О.С. Евдокимова
Ветеринарный врач, специализация - эндоскопия. Клиника «Неврологии, травматологии и итенсивнои терапии доктора Сотникова В.В.», г. Санкт-Петербург

Инородные тела в верхних отделах желудочно-кишечного тракта -довольно частая проблема у животных, ими оказываются самые разнообразные предметы, часть из которых беспрепятственно проходит по желудочно-кишечному тракту, а некоторые из них могут вызвать непроходимость в любом отделе ЖКТ и стать причиной тяжелого состояния животного. Ранее, для извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта использовали хирургический метод. После изобретения эндоскопов ситуация коренным образом изменилась. В настоящее время, прежде чем решиться на хирургическую операцию для удаления инородного тела, необходимо предпринять попытку удалить его с помощью эндоскопической техники.

Наличие инородных тел верхних отделов пищеварительного тракта диагностируют на основании анамнеза, клинической картины, данных рентгенологического и эндоскопического исследований.

Наиболее часто в пищеводе инородные тела оказываются в области физиологических сужений. Чаще всего это бывают кости. Инородные тела пищевода клинически проявляются слюнотечением, болями, нарушением прохождения воды и пищи.

Инородные тела, локализующиеся в желудке, очень часто не дают

Рис.1

никакой клинической картины пока не вызывают обструкцию сфинктеров, особенно после приема пищи. В этих случаях клинические симптомы схожи с симптомами при наличии инородных тел пищевода.

При подозрении на наличие инородного тела в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке обследование животного необходимо начинать с выполнения обзорной рентгенографии. Не следует проводить рентгеноконтрастное исследование, так как оно затруднит выполнение диагностической или лечебной э зофа го га стродуоде нос копии.

Оценивая данные рентгенологического обследования, следует помнить о том, что многие инородные тела являются рентгеноконтрастными, поэтому не следует отказываться от эндоскопического обследования (рис1).

Показаниями к проведению эзофагогастродуоденоскоп и и (ЭГДС) является наличие инородных тел в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишки или подозрение на это наличие.

Предварительная подготовка пациента, как правило, не проводится, эндоскопическое исследование при инородных телах проводят экстренно. Не рекомендуется промывание желудка, - это может вызвать усиление перистальтики, что приведет к смещению инородного тела в дистальные отделы ЖКТ.

Инструменты

Для удаления инородных тел эндоскопической методикой требуется наличие определенного оборудования и инструментов. В настоящий момент довольно широко применяются видеогастроскопы, с их помощью можно получить четкое изображение, что значительно упрощает работу эндоскописта.

Для крупных животных лучше использовать эндоскопы с инструментальным каналом 2.8 мм и длиной 1,5 м, для мелких животных - эндоскоп с инструментальным каналом 2.2 мм и длиной 1м. Для извлечения инородных тел из пищевода можно использовать жесткий бронхоскоп. Применяют различные инструменты для извлечения: петли, корзины, захваты, грасперы. (рис.2,3)

Удаление инородных тел из пищевода

Инородные тела пищевода должны быть удалены как можно быстрее,

Рис. 2 (1)

Рис. 2 (2)

Рис.3

Рис. 4

Рис. 5

Рис.6

Рис.7

Рис 8

так как могут являться причиной боли, дисфагии, перфорации. Методика извлечения инородного тела зависит от его локализации, размеров, консистенции и формы.

При наличии инородного тела в пищеводе или при подозрении на инородное тело, эндоскоп вводят в ротовую полость, контролируя его, и, прежде всего, тщательно осматривают корень языка, заднюю стенку глотки при переходе ее в пищевод. В этих отделах нередко обнаруживают такие инородные тела, как рыбные или куриные кости, нитки. Затем постепенно осматривают все отделы пищевода. Чаще всего, инородные тела локализируются в физиологических сужениях пищевода. Плоские кости, хрящи или куски игрушек захватывают биопсийными щипцами и извлекают вместе с прибором (рис. 4).

Тонкие и острые инородные тела (швейные иглы, булавки, острые кости, рыболовные крючки), как правило, внедряются одним концом в стенку пищевода. Предмет захватывают петлей или биопсионными щипцами за проксимальный край, чтобы инородное тело не заняло поперечного положения, и извлекают вместе с прибором.

Если острое инородное тело внедрено двумя концами в противоположные стенки пищевода, то его захватывают щипцами за один из концов и, смещая в ту или иную сторону, освобождают один из концов предмета и выводят его в просвет органа. Затем захватывают щипцами или петлей за освобожденный конец и извлекают вместе с эндоскопом. Для извлечения инородных тел неправильной конфигурации используют вилочковый захват.

В случае обнаружения такого инородного тела, как нитка, извлечение его эндоскопическим методом может быть опасным, так как нитка при скольжении нанесет травму мягким тканям пищевода, желудка и кишечника, вызвав их перфорацию. Необходимо отследить до какого отдела тянется нитка и постараться вытянуть ее за дистальный конец, если это не удается, то стоит отдать предпочтение хирургической методике (рис.5).

Большие инородные тела (крупные кости, хрящи), которые не удается сразу извлечь, разрушают инструментом, а затем или низводят в желудок, или извлекают наружу вместе с прибором. Если желудок наполнен пищей, то не следует сразу заниматься поисками инородного тела, можно подождать несколько часов, пока желудок опустеет. Если крупное инородное тело плотно стоит в пищеводе, а петля уже накинута, то можно усилить инсуффляцию газа в полость пищевода - это даст дополнительное пространство, и ввести вазелиновое масло, это улучшит скольжение.

После извлечения инородного тела выполняют повторную эзофагоскопию для оценки состояния слизистой оболочки пищевода в месте локализации инородного предмета. При наличии глубоких дефектов слизистой оболочки необходимо провести рентгеноконтрастное исследование для исключения перфорации. Если обнаружена перфорация, то животное отправляют на срочную операцию.

Извлечение инородных тел из желудка

Инородные тела желудка нечасто дают клиническую картину. Важную роль в постановке диагноза играет сбор анамнеза, в этом могут помочь владельцы животного, которые нередко являются непосредственными свидетелями поедания своим питомцами инородного предмета.

Наиболее легкими для удаления инородными телами являются тряпки, бинты, носки, которые свободно располагаются в полости желудка. Для их извлечения обычно используют петли или четырехзубые захваты (рис.6.7). Острые инородные тела захватывают за проксимальный конец и извлекают с помощью петли или щипцов.

Рис 8 (2)

Рис.9

Рис. 10

Рис. 11

Инородные тела больших размеров и неправильной конфигурации захватывают петлей (рис.8).

Наиболее сложным для удаления инородным телом являются игрушки в виде мячей. Если мяч гладкий, не имеет выступов и животное не разгрызло его, перед тем как проглотить,  извлечь его эндоскопом практически невозможно.

Если инородное тело не удается извлечь по техническим причинам (большой размер, множественные инородные тела, слишком долгое время было затрачено на удаление), то необходимо перейти к хирургиче-скому вмешательству.

Извлечение инородных тел из двенадцатиперстной кишки

Наиболее сложно удалять инородные тела из двенадцатиперстной кишки. Этот процесс сложен даже для опытного специалиста. Однако это случается довольно редко, и инородное тело, попавшее в кишечник, как правило, быстро мигрирует далее (рис.9).

После удаления инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки проводят повторно фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), чтобы убедиться в отсутствии поражений. Если есть предположение, что часть инородных тел продвинулась в кишечник, назначают рентгеноконтрастное исследование.

Противопоказания

Эндоскопическое удаление инородных тел является достаточно хорошим методом, но следует помнить, что есть случаи, когда извлечение инородных тел таким способом невозможно: Прежде всего, когда инородные тела вызвали перфорацию, - извлечение их эндоскопическим способом нерезонно; когда инородных тел много и на удаление может уйти очень много времени; также если инородные тела сместились дальше по ЖКТ, и эндоскоп не может достать их; в случае, если инородные тела достаточно велики и их нельзя захватить, а также они не смогут пройти через кардию или пищевод, не повредив его (рис.10,11).

Литература

1.  Small animal endoscopy. Todd R.Tams, Clarence A.Rawiings. Mosby inc.

2.  BSAVA Manual of canine and feline endoscopy and endosurgery ( British Small Animat Veterinary Association), June 2008.

3.  Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practitioner. Timothy С MCCARTHY.

4.  Textbook of SMALL ANIMAL SURGERY, third edition.

журнал "VetPharma" №2 2011