M A Борисенкова

РЕЗЮМЕ

Диагностика язвенной болезни лошадей включает клинические и гастроскопические методы. Профилактика и терапевтический подход должны быть комплексными.

ВВЕДЕНИЕ

Язва желудка бывает не только у людей. Это одно из самых распространённых и к тому же плохо диагностируемых в России заболеваний желудка у лошадей. Одомашнивание лошадей коренным образом изменило привычный уклад их жизни. А изменения редко проходят бесследно. Поэтому, если лошадь не гуляет сутки напролёт по пастбищу, поедая траву, она уже в группе риска!

Язвенной болезнью называют образование эрозий или язв в любой части желудка или тонкого отдела кишечника. Повреждение слизистой оболочки может включать её воспаление, эрозию (нарушение целостности поверхностного слоя слизистой оболочки) и изъязвления (разрушение слизистой на всю толщину до подслизистого слоя). В тяжёлых случаях стенка желудка может повреждаться вплоть до полного её прободения.

Желудок условно делится на две хорошо отличимые зоны. Верхняя его часть выстлана многослойным плоским слизистым эпителием, сходным с эпителием пищевода. Эта часть также называется безжелезистой (эпителий не имеет желёз). Нижняя же часть выстлана железистым эпителием (с железами, выделяющими определённые вещества). Границей между зонами служит анатомическая структура, называемая складчатым краем. Язвы могут образоваться в любой зоне, а также в обеих сразу.

Причиной образования язв является дисбаланс между агрессивными агентами и защитными факторами слизистой оболочки. Раздражающими веществами служат соляная кислота (НС1), жёлчные кислоты и пепсин, причём наибольшее значение придаётся соляной кислоте. Важными защитными факторами являются уровень бикарбоната в слизистой оболочке желудка, который поддерживается за счёт адекватного притока крови к слизистой оболочке, простогландин Е2, эпидермальный фактор роста и моторика желудочно-кишечного тракта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая, что на современных конюшнях лошади далеко не всегда имеют круглосуточный доступ к пастбищам, распространённость заболевания неудивительна.

Считается, что чистокровные верховые лошади и американские рысаки, находящиеся в ипподромном тренинге, наиболее склонны к язвообразованию - от 70 до 95% лошадей. Однако в последнее время учёные провели множество исследований, в которых принимали участие лошади других пород и иной эксплуатации. Результаты неутешительны:

Шоу - 58%

Пробеги - 67%

Вестерн - 40%

Матки жеребые - 67%

Матки холостые - 77%

Классические виды спорта перед турнирным сезоном - 17%

Классические виды спорта после турнирного сезона - 56%

Жеребята - 25-57%

Язва может возникать у лошадей любого возраста и вероятно с клинической и экономической точки зрения является наиболее важной патологией желудка лошади. Основную сложность для клиницистов составляет диагностика заболевания. Коварство болезни заключается в отсутствии патогномоничных клинических признаков, т.к. основные проявления - такие как колики, бруксизм, гиперсалиация, снижение работоспособности и ухудшение внешнего вида - могут иметь место и при других патологиях, Лабораторная диагностика также не помогает в дифференциации проблемы. Единственный показатель, изменяющийся при всех случаях язвенной болезни желудка, - снижение общего белка сыворотки крови. Однако то же происходит и при других воспалительных процессах, характеризующихся изъязвлениями, отёками, экссудацией.

На сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике заболеваний желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки является эндоскопическое исследование - гастродуоденоскопия. Это единственный достоверный, наглядный, но, к сожалению, только начинающий развиваться в России, метод диагностики.

ЕСТЕСТВЕННЫЕ ПАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Агрессивными для стенки желудка веществами могут стать соляная кислота (НС1), жёлчные кислоты и пепсин. В норме они выполняют свои функции, но при патологических изменениях их концентрация повышается, и они оказывают разрушающее воздействие.

Соляная кислота выделяется в желудке лошади непрерывно, и кислотно-щелочной баланс (рН) может в норме варьировать от 2 до 6 в зависимости от диетического статуса (голодная или сытая лошадь на момент исследования). После 24-часовой голодной диеты рН в норме не должен составлять менее 2.

Жёлчные кислоты содержатся в жёлчи, которая вырабатывается в печени и выделяется в двенадцатиперстную кишку. Попадание желчи в желудок происходит при гастро-дуодеяальном рефлюксе (заброс кишечного содержимого в желудок). В норме объёмы рефлюкса незначительны и происходят в голодную фазу и чем длиннее эти периоды, тем чаще происходят забросы. Значительное же увеличение рефлюкса происходит при стойкой непроходимости тонкого отдела кишечника (заворот, ущемление, закупорка, опухоли). Раздражающее действие жёлчных кислот усиливается при повышенном выделении желудком соляной кислоты.

Пепсин выделяется железами стенки желудка (железистая часть) в виде неактивного профермента пепсиногена, а при понижении рН<3 переходит в свою активную форму. В норме же количество вырабатываемого пепсина напрямую зависит от протеинового содержания корма, т.к. его функцией является расщепление белка.

ЕСТЕСТВЕННЫЕ ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ

Бикарбонаты - попадают в желудок в составе секрета слюнных желёз и вырабатываются железами стенки самого желудка. Соединяясь со слизистым секретом, образуют НСОЗ, содержащий гель (обладает щелочной реакцией), который покрывает эпителий и нейтрализует кислые продукты, такие как HCI. Таким образом сам эпителий стенки здорового желудка практически не взаимодействует с агрессивной кислой средой полости желудка.

Простагландины    (PGI2    и    PGE2)    -    цитопротективные    медиаторы.

Выделяются клетками стенки желудка в ответ на раздражение. Выполняют ряд важных функций, в том числе: активизируют процесс выделения бикарбонатов (см. выше); стимулируют выработку цАМФ (циклический аденозин-монофосфат) и Са2+, которые в том числе обеспечивают создание плотного контакта между клетками эпителия. Помимо общих для всех простагланди-нов функций, каждый из них обладает и специфическими задачами: PGI2 -активизирует приток крови к слизистой оболочке желудка; PGE2 - уменьшает оседание нейтрофилов на поверхности повреждённого эндотелия.

Эпидермальный фактор роста (EGF) - медиатор, который вырабатывается вновь образовавшимся в месте повреждения слизистой оболочки эпителием и стимулирует дальнейшую пролиферацию клеток, а значит, и заживление дефекта.

ФАКТОРЫ РИСКА

Главные факторы - это нарушение правильного содержания и кормления: например, плохой рацион и режим кормления, конюшенное содержание, а также неадекватные нагрузки, транспортировка и применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ:

•   Нестероидные противовоспалительные препараты

•   Стресс

•   Изменение диеты

•   Желудочно-кишечные заболевания

Было доказано, что у лошадей, поедающих большое количество концентрированного корма, содержащихся в конюшне и при этом не имеющих регулярного моциона, язва обнаруживается уже через 2 недели. В другом исследовании была обнаружена связь между нагрузкой и риском образования язв, при этом немаловажную роль играет длительность тренировки и интенсивность нагрузок. При накоплении усталости в скелетно-мышечном аппарате для восстановления его ресурсов происходит усиление энергообмена в клетках, а значит, требуется дополнительное питание тканей. В связи с этим происходит перераспределение крови: отток её от незадействованных органов (в т.ч. и желудка) и усиление притока к мышцам. Что, в свою очередь, ведёт к снижению защитных способностей слизистой оболочки желудка.

Пища, попадающая в желудок, в норме практически не перемешивается и поэтому в разных участках органа кислотно-щелочное соотношение его содержимого отличается. Кроме того, при длительном поедании грубоволокнистого корма происходит обильное выделение слюны, имеющей щелочную реакцию, которая накапливается в кардиальной части желудка (область наиболее близкая к пищеводу). Таким образом рН в кардиальной части составляет в среднем 5,4, а в пилорической (область наиболее близкая к двенадцатиперстной кишке) 1,8. При длительной же работе на быстрых аллюрах происходит механическое перемешивание желудочного содержимого, следовательно, содержимое из зоны с более низким уровнем рН попадает в зону с более высоким, что пагубно сказывается на целостности слизистой оболочки кардиальной части желудка.

На сегодняшний день установлено, что стресс (транспортировка, изолированное содержание, старты, выступления, перенесённые заболевания и т.п.) увеличивает риск развития язвы, однако механизм данного процесса остаётся неясным.

Нестероидные противовоспалительные препараты (неселективные по СОХ) способствуют снижению уровня кровообращения в слизистой оболочке желудка, ингибируют простагландины, уменьшают секрецию слизи и оказывают местное токсическое действие на слизистую оболочку при введении через рот.

Установлено, что у людей возникновению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки способствует инфицирование бактерией Helicobacter pylori. У лошадей же патогенное влияние и участие в язвообразовании Helicobacter pylori и Helicobacter equorum в настоящее время не доказано и в мировой практике причиной язвенной болезни не признано. Научные и клинические исследования продолжаются.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Новорождённые жеребята

Типичными клиническими признаками у жеребят, страдающих язвенным синдромом, являются плохой аппетит, диарея, гиперсаливация, бруксизм и колики. Однако многие жеребята не проявляют признаков заболевания или демонстрируют их, когда проблема достигнет крайней степени тяжести, вплоть до перфорации стенки желудка. В большинстве случаев у новорождённых жеребят имеет место язвообразование в железистой части желудка. Во многих случаях язва желудка сопряжена с физиологическим стрессом, вызванным сопутствующими заболеваниями.

Подсосные и отъём

У 50% подсосных жеребят младше 50 дней встречаются поражения, которые обычно локализуются в области сквамозного эпителия рядом со складчатым краем вдоль большой кривизны желудка. Такие поражения можно диагностировать только гистологически и течение их бессимптомное.

В более позднем возрасте чаще встречается расположение язв вдоль малой кривизны, а также могут встречаться в области дна желудка и рядом со складчатым краем. Такие поражения могут быть уже очень серьёзными и протекать с клиническими признаками: диарея, сниженный аппетит, замедленный рост, плохие кондиции (взъерошенная шерсть, большой живот). При тяжелой степени поражения могут иметь место бруксизм (скрежетание зубами) и колики.

Годовалые и взрослые лошади

Клинические признаки, характерные для язвенной болезни желудка у взрослых лошадей, могут варьировать. Основными являются анорексия и перемежающиеся колики различной степени тяжести. Многие лошади с подобной проблемой не имеют клинических признаков или они могут быть нехарактерными либо не беспокоящими владельцев: ухудшается поедание концентратов, эпизоды колик после кормления, снижение работоспособности, ухудшение качества шерсти и кондиций. Диарея не характерна для язвенной болезни у взрослых лошадей, однако она может сопровождать другие заболевания, сопутствующие язвенному процессу.

В большинстве случаев язвы встречаются в зоне сквамозного эпителия рядом со складчатым краем, однако могут образовываться и на других участках.

Системаоценкитяжестисиндромаязвеннойболезнижелудкалошадей
Степеньпоражения	Описание
0 степень	Неповреждённаяслизистаябезпризнаковгиперемииигиперкератоза
1 степень	Неповреждённаяслизистаясзонамипокрасненияигиперкерэтоза
2 степень	Небольшиепризнакимнсгсочэговыхпоражений
3 степень	Значительныепризнакимногоочаговыхпораженийилиобширныеповерхностные поражения
4 степень	Обширныепоражениясзонамиглубокогоизъязвления

ЯЗВА ИЛИ НЕТ?

Как уже говорилось выше, единственным достоверным методом диагностики язвы желудка является гастроскопия.

Немаловажное свойство этой процедуры заключается в минимальной травматичности, безболезненности, отсутствии противопоказаний, и кроме того, её легко можно произвести на стоящей лошади/жеребёнке.

Однако существует и ряд условий для проведения плановой эндоскопии:

•   Голодная диета в течение 24 часов перед диагностикой

•   Прекращение поения за 8 часов до процедуры

•   Фиксация животного в станке (желательно)

•     Применение закрутки и седативных препаратов для минимизации риска травмирования пациента и обслуживающего персонала

При проведении гастроскопии гибкий эндоскоп с встроенной видеокамерой на его конце помещается в пищеварительный тракт лошади, а изображение с камеры передаётся на монитор. При постепенном проведении эндоскопа вглубь можно последовательно и очень подробно изучить состояние глотки, пищевода (возможен рефлюкс-эзофагит1), желудка и переднего отдела двенадцатиперстной кишки. Кроме того, конструкция эндоскопа позволяет производить забор образцов тканей для последующего проведения цитологического и гистологического исследования, забор желудочного содержимого для изучения его кислотности.

На основании полученных данных: анатомические особенности, структурные изменения тканей, изменение кислотно-щелочного равновесия, накопление содержимого, его состава, консистенции постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений.

Осмотру в обязательном порядке подвергаются безжелезистая часть, складчатый край, кардиальный сфинктер и пилорический отдел.

Наименее благоприятными для лечения по статистике считаются язвы пилорического отдела.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение направлено на понижение кислотности и защиту слизистой оболочки, оптимизацию условий содержания.

      

Фармакологическаягруппа	Действующее вещество	Дозировка	Примечания
Ингибиторыпротонных насосов	Омепразол	4 мг/кгвнутрьк 24 час.	Наиболееэффективеномепразол, разработанныйдлялошадей (Gastrogard), т.к. вотличив отмедицинскиханалоговне разрушаетсявЖКТлошади, что позволяетснизитьдозудо 1-2 мг/кг
	Эзомепразол	0,5 мг/кгВВк 24 час.
Н2-антагонисты	Рзнитидин	6,6 мг/кгк 8 час. внутрь; 1,5-2мг/кгВВ, ВМк 6 час.	Менееэффективны, чемингибиторы протонныхнзсосое. Втяжёлых случаяхможносочетатьпрепараты изобеихгрупп
	Циметидин	20-25 мг/кгк 8 час.
	Фамотидин	1-2 мг/кгк 6-8 час.
Протекторыслизистой оболочки	Сукрзльфат	20-40 мг/кгвнутрьк 6-8 час.	Стимулируетвыделениеслизи, усиливаетсинтезпростогландинэ Еифакторовроста. Особенно эффективенвслучаяхпоражения железистойчасти

    

Простагландины	"Мизопростоя	2-5 икг/кгвнутрьк 12 час.	Синтетическийаналог простогландинаЕ1 повышаетрНи уменьшаетпатологическоедействие наслизистуюНПВС Повышаетэффективностьлечения припилорическихяззах, дуодените, правомдорсальномколите. Противопоказанжеребым
Комплексныеантацидные иобволакивающие средства	Алюминия гидроксид, магния гидроксид	Суспензия 250-ЗООмлвнутрькаждые 2-4 часа	Неоказываетлечебноедействие, лишьвременнонейтрализует кислуюсредужелудка. Неудобенв применении.Рекомендовантолько дляснятияостройболи
Прокинетики	Метоклопромид	0,04 мг/кг/чзс. внутривенно илиподкожно или 0,02-0.1 мг/кг подкожнокаждые 4-12 час,	Сказаныпринарушенияхмоторики; рефлюкс-эзофагит, проксимальный энтерит, замедленноеопорожнение желудка
	Бетанехол	Приостройатонинжелудка 0,025-0,30 мг/кгподкожно каждые 3-4 час, затем продолжают 0,35-0,45 мг/кг 3-4 разаедень
Антибактериальные средства	Метронидазол	25 мг/кгвнутрьк 12 час.	Придлительнонепроходящем воспалительномпроцессев пилорическойчастижелудкаи положительнойПЦРдиагностикой нахеликобактериоз
	Доксициклин	10 мг/кгвнутрьк 12 час.

1   Рефлюкс-эзофагит - это язвенное поражение дистального отдела пищевода вторичное по отношению к язвенной болезни желудка и нарушению его моторики. В результате чего происходит заброс кислого содержимого желудка в пищевод и поражение его слизистой оболочки.

Немаловажным в лечении и профилактике заболеваний желудка является диетотерапия. Основные моменты:

Режим кормления. Так как кислый желудочный сок у лошади выделяется непрерывно, то для того чтобы он не накапливался и вовремя нейтрализовывался, корм лошадь должна получать как можно чаще.

•     Уменьшение количества зерновых и увеличение грубого корма (источника клетчатки).

•   Крайне благотворно на состояние всего пищеварительного тракта влияет выпас: лошадь поедает корм медленно в течение длительного периода, трава - источник клетчатки, витаминов; выгул снижает стресс.

•   Хорошим антацидным и протекторным свойством обладают кукурузное масло, люцерновое сено, подсолнечный и льняной жмыхи.

•   Доказано повышение уровня рН в желудочном содержимом при введении в рацион карбоната кальция в дозе 15-30 г к 24 час.

•   Оболочки семян подорожника (psyllium mucilloid) благоприятно влияют на заживление слизистой ЖКТ, снижение воспаления. Рекомендуемая доза 5 столовых ложек к 12-24 час.

•   Следует отметить, что  способности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта колоссальны. И при грамотной терапии, включающей в себя комплексное медикаментозное лечение, диетотерапию, изменение условий содержания и эксплуатации, видимый эффект достигается за считанные дни. Полный же курс лечения, в зависимости от степени поражений, составляет 1-4 недели.

Однако не следует забывать, что вновь сформировавшиеся ткани на месте поражения могут содержать несколько большее количество коллагеновых и фиброзных волокон, что снижает их защитные свойства и устойчивость к агрессивным факторам. Именно поэтому эрозии и язвы склонны к рецидивам. И чем раньше поставлен точный диагноз, чем раньше проведено грамотное лечение, тем благоприятнее прогноз для лошади.

Выводы

Диагностика язвенной болезни лошадей включает клинические и гастроско-пические методы. Профилактика и терапевтический подход должны быть комплексными.

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Ковач М. Колики лошади. Причины. Диагноз. Лечение. - ООО «Королевский издательский дом», 2010.

3.  JoAnn Slack, Virginia В. Reet Ultrasonography "Abdominal Ultrasonography of Normal and Colicky Adult Horses" A.Desrochers. Proceedings of the AAEP Focus Meeting 2005 - Quebec, Canada.

4.  Fairfield T. Bain "Ultrasonographic Imaging of the Adult Equine Acute Abdomen". Proceedings ofthe AAEP Focus Meeting 20U-Indianapolis, USA.

5.  «Abdominal Ultrasonographic Exam» Julie Dauvillier. Материалы ветеринарной конференции Российской Конской Ветеринрной Ассоциации 2011 - Москва.

 

журнал "Иппология и ветеринария" №2 2012