М.А. Борисенкова

РЕЗЮМЕ

Обструкция пищевода - часто встречающееся тяжёлое заболевание лошади, требующее быстрой квалифицированной помощи. Алгоритм действий разрабатывается индивидуально с учётом локализации места закупорки, характеристик инородного предмета и профессионального опыта врача.

Введение

Закупорка пищевода - часто встречающаяся патология у лошадей частных владельцев. К её возникновению чаще всего приводят нарушения зоогигие-нических норм содержания и кормления. Постановка диагноза при данной патологии, как правило, не вызывает затруднений, что нельзя сказать о лечении.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования служили лошади, содержащиеся в конюшне фонда «Дар», у частных владельцев и в фермерских хозяйствах Ленинградской области. Исследовано и подвергнуто терапевтическому лечению более 20 лошадей. Для постановки диагноза использован портативный чёрно-белый ультразвуковой сканер DP-1100 Plus (ДГГ-1100).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее частой из всех встречающихся патологий пищевода у лошадей является обструкция или закупорка. Данная болезнь возникает как единичный острый случай, проявляется периодически или имеет хронический характер.

Наиболее часто встречается острая внутриполостная закупорка пищевода кормовыми массами. Клинические признаки при этом развиваются сразу после приёма пищи либо ещё в процессе. Лошадь проявляет значительное беспокойство: стоит, вытянув голову и шею; имеют место кашель и/или ротные позывы, многократные болезненные попытки сглотнуть; двусторонние носовые истечения, содержащие кормовые массы и слюну, истечение слюны из ротовой полости. При закупорке в шейной части пищевода в некоторых случаях участок обструкции может быть заметен или прощупываться в яремном жёлобе. В связи с высоким риском аспирационной пневмонии всегда необходимо исключать клинические признаки респираторного заболевания: халитозис, лихорадка, хрипы при аскультации лёгких.

При обнаружении участков с сильным опуханием и подкожной эмфиземой необходимо исключить перфорацию пищевода.

К основным осложнениям, угрожающим жизни лошади, относятся: изъязвления слизистой оболочки с последующим формированием стриктуры пищевода, разрыв пищевода, аспирационная пневмония.

ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев предварительный диагноз легко ставится по кли-ническим признакам, однако для его подтверждения - особенно в случаях рецидивирующих или длительно не проходящих обструкций - необходимо прибегнуть к дополнительным методам: зондирование желудка, эндоско-пия, рентгенография, ультразвуковое исследование.

Перед проведением зондирования желудка на зонде отмеряют примерную длину, необходимую для проникновения в желудок. Зонд необходимо хорошо смазать лубрикантом для уменьшения травматизации слизистой оболочки пищевода. При достижении места закупорки необходимо быть предельно осторожным и ни в коем случае не пытаться продвинуть зонд дальше, если он встретил сопротивление: в противном случае можно вызвать разрыв стенки пищевода. Не стоит забывать, что в некоторых случаях зонд может обойти частичную закупорку пищевода и беспрепятственно попасть в желудок. Кроме того, данный метод диагностики позволяет определить лишь локализацию патологического очага, но не даёт информации о природе непроходимости и состоянии пищевода.

Наиболее объективным методом диагностики является эзофагальная эндо-скопия. Проведение эндоскопии до разрешения обструкции позволяет определить локализацию, природу закупорки, при обнаружении инородного тела в некоторых случаях можно извлечь его при помощи эндоскопа ретроградным путём. Эндоскопическое обследование после освобождения пищевода позволяет оценить состояние тканей пищевода (отёк, язвы, перфорация), обнаружить первичную проблему (мегаэзофагус, дивертикул, стриктура, неоплазия, рефлюкс-эзофагит и т.п.) и определить прогноз для пациента.

Применение рентегнографии наиболее актуально при определении расши-рений, диверикулов, разрывов, функциональных расстройств (мегаэзофа-гус), стрикур, особенно при использовании контрастирования воздухом или барием.

Ультразвуковое обследование пищевода применимо лишь в его шейной части и даёт информацию о локализации процесса, толщине стенки пищевода[5]. Можно также обнаружить дивертикулы и расширения, но только в том случае, если они наполнены слюной, кормовыми массами и т.п. Обнаружение значительного усиления эхогенности в окружающих тканях говорит о целлюлите и высокой вероятности перфорации пищевода, однако точно локализовать место разрыва по ультразвуковому исследованию вряд ли удастся.

ЛЕЧЕНИЕ

Главные цели в лечении обструкции пищевода - снижение степени беспокойства животного и расслабление мускулатуры пищевода.

Для оказания первой помощи в ожидании врача владельцам необходимо убрать весь корм и всю воду, а при необходимости и подстилку из денника лошади, до тех пор, пока обструкция не разрешится. Значительную помощь окажут инъекции нестероидного противовоспалительного препарата, такого как флюниксина меглумин в дозе 1,1 мг/кг внутривенно, с целью обезболивания и снижения скорости развития/уменьшения отёка тканей пищевода.

Следующим этапом лечения является седация пациента с применением ацепромазина (0,02-0,04 мг/кг в/в или в/м), ксилазина (0,5-0,7 мг/кг в/в) или детомедина (0,02 мг/кг в/в) для того, что бы спровоцировать лошадь опустить голову и шею вниз.

В большинстве случаев, особенно если имеет место первичная закупорка кормом, достаточно вышеуказанных средств и голодной диеты в течение 12-24 часов для положительного разрешения проблемы. Однако в некоторых случаях это не происходит.

Для расслабления гладкой мускулатуры пищевода наиболее эффективно использовать Buscopan в дозе 0,3 мг/кг в/в или окситоцин в дозе 0,11-022 Ш/кг в/в каждые 6 часов6. Описано также применение 27,00% раствора лидокаина в дозе 50-100 мл, вводимого через зонд к области закупорки.

Если данное лечение не оказало должного эффекта в течение 4-6 часов, применяют промывание пищевода. Для этого животное седируют, вводят зонд к месту закупорки и промывают тёплой водой. Воду можно вливать самотёком через воронку либо применять насос для откачивания желудочного содержимого, т.к. для эффективности первого варианта может не хватить давления воды.

Все манипуляции при зондировании и промывании пищевода необхо-димо проводить крайне аккуратно во избежание излишнего травмирования (перфорации) и последующего формирования стриктуры пищевода.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

В тех случаях, когда консервативное лечение не даёт позитивного резуль-тата, необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству. Однако следует заметить, что в условиях амбулаторного лечения хирургическому вмешательству при данной патологии доступны лишь обструкции шейной части пищевода. Проводя данные манипуляции, следует учитывать высокую степень риска (рядом проходят общая сонная артерия, вагосимпатический ствол, возвратный нерв) и возможные послеоперационные осложнения в виде формирования стриктур на месте фаготомии и дивертикулов проксимальнее этого участка.

Между тем, фаготомию проводят под седацией на стоячем животном с применением локальной анестезии или под общей анестезией. Кожный разрез проводят над местом обструкции посередине или в вентральном аспекте левого яремного жёлоба вдоль яремной вены. Пальпацией определяют точную локализацию закупорки. Разрез пищевода проводят по вентральной или вентро-латеральной линии дистальнее обструкции. Через разрез вводят дренажную трубку или катетер и размывают закупорку сильным напором воды. Далее через разрез проводят зонд в дистальном и проксимальном направлениях, чтобы удостовериться в проходимости грудного и брюшного участков пищевода. После извлечения инородного тела слизистая оболочка и подслизистый слой стенки пищевода ушиваются непрерывным швом с применением долго рассасывающегося материала (полидиоксанон или полипропилен) размером 3-0. На мышечную оболочку пищевода накладывается простой узловатый шов, используя рассасывающийся материал. Подкожная клетчатка и кожа сшиваются рутинно. Кормление лошади после подобной операции начинают по истечении пяти дней жидким кормом: вид корма сохраняют в течение 8-10 дней. До начала энтерального кормления применяют внутривенные инфузии.

Кроме того, хирургическое вмешательство является единственным эффек-тивным методом при застенных и внутристеночных причинах обструкции пищевода. В этих случаях применяется та же методика фаготомии, однако в зависимости от причины может понадобиться и частичная резекция пищевода.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

При длительно непроходящей закупорке пищевода для профилактики дегидратации и гиповолемического шока применяют инфузионную терапию.

Профилактическая антибиотикотерапия показана при всех случаях заку-порки пищевода в связи с риском развития аспирационной пневмонии. Обычно используют антибиотики широкого спектра действия (или комбинируют их для получения того же эффекта) в течение 5-7 дней. При обнаружении посторонних шумов при аускультации лёгких, изменений в ультрасоно-графичской картине плевры назначают метронидазол в дозе 15,0-25,0 мг/кг перорально каждые 8 часов.

После разрешения обструкции животное начинают поить. Кормления желательно избегать в течение 48 часов, т.к. в связи с воспалением в пищеводе высок риск развития повторной закупорки. Далее начинают задавать жидкий корм небольшими порциями. К кормлению сеном приступают не ранее 7-10 дней после разрешения обструкции. К полному рациону переходят в течение 7-21 дня в зависимости от степени повреждения пищевода.

Отмечают, что в некоторых случаях при сильной степени поражения слизистой пищевода хороший эффект получали после применения сукральфата (20,0 мг/кг перорально каждые 6 часов).

Для предотвращения формирования рубца и стриктуры пищевода показано применение нестероидных противовоспалительных средств, причём рекомендовано применять их внутривенно, а не перорально, для уменьшения их побочного действия. Рекомендованы флюниксин меглумин (1,0 мг/кг в/в каждые 12 часов) или фенилбутазон (1,0-2,0 мг/кг в/в каждые 12-24 часа).

Что нельзя применять при лечении обструкции пищевода:

- Нельзя   оставлять   корм   и   воду   в  деннике   после   обнаружения (предположения) закупорки пищевода

- Нельзя использовать вазелиновое масло в качестве лубриканта, т.к. при аспирации его развивается тяжёлая гранулематознэя пневмония

- Не следует применять излишне агрессивное лечение в первые 3 часа после обнаружения обструкции

- Не пытаться промывать пищевод без обеспечения достаточно низкого расположения головы лошади

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика обструкции пищевода заключается в оптимизации кормления с использованием адекватного способа подготовки корма к поеданию. Следует избегать кормления измождённых, излишне возбуждённых лошадей в течение 2 часов после седации. В случае слишком жадного/быстрого поедания лошадью кормов можно помещать в кормушку крупные предметы, которые она не сможет проглотить и будет вынуждена отодвигать и перемещать, чтобы захватить корм: это значительно замедлит процесс поедания. Некоторые лошади слишком эмо-ционально реагируют на наличие других животных по соседству: это может привести к жадному заглатыванию корма и возможному развитию закупорки.

При функциональных расстройствах неврологического характера единственным способом профилактики является разработка специального рациона, состоящего из корма той консистенции, которая не будет вызывать закупорки пищевода.

Если причиной обструкции послужил рефлкжс-эзофагит, профилактикой для развития повторных эпизодов является лечение язвенного процесса в желудке и пищеводе (ингибитор протонного насоса - омепразол, блокаторШ-гистаминовых рецепторов - ранитидин, протектор слизистой оболочки - сукральфат; просто-гландины - мизопростол) и нормализация перистальтики желудка и проксимального отдела тонкой кишки (прокинетики - метоклопрамид).

Выводы:

Обструкция пищевода - часто встречающееся тяжёлое заболевание лошади, требующее быстрой квалифицированной помощи. Алгоритм действий разрабатывается индивидуально с учётом локализации места закупорки, характеристик инородного предмета и профессионального опыта врача.

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Stephen M. Reed, Warwick M. Bayly, Debra C. Setlon. Equine Internal Medicine. 3rd edition. Sounders/Elsevier, 2010.

2.  Proceedings of World Equine Veterinary Association meeting. Hyderabad, India, 2011,

3.  Proceedings of World Equine Veterinary Association meeting. Moscow, Russia, 2008.

4.  Proceedings of the Annual Convention of the AAEP. 1997.

5.  Joseph J. Bertone, Linda J.I. Horspool. Equine Clinical Pharmacology. Sounders/Elsevier, 2005.

журнал "Иппология и ветеринария" №3 2012