РазместитьДэввд Холт, BVSc, Dipl. ACVS
Университет Пенсильвании, школа ветеринарной медицины, Филадельфия, США
Доктор Холт получил степень бакалавра ветеринарных наук в университете Сиднея в 1983 г., после чего работал в частной практике до 1985 г. Затем в 1985-1986 гг. он прошел интернатуру в школе ветеринарной медицины университета Пенсильвании и в течение года практиковал в Австралии. После этого, в 1987-1990 гг. Дэвид Холт закончил ординатуру по хирургии в школе ветеринарной медицины университета Пенсильвании. В настоящее время занимает должность профессора и директора хирургического подразделения в Школе ветеринарной медицины университета Пенсильвании. Также ему присвоен Диплом Американской коллегии ветеринарных хирургов.
При оказании неотложной хирургической помощи на желудочно-кишечном тракте клиницисту приходится сталкиваться с рядом сложностей. Вследствие частой рвоты, секвестрации жидкости в кишечнике, перфорации кишечника с развитием перитонита и сепсиса животные могут находиться в состоянии тяжелой дегидратации, состояние сердечно-сосудистой системы у них может быть нестабильным. Рвота или регургитация могут осложняться аспирационной пневмонией. В начальный период реанимационных мероприятий клиницист должен определить происхождение нарушений и оценить, требуется ли хирургическое вмешательство. Перед проведением анестезии состояние животного следует по возможности стабилизировать. Однако важно понимать, что, пока не будет проведено лечения основного заболевания (например, перитонита), полная стабилизация состояния животного может оказаться невозможной. Для анестезии используют препараты, оказывающие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы минимальное подавляющее действие. Накладывают зажимы на всю поверхность брюшной полости и дистальные отделы грудной полости, и подготавливают их к асептической операции. Если заподозрено или не исключено бактериальное загрязнение брюшной полости, назначают антибиотики широкого спектра, обеспечивающие бактерицидное действие. Проводят широкий разрез от мечевидного отростка каудатьно ниже пупка. Проводят полную ревизию брюшной полости, последовательно оценивая состояние всех систем органов в ней. На основании поражений, выявленных в отдельных системах органов, и характера заболевания определяют окончательное лечение.
Во время операции клиницист должен провести полную ревизию брюшной полости, не ограничиваясь одним только наиболее ярким поражением. Чтобы достичь при неотложных желудочно-кишечных вмешательствах наилучшего клинического исхода, необходимо критически оценить жизнеспособность кишечника и достаточно хорошо владеть клиническими навыками. Также крайне важно тщательно проводить послеоперационный уход, в том числе тщательное физиологическое наблюдение, исключать возможные осложнения, обеспечить адекватное питание.
Рисунок 1. Проксимальный (слева) и дистальный концы грудного отдела пищевода после резекции участка каудального конца пищевода, перфорированного инородным телом (костью).
Пищевод
Инородные тела в пищеводе следует подозревать во всех случаях, когда у животного в анамнезе имеется регургитация (срыгивание). Обычно они оседают в участках сужения пищевода: области входа в грудную полость, у основания сердца, непосредственно кпереди от каудального сфинктера пищевода. Инородные тела в пищеводе требуют неотложного вмешательства. При сокращении мышцы пищевода вокруг инородного тела развивается ишемия слизистой, что повышает риск перфорации пищевода. В большинстве случаев вначаае следует попытаться удалить инородное тело нехирургическими методами. Однако у животных с признаками перфорации пищевода эндоскопическое удаление инородных тел, расположенных в грудном отделе пищевода, противопоказано. В таких случаях раздувание пищевода воздухом, необходимое при эндоскопии для манипуляции с инородным телом, приводит к немедленному развитию напряженного пневмоторакса и тяжелой сердечно-легочной недостаточности. Рентгенологически признаки пневмоторакса или пневмомедиастинума при перфорации пищевода выявляют не всегда. Единственным симптомом перфорации при обзорной рентгенографии органов грудной клетки может оказаться небольшой плевральный выпот. В случаях сомнений в диагнозе перфорации необходимо проводить рентгенографию с контрастированием.
В большинстве случаев удалить из пищевода инородные тела удается эндоскопически. Жесткий или фиброэндоскоп проводят до уровня расположения инородного тела, после чего раздувают пищевод через эндоскоп, и его стенка отходит от инородного тела. Инородное тело либо захватывают и извлекают, либо, если оно расположено в
Рисунок 2. Анастомоз проксимального и дистального концов каудального конца грудного отдела пищевода с помощью отдельных прерывистых швов нитью 3/0 из полидиоксенона (PDS).
дистальных отделах пищевода, осторожно продвигают в желудок. После этого пищевод раздувают вновь и осматривают для выявления участков повреждения слизистой.
При выявлении повреждения стенки пищевода на всю глубину необходима его немедленная хирургическая репарация.
Если инородные тела не удается удалить эндоскопически, проводят операцию. Доступ зависит от локализации инородного тела. Если оно находится в шейном отделе пищевода, доступ обеспечивают через срединный разрез с вентр&1ьной стороны шеи. Инородные тела, расположенные на уровне основания сердца, извлекают, проводя торакотомию в четвертом межреберном промежутке справа, чтобы не задеть аорту. Из каудальной части грудного отдела пищевода инородные тела извлекают путем торакотомии слева в седьмом или восьмом межреберье; из дистальных отделов пищевода инородные тела иногда удается извлечь путем манипуляции через гастротомический разрез. Проводят продольное рассечение пищевода. Оценивают наличие перфорации стенки пищевода в области расположения инородного тела, после чего разрез ушивают отдельными прерывистыми швами с наложением нитью 3/0 или 4/0 из полидиоксенона (PDS).
Если давление инородного тела привело к выраженному трансмуральному некрозу стенки пищевода, в некоторых случаях требуется резекция пищевода. В области перфорации пищевод полностью рассекают, освобождая от тканей средостения. Нередко к области перфорации пищевода прикрепляется висцеральная плевра, покрывающая легкое. Пищевод мобилизуют проксимальнее и дистальнее участка перфорации, иссекают некротическую
Рисунок 3. Рентгенография при кишечной непроходимости с паретическим расширением желудка (gastric dilatation volvulus — GDV) у собаки в правой боковой проекции. У здоровой собаки привратник находится справа или внизу, содержит жидкость и не визуализируется. На данной рентгенограмме привратник наполнен газом, что свидетельствует о развитии GDV.
ткань (Рисунок 1), затем на здоровые концы пищевода накладывают однослойные швы с наложением нитью 3/0 или 4/0 из PDS (Рисунок 2). Проводят лапаротомию с края брюшной полости, мобилизуют сальник, проводят его через небольшой разрез в диафрагме и оборачивают вокруг участка анастомоза. Также в желудокдля кормления в послеоперационном периоде устанавливают гастростомическую трубку.
Желудок
Массивное растяжение желудка съеденной пищей или воздухом приводит к пережатию воротной вены и хвостовой полой вены. Снижение венозного возврата по этим сосудам приводит к значительному снижению сердечного выброса и ухудшению кровоснабжения тканей. Ишемия приводит к поражению сердца, вызывая аритмии, и желудка, вызывая при тяжелом течении заболевания некроз его стенки. Во многих случаях при G DV у собак развиваются диссеминированное внутри сосудистое свертывание (ДВС) и эндотокесемия.
Перед проведением анестезии и операции крайне важно обеспечить реанимационные мероприятия, вводя шоковые дозы кристатлоидных растворов (либо вначале — гипертонический физраствор/декстран). Клиническая эффективность других методов лечения, например, антиоксидантами (десфероксамин, поглотитель свободных радикалов), может быть эффективна, но это не доказано. После начала реанимационных мероприятий проводят декомпрессию желудка, осторожно продвигая в него орогастральный зонд или, если это невозможно, осуществляя проведение троакара в желудок. Проводят рентгенографию, располагая собаку на правом боку, чтобы дифференцировать расширение желудка от кишечной непроходимости (Рисунок 3). В отношении прогностической значимости желудочковых аритмий в предоперационном периоде данные в настоящее время противоречивы (1,2). Однако известно, что при уровнях лактата выше 6 мМ/л прогноз менее благоприятен и выше вероятность развития некроза стенки желудка (3).
При операции проводят декомпрессию желудка, разворачивают его и устанавливают в нормальном положении. Селезенку выводят из брюшной полости и осматривают для оценки ее жизнеспособности, наличия венозных или артериальных тромбозов, разрыва коротких сосудов, соединяющих ее с желудком. При необходимости проводят спленэктомию. Затем проводят ревизию остальных органов брюшной полости и повторно осматривают желудок для исключения его некроза, особенно по ходу большой кривизны. Следует удалить отделы желудка с измененным цветом, с темно-пурпурной или серой/зеленой окраской, пальпаторно утоньшенные до толщины листа бумаги, не кровоточащие на разрезе. При возникновении сомнений в жизнеспособности какого-либо участка желудка его следует удалить либо с помощью степлера (например, степлера ТА 90 с картриджем на 4,5 мм), либо вручную, иссечением и наложением швов. Проводят постоянную гастропексию; автор устанавливает дренажную трубку, чтобы обеспечить возможность декомпрессии желудка в послеоперационном периоде; тем не менее, описано не менее семи других методик проведения «пексии». Проводят обильное промывание брюшной полости, после чего ее ушивают.
В послеоперационном периоде при GDVтребуются интенсивная терапия и мониторирование состояния животного. Частота назначения жидкости внутривенно зависит от кровообращения в тканях. Показатель кровообращения в тканях определяют при клиническом обследовании, по уровням артериального давления и диуреза, а также по лабораторным показателям. В первые 24—48 часов после операции нередко развиваются аритмии сердца. В настоящее время показано, что они не всегда сопровождаются неблагоприятным прогнозом. Антиаритмическую терапию назначают, если нарушение ритма сопровождается нарушением функции сердца (оценивают субъективно по цвету слизистых, частоте сердца, уровню артериального давления) или выраженными изменениями на электрокардиограмме (феномен R на Т).
В большинстве случаев инородные тела в желудке не относятся к истинным хирургическим
Рисунок 4.
Ушивание стенки кишечника у кошки после энтеротомии, проводимое отдельными прерывистыми швами с наложением; нить — 4/0 полидиоксенон.
неотложным состояниям. Однако если была проглочена игла, ее нужно извлечь как можно скорее, чтобы не допустить ее перемещения в кишечник или развития перфорации. В большинстве случаев извлечь инородное тело удается при фиброгастроскопии.
В некоторых случаях развиваются тяжелое изъязвление и кровотечение из стенки желудка, при котором эффективно хирургическое вмешательство. Изъязвление и кровотечение из желудка развиваются при опухолях желудка, мастоцитомах, гастриномах, стрессе, экзогенном назначении кортикостероидов. Однако чаше всего тяжелое кровотечение развивается на фоне приема внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов.
В таких случаях массивного кровотечения при неэффективности лекарственной терапии следует рассмотреть необходимость проведения операции. Состояние животного стабилизируют, переливая ему эритромассу и плазму. Для дифференциации местного кровотечения, которое можно купировать хирургически, от диффузного изъязвления и кровотечения из всей стенки желудка, крайне важно как можно скорее провести эндоскопию. Проводят ревизию брюшной полости, широкий разрез для гастротомии, затем исследуют состояние слизистой желудка. Ограниченные кровоточащие язвы иссекают.
Тонкая кишка
Неотложные хирургические вмешательства на тонкой кишке чаще всего требуются по поводу наличия в ней инородных тел. Развивающиеся при непроходимости тонкой кишки клинические проявления,
Рисунок 5.
Представлена складчатая тонкая кишка на протяжении. В просвете находится линейное инородное тело. Обратите внимание на то, что кишечник выведен из брюшной полости.
степень дегидратации, выраженность нарушении электролитного и кислотно-щелочного баланса зависят от локализации, продолжительности и тяжести этой непроходимости. Инородные тела во многих случаях удается выявить при пальпации живота. Для диагностики непроходимости целесообразно провести обзорную рентгенографию, а в некоторых случаях — рентгенографию с контрастированием. Во время операции необходимо тщательно и последовательно обследовать желудочно-кишечный тракт на всем протяжении. Пораженную область отделяют от остальных органов брюшной полости, обкладывая увлажненными лапаротомическими губками. Если кишечник не поражен, инородное тело удаляют через разрез, проведенный по краю кишечника, противолежащему брыжейке, непосредственно дистальнее места расположения инородного тела. Это обеспечивает размещение линии шва в пределах здоровой ткани. Область энтеротомии ушивают отдельными прерывистыми швами с наложением. У собак среднего размера и крупных собак используют нить 3/0 PDS, у мелких собак и кошек — нить 4/0 PDS (Рисунок 4).
В случаях, когда жизнеспособность кишки вызывает сомнения, проводят широкое иссечение участка тонкой кишки и анастомозируют ее конец-в-конец. Область анастомоза покрывают сальником или заплаткой из серозной оболочки.
При линейной форме инородных тел появляется ряд дополнительных сложностей (Рисунок 5). Клиницист должен тщательно осмотреть язык; автору приходилось наблюдать ряд случаев образования на уздечке языка продольных разрезов, впоследствии заживших. При лапаротомии вначале следует вывести из брюшной полости складчатую область кишечн ика, и только затем отсекать «якорь» в подъязычной области. Поверхность брыжейки в области складчатых петель кишки может быть перфорирована, однако утечки содержимого кишечника через нее не произойдет, пока не будут устранены напряжение растянутого участка и складчатость. Растянутый участок удаляют на всем протяжении, причем иногда для этого приходится проводить несколько энтеротомий. Разрезы кишечника с множественными перфорациями брыжейки иссекают, после чего анастомозируют концы кишки.
Кишечная непроходимость часто встречается у молодых животных. Хотя ее причину удается установить не всегда, необходимо обследовать животное на инфекцию кишечными паразитами родов Coccidia и Giardia, и при необходимости провести соответствующее лечение. Во время операции, чтобы облегчить высвобождение кишки, можно осторожно потянуть инвагинат, прижимая прилежащий сегмент кишечника. Резекция и наложение анастомоза необходимы, если высвободить область непроходимости не удается либо если пораженная область кишечника оказалась некротизирована. Нередко при этом приходится сопоставлять участки кишечника, диаметр которых различен, поскольку в большинстве случаев непроходимость развивается в области сочленения подвздошной и слепой кишок. Для лечения в этом случае можно рассечь меньшую петлю кишечника в области, противолежащей брыжейке, либо дополнительно ушить более крупную петлю кишечника.
Данные об эффективности энтеропликации с целью уменьшить частоту рецидивирования кишечной непроходимости противоречивы. При энтеропликации проводят ушивание и сшивание между собой прилежащих петель кишечника и, хотя при этом было выявлено снижение частоты рецидивирования (4), имеются также отдельные сообщения о развитии тяжелых послеоперационных осложнений (5).
Опухоли тонкого кишечника редко сопровождаются развитием истинно неотложных состояний; однако, если при них развиваются кишечная непроходимость, кровотечение, разрыв стенки кишки, необходимо проводить экстренное хирургическое вмешательство. При подозрении на опухоль перед операцией обязательно проводят рентгенографию органов грудной клетки, чтобы исключить н&чичие метастазов. По этой же причине во время лапаротомии проводят тщательную ревизию органов брюшной полости, особенно печени и регионарных лимфатических узлов. Опухоли кишечника широко резецируют в пределах здоровых тканей, ушивая культи кишечника. Увеличенные лимфатические узлы удаляют либо проводят их биопсию.
Рисунок 6. Колопексия.
Перекрут брыжейки у собак развивается редко. При этом корень брыжейки перегибается, полностью перекрывая вены брыжейки и частично или полностью — артерии брыжейки. Стенка кишечника быстро оказывается повреждена, вследствие чего бактерии выходят в брюшную полость. У животных развиваются симптомы острого живота, и их состояние быстро ухудшается. Прогноз остается неблагоприятным даже при неотложном хирургическом вмешательстве и восстановлении положения корня брыжейки.
Толстая кишка
Со стороны толстого кишечника неотложные хирургические состояния развиваются редко; возможно развитие кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения. Перфорацию толстой кишки считают неотложным состоянием, поскольку в ее просвете содержится большое количество бактерий. Без лечения перфорация толстой кишки быстро приводит к гибели животного. Причинами перфорации могут быть травмы (например, огнестрельные), разрыв опухоли, растущей в просвете кишки, например, лейомиосаркомы слепой кишки или стромально-клеточной опухоли, и в редких случаях — инородные тела. Нетравматическая перфорация у собак описана при поражениях межпозвонковых дисков на фоне парентерального назначения животным кортикостероидов (дексаметазона).
Перфорация приводит к развитию быстропрогрессирующего перитонита и септического шока. Диагноз можно заподозрить клинически: развиваются сонливость, депрессия, лихорадка, боль в животе.
Диагноз подтверждают при осмотре и цитологическом исследовании жидкости, получаемой путем амниоцентеза под контролем ультразвукового исследования. Перед проведением анестезии проводят терапию для стабилизации состояния животного, и в период операции назначают ему бактерицидные антибиотики широкого спектра. Во время операции промывают брюшную полость, выводя из нее пораженный участок и либо очищая его, либо ушивая, либо иссекая. Получают образцы тканей, направляемые на посев в аэробных и анаэробных условиях, с определением чувствительности к антибиотикам. Брюшную полость тщательно промывают большим объемом сбалансированного раствора электролитов, который затем полностью отсасывают. Брюшную полость, в зависимости от выраженности ее контаминации и воспаления (локального или общего), ушивают наглухо, дренируют либо оставляют открытой.
У молодых, болезненных, инфицированных паразитами животных; у кошек старшего возраста при опухолях, а также у собак после операций по поводу промежностных грыж возможно выпадение прямой кишки. Его клинические проявления очевидны, однако его необходимо дифференцировать от выпадения заднего прохода, а также от выпадения прямой кишки, в просвете которой находится инвагинат подвздошной кишки. При наличии некроза область выпадения ампутируют. В остальных случаях пролабированную прямую кишку вправляют. Выраженность отека уменьшают, осторожно надавливая на ее и массируя ее мягким тампоном, увлажненным теплым физраствором. После вправления на задний проход накладывают свободный кисетный шов.
Через 3—5 дней его удаляют. Для предотвращения натуживаний необходимо назначить седативные препараты. В течение нескольких дней животному дают только пишу, способствующую образованию небольшого количества каловых масс, и проводят лечение возможной инфекции паразитами (например, рода Trichuris). Прирецидивировании выпадения проводят колопексию. Для этого в хвостовой части живота проводят вентральную срединную лапаротомию и выделяют нисходящую ободочную кишку. Хирург осторожно проводит тракции толстой кишки в краниальном направлении, а его ассистент вправляет выпавшие отделы заднего прохода и прямой кишки. После вправления на нисходящую ободочную кишку накладывают швы, прикрепляя ее к брюшной стенке двумя рядами отдельных прерывистых швов (Рисунок 6) (6).
Поджелудочная железа
При неотложных хирургических вмешательствах на поджелудочной железе обычно ограничиваются дренированием или удалением абсцессов. Хирург должен хорошо знать анатомию кровоснабжения поджелудочной железы, чтобы не повредить сосуды, снабжающие кровью двенадцатиперстную кишку и желудок, сосочек поджелудочной железы, общий желчный проток. Наиболее эффективным методом лечения абсцессов служит вскрытие полости абсцесса, ее тщательное промывание и заполнение сальником.
Перитонит
Септический перитонит — тяжелое, опасное для жизни состояние, лечить которое у мелких животных ветеринарным врачам сложно. Для эффективного лечения перитонита важно своевременно установить диагноз, оценить степень потери жидкости и белка в брюшную полость, выявить гиповолемию, синдром системной воспалительной реакции (ССВР)/сепсис, провести эффективные реанимационные мероприятия. Септический перитонит развивается при перфорации кишечника, распространении инфекции из мочеполовых путей (разрыв пиометры или абсцесс простаты), утечке желчи из общего желчного протока, разрыве желчного пузыря, повреждении внутрипеченочных желчных протоков, проникающих ранениях, контаминации во время хирургических вмешательств.
Диагноз можно заподозрить по данным анамнеза, клинического, в том числе и непосредственного, обследования. Перитонит всегда следует подозревать при выявлении на рентгенограмме брюшной полости животного свободного газа, в отсутствие лапаротомии с ревизией брюшной полости в ближайшем анамнезе. Диагноз перитонита подтверждают, проводя цитологическое и общеклиническое исследование свободной перитонеальной жидкости. Заподозрить наличие в брюшной полости свободной жидкости можно, если на обзорной рентгенограмме визуализация отдельных органов затруднена; для подтверждения диагноза можно провести ультразвуковое исследование, при котором также можно получить образцы жидкости. Критерием диагноза перитонита считают наличие в образце перитонеальной жидкости внутриклеточных бактерий. Также критерием диагноза считают выявление в перитонеальнои жидкости концентрации глюкозы 20 мг/дл или менее, либо ниже одновременно определенной концентрации глюкозы в крови (7).
Перед проведением анестезии и операции животному необходимо активно провести гидратацию внутривенным введением кристаллоидных и коллоидных растворов. Целью этих начальных реанимационных мероприятий у человека считают поддержание центрального венозного давления (ЦВД) на уровне 8-12 мм рт.ст., среднего артериального давления (срАД) выше 65 мм рт.ст., диуреза более 0,5 мл/кг/ч, насыщения центральной венозной или смешанной венозной крови кислородом более 70% (8). Не ожидая результатов посева и определения чувствительности микроорганизмов из образцов, полученных при лапаротомии с ревизией брюшной полости, внутривенно вводят бактериостатические антибиотики широкого спектра.
Основной задачей лапаротомии с ревизией брюшной полости при генерализованном септическом перитоните считают подавление источника контаминации брюшной полости. После ее решения для устранения массивной контаминации брюшной полости ее промывают теплым сбалансированным раствором электролитов. Перед ушиванием брюшной полости крайне важно удалить из нее эту промывную жидкость полностью (9).
Если в послеоперационном периоде можно предполагать невозможность полностью устранить источник контаминации, развитие генерализованного или тяжелого локализованного перитонита, что может привести к образованию значительного выпота в брюшной полости, в послеоперационном периоде ее рекомендуется дренировать. Активность защитных механизмов, действующих в брюшной полости, при массивном поступлении в нее жидкости (вследствие продолжающегося выпота или неполного удаления промывной жидкости) может снижаться. Фагоцитоз бактерий в составе выпота зависит от количества опсонинов, которое может истощаться. При значительном объеме жидкости также затрудняется выявление источника контаминации и ускоряется всасывание бактерий и эндотоксина в системный кровоток.
Вместо дренирования локализованного перитонита (вследствие абсцессов простаты или поджелудочной железы) в последнее время в значительной части случаев проводят его оментализацию. Тотальное дренирование брюшной полости можно сочетать с открытым перитонеальным дренированием, при котором дренажную трубку располагают свободно, оставляя между краями 3—6 см, и закрывая область разреза стерильной давящей повязкой.
Также для дренирования брюшной полости применяют закрытое дренирование с отсосом и предложенное позднее применение устройств для вакуумного ушивания. Рандомизированных двойных слепых сравнительных исследований влияния этих методов дренирования на исходы (т.е. выживаемость) при перитоните не проводили. В наборах клинических наблюдений за животными при лечении перитонита первичным ушиванием, ушиванием с установкой отсоса, дренированием брюшной полости без ее ушивания, были получены в значительной мере сопоставимые результаты. ©
ЛИТЕРАТУРА
1. Brockman DJ, Washabau RJ, Drobatz KJ. Canine gastric dilatation/volvulus syndrome in a veterinary critical care unit: 295 cases (1986-1992). JAm VetMedAssoc 1995; 207: 460-464.
2. Schober KE, Cornand C, Kirbach, et al. Serum cardiac troponin I and cardiac troponin T concentrations in dogs with gastric dilatation-volvulus. JAm tetMedAssoc 2002; 221: 381-388.
3. DePapp E, de Drobatz KJ, Hughes D. Plasma lactate concentration as a predictor of gastric necrosis and survival among dogs with gastric dilatation-volvulus: 102 cases (1995-1998). JAm VetMedAssoc 1999; 215: 49-52.
4. Oakes MG, Lewis DD, Hosgood G, et al. Entereplication for the prevention of intussusception recurrence in dogs: 31 cases (1978-1992). J Am VetMedAssoc 1994; 205: 72-75.
5. Kyles AE, Schneider ТА, Clare A. Foreign body perforation and intestinal abscess formation as a complication of enteroplication in a dog. Vetfiecl998;143: 112-113.
6. Popovitch C, Holt DE, Bright RM. A treatment for rectal prolapse in dogs and cats: 14 cases. VetSurg 1994; 23: 115-118.
7. Bonczynski JJ, Ludwig LL, Barton LJ, et al. Comparison of peritoneal fluid and peripheral blood pH, bicarbonate, glucose and lactate concentration as a diagnostic tool for septic peritonitis in dogs and cats. Vet Surg 2003: 32; 161-166.
8. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Caie Med 2004; 32: 858-873.
9. Platell C, Papadimitriou JM, Hall JC. The influence of lavage on peritonitis. JAm Coll Surg 2000; 191: 672-680.
журнал Vererinary Focus №1 2009
