Елизарова О. С, Динченко О. И.

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Введение

Диафрагмальная грыжа (Hernia dia-phragmatica) формируется в результате проникновения структур брюшной полости (петель толстого или тонкого кишечника, долей печени, сальника, края селезенки и др.) в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме - разрыв. Диафрагмальные грыжи (DH) относят к внутренним ложным грыжам, так как эвентрация органов брюшной полости в грудную при разрыве диафрагмы, происходит без образования серозного грыжевого мешка [1,4, 5, 14].

Диафрагмальные разрывы существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Их разделяют на врожденные диафрагмальные грыжи (CDH) и приобретенные диафрагмальные грыжи (ADH), травматические и нетравматические. У лошадей чаще встречают травматические ложные грыжи диафрагмы. Наиболее частыми причинами разрыва диафрагмы у лошадей, по данным ряда авторов, являются травмы грудной клетки и области живота, полученные при падении после преодоления препятствия или в момент осуществления прыжка через барьер, при несении тяжелых физических нагрузок, а также в результате драк с другими лошадьми или транспортных происшествий. Большинство специализированных клиник за рубежом ежегодно сталкиваются с одним и более случаев ADH у лошадей, что составляет от 0,67 % до 7,77 % всех хирургических случаев лечения колик [2, 3, 4, 5, 12, 13, 14]. Клинические симптомы пролапса структур брюшной полости в грудную весьма вариабельны и зависят от размера диафрагмального разрыва, от того какие органы брюшной полости оказались перемещены в грудную клетку, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавливанием легкого и смещением средостения в здоровую сторону. В некоторых случаях диафрагмальную грыжу случайно обнаруживали посмертно, что подтверждает версию о возможности доброкачественного - субклинического -течения данного недуга у лошадей, не не-сущих значительные физические нагрузки. В легких случаях DH отмечают незначительное угнетение животного, анорексию, при осложненном разрыве - симптомокомплекс колики, кровотечение в брюшную и грудную полости, при ущемлении или странгуляции кишечника - вторичный токсический шок [2, 3,7,8,10,12].

Учитывая, что вышеперечисленные при-знаки присущи и другим патологическим состояниям пищеварительного тракта, по-ставить окончательный диагноз порой бывает затруднительно. Для уточнения диагноза необходимо осуществить перкуссию и аускультацию грудной клетки, а также провести газовый анализ артериальной крови, выявляющий при диафрагмальной грыже респираторный ацидоз и гипоксемию, в то время как при патологии пищеварительной системы отмечают метаболический ацидоз [2, 3, 12, 13]. Наиболее информативными являются визуальные методы исследования, позволяющие быстро и точно диагностировать разрыв диафрагмы у лошади. Так, диафрагмальную грыжу можно подтвердить торакальной рентгенограммой, сделанной в боковой проекции, демонстрирующей контуры петель кишечника в грудной клетке, а также ультрасонографическим исследованием органов брюшной и грудной полостей. При невозможности проведения УЗИ и рентгенографии рекомендована торакоскопия, позволяющая визуализировать поражения и планировать хирургическое вмешательство. В тяжелых случаях прибегают к диагностической лапаротомии. По данным ряда авторов, из-за недоступности визуальных методов исследования в 40 % случаев диафрагмальную грыжу диагностируют лишь при вскрытии [6, 8, 9, 11, 13].

При выявлении ущемленной DH единственным методом лечения является оперативное вмешательство по неотложным показаниям, преследующее несколько целей: 1) устранить грыжу, 2) сузить грыжевые во-рота, 3) нормализовать взаимоотношения между органами грудной и брюшной по-лостей. Для благоприятного исхода реко-мендовано раннее хирургическое лечение. При хроническом течении оперативное вмешательство может привести к пневмотораксу после разделения органов брюшной полости и легких. Возможен летальный исход в результате острой сердечной или дыхательной недостаточности (ателектаз), встречающий-ся, по данным ряда информационных источников, в 33 % случаев травматических диафрагмальных грыж у лошадей [2, 3, 4, 6, 7, 11,12,13,14].

Собственные исследования

Клинический случай. В клинику «Новый век» из Подмосковного КСК поступил полу-пони спортивного направления использования с симптомокомплексом колик.

При поступлении проведено предвари-тельное ознакомление с больным животным, включающее регистрацию и сбор анамнеза.

Anamnesis vitae: полу-пони, мерин, 8 лет, массой 400 кг, спортивного направления использования (конкур). Животное находилось по месту содержания последние полгода, в ближайшие месяцы в соревновательном процессе не задействовано, травм не было, нагрузки обычные. Резких переходов с одного вида корма на другой или дачи недоброкачественного корма также не отмечено.

Anamnesis morbid: первые признаки синдрома колик были зарегистрированы за сут-ки до поступления животного в клинику. При первых признаках симптомокомплек-са колики по месту содержания полу-пони была проведена симптоматическая терапия. На ранних этапах проявления абдоминальных болей животному ввели внутримышечно анальгетик и спазмолитик (анальгин и ношпа по 20,0 мл), далее была рекомендована инфузионная терапия 0,9 % раствором натрия хлорида. Также проведено зондирование желудка назогастральным зондом на предмет острого расширения, в результате которого был получен рефлюксат объемом 20 л. После терапевтического воздействия и зондирования наступило временное улучшение состояния животного. Приблизительно через 11 часов с момента появления первых симптомов колик отмечено резкое ухудшение состояния и отсутствие ответа на повторную симптоматическую терапию. Владельцами принято решение о транспор-тировке лошади в специализированную ветеринарную клинику для уточнения диагноза.

Status praesens. При поступлении в клинику на момент осмотра общее состояние животного оценивалось как тяжелое. Пациент угнетен, стоит с широко расставленными передними конечностями, слабо реагирует на внешние раздражители, отказывается от предлагаемого корма, слизистые бледные, пульс - 80 уд./мин., акт дефекации отсутствует.

После проведения общего исследования перешли к специальным и дополнительным методам, включающим забор крови на белки плазмы и гематокрит, трансректальную пальпацию и трансабдоминальную ультрасонографию брюшной полости. Клиническое исследование крови выявило повышенный гематокрит - 48 % (при норме 30-35) и увеличение белков плазмы крови - 78 г/л (при норме 60-70 г/л). Трансректальная пальпация и УЗИ брюшной полости показали смещение и перекрут большой ободочной кишки на 180°, вздутие толстого и тонкого отделов кишечника. При зондировании желудка получен рефлюктат объемом 3 л.

По результатам клинического и инструментального исследований животного принято решение о проведении неотложного оперативного вмешательства по поводу пе-рекрута большой ободочной кишки.

Этапы проведения оперативного вмешательства

В качестве вводного наркоза пациенту внутривенно назначили 20 мл 20 % р-ра ксилазина гидрохлорида и 15 мл золетила 100. Животное интубировали (фото 1А), поместили на операционный стол, осуществили фиксацию и подключили к аппарату газового наркоза с полузакрытым контуром (фото 1Б и 2). Для ингаляционного наркоза использовали  изофлюран  по  схеме:  первые 10-15 минут применяли 3 % концентрацию изофлюрана, далее 1-2 % в комбинации с 100 % кислородом из расчета 6-8 л/мин.

Фото 1. А - интубирование пациента; Б - фиксация животного на операционном столе и подготовка операционного поля.

Фото 2. Интубированное животное, подключенное к аппарату газового наркоза с полузакрытым контуром.

Интраоперационно при ревизии внутренних органов брюшной и грудной полостей было выявлено:

1) переполнение толстого и тонкого отделов кишечника газами - вторичный метеоризм, геморрагии серозной оболочки и участки венозного застоя тонкого кишечника (фото ЗА и ЗБ);

Фото 3. А - вторичный метеоризм толстого отдела кишечника, геморрагии серозной оболочки; Б — вздутие тонкого отдела кишечника и участок венозного застоя (показано стрелочками).

2) скопление  геморрагического   выпота в брюшной полости (фото 4);

3) смещение частей большой ободочной и слепой кишок, печеночной доли, а также сегмента тонкого отдела кишечника в грудную полость (фото 5);

Фото 4. Геморрагический выпот.                                                                                                   Фото 5. Доля печени в грудной полости.

4) разрыв диафрагмы длинной 20 см (фото 6А и 6Б);

Фото 6. А и Б - визуализируемые участки разрыва диафрагмы. На фото хорошо видно место разрыва, имеющее достаточно толстые и гладкие края со зрелой фиброзной тканью, что дает возможность судить о данном случае как о хроническом течении диафрагмального разрыва.

5) ателектаз правого легкого.

Таким образом, в результате интраоперационной ревизии был выявлен факт ущемленной диафрагмальной грыжи, что существенно меняло тактику проведения оперативного вмешательства.

Первым этапом хирургической коррекции ущемленной диафрагмальной грыжи явилось проведение репозиции и декомпрессии структур брюшной полости (фрагментов толстого и тонкого отделов кишечника, а также печеночной доли), вовлеченных через разрыв диафрагмы в грудную полость (фото 7). При возвращении в анатомически правильное положение толстого отдела кишечника осуществляли массаж кишечных петель, находящихся в грудной полости, для продвижения их содержимого в брюшную полость, что способствовало уменьшению объема перемещенного кишечника и снижало риск разрыва кишечника. Затем инспектировали место перекрута большой ободочной кишки и вернули ее в естественное состояние. Далее оценивали жизнеспособность ущемленных органов. Как ободочная кишка, так и слепая оказались неповрежденными, поэтому к резекции не прибегали. Участок тонкого кишечника с венозным застоем также оказался жизнеспособным.

Фото 7. Высвобождение большой ободочной кишки из плевральной полости через диафрагмальный разрыв.

 На втором этапе оперативного вмешательства осуществили частичное ушивание дефекта диафрагмы из-за невозможности обеспечения оперативного доступа на всем протяжении разрыва тканей. Для герметизации разрыва использовали фрагмент сальника. Закрытие дефекта диафрагмы осуществляли непрерывным трехслойным кишечным швом по Шмидену (рис. 1) с помощью плетеного синтетического рассасывающегося шовного материала Polysorb™ 2-0 .

Рис. 1 Кишечный шов Шмидена. Погружение одного края раны под другой сомкнутым пинцетом при на-ложении шва.

Во время операции и в постоперационный период животному проводили интенсивную терапию, включающую:

- противошоковые и противовоспалительные вещества (преднизолон 1 мг/кг в/в, флюниксин меглумин 1,1 мг/кг в/в),

- антибактериальные   препараты  широкого   спектра  воздействия   сочетанно   (метронидазол 0,5 % 300 мл в/в, гентамицина сульфат 4 % 60 мл в/в и кобактан 2,5 % 20,0 в/м) для недопущения развития плеврита и перитонита,

- инфузию р-ров NaCl 0,9 % мл/кг/час, СаС1 10 % 50 мл в/в, натрия бикарбонат 5 % 600 мл в/в и др.

Несмотря на осуществляемые лечебные мероприятия, состояние животного стабильно ухудшалось. После выхода из наркоза у животного наблюдали дыхательную депрессию, и через незначительное время после оперативного вмешательства была констатирована смерть в результате остановки дыхания, вызванного ателектазом правого и левого легких.

 Обсуждение

Клинический случай выявления интраплевральной эвентрации у животного с рецидивирующим и некупирующимся синдромом колик, оперированного по поводу выявления перекрута большой ободочной кишки, описанный в данной статье, на практике подтверждает сложности прижизненной диагностики данного вида закрытого повреждения. Согласно данным некоторых иностранных источников, диафрагмальную грыжу у лошадей в 40 % случаев обнаруживали лишь при вскрытии [3, 8, 14]. Таким образом, DH можно заподозрить у лошади с абдоминальными болями умеренной и сильной степени при невозможности их идентификации и отсутствии ответной реакции на проводимую симптоматическую терапию.

Боль при интраплевральной эвентрации обусловлена ущемлением кишечника в грыжевых воротах, спровоцированным повышением внутрибрюшного давления; схваткообразная, характеризующая странгуляционную непроходимость. Боли, связан-ные с патологическими процессами в грудине, например боль в области поврежденного участка диафрагмы при компенсаторном та-хипное, обусловленном сжатием легких, или при респираторных проблемах вследствие плеврита или пневмоторакса, носят постоянный характер. В связи с этим лошади могут принимать нехарактерные позы, например «позу сидячей собаки», или стоять с широко расставленными передними конечностями и не реагировать на введение анальгетиков и спазмолитиков, что наблюдалось в нашем случае [2, 3, 6, 7, 10].

В ряде информационных источников, посвященных диафрагмальным грыжам лошадей, есть данные о том, что внутренняя эвен-трация при разрывах и ранениях диафрагмы, обусловленная разницей давлений в грудной и брюшной полостях, может произойти как непосредственно после травмы, так и спустя какое-либо время. В некоторых случаях животные с диафрагмальным дефектом не проявляют какую-либо симптоматику, если не несут чрезмерных физических нагрузок [1, 2, 3, 12, 13, 14]. Так, у рассматриваемого нами пациента, выявленный в результате интраоперационной ревизии диа-фрагмальный разрыв носил хронический характер, потому что поражение имело толстые гладкие края со зрелой фиброзной тка-нью, в тот время как острые диафрагмальные разрывы имеют неровные, кровоточащие края с гистологическими признаками воспаления [5, 11, 12, 13]. Хронический характер процесса подтверждали и данные анамнеза, полученные при опросе владельца. К сожалению, в рассматриваемом нами случае фактор, спровоцировавший ущемление структур брюшной полости в диафрагмальном разрыве и

 Тактика проведения оперативного вмешательства строилась на данных Status praesens. Для ингаляционного наркоза использовали изофлюран, вызывающий быстрое наступление общей анестезии, ослабление рефлексов и умеренную миорелаксацию, обладающий менее выраженным побочным воздействием на организм пациента (депрессия дыхания и снижение кровяного давления), чем другие ингаляционные анестетики, например, галотан или энфлюран. Препарат подавали по схеме: первые 10-15 минут применяли 3 % концентрацию изофлурана, далее 1-2 % в комбинации с 100 % кислородом из расчета 6-8 л/мин.

 Метронидазол стал препаратом выбора в антибактериальной терапии благодаря своим фармакологическим свойствам: антибактериальным, противопротозойным и противоязвенным. Препарат высоко эффективен в отношении простейших и облигатных анаэробов, но не активен в отношении аэробов и факультативных анаэробов, с учетом этого в план лечения был включен аминогликозид гентамицин, эффективный против обычных аэробов, проникающий в плевральную и перитонеальную полости, что весьма ак-туально при угрозе перитонита и плеврита. Цефкином - действующее вещество препарата кобактан, обладающий широким бактерицидным спектром воздействия и характеризующийся очень высокой стабильностью против бета-лактамаз, на наш взгляд, прекрасно дополнял комплексную антибак-териальную терапию.

С целью повышения сократимости миокарда и увеличения диуреза в схему лечения ввели препарат допамин 4 % в дозировке 1 мл/мин в/в. Преднизолон 1 мг/кг внутривенно рекомендовали для стабилизации состояния пациента, а флюниксин меглумин 1,1 мг/кг, также внутривенно, как препарат, обладающий обезболивающим, жаропонижающим, антитромботическим и антиэндо-токсическим эффектом.

Коррекцию метаболического ацидоза проводили 5 % раствором натрия бикарбоната -600 мл в/в. Для контроля воспалительных и экссудативных процессов назначали кальция хлорид 10 % р-р 50,0 мл в/в на физиологическом растворе. Изотонический раствор вводили в дозе 60 мл/кг/час (20 л) как препарат, временно увеличивающий объем жидкости, циркулирующей в сосудах, и обладающий дезинтоксикационным и регидратирующим действием [2, 3, 6, 12, 14].

Ушивание дефекта диафрагмы проводили согласно существующим методикам, но наложение непрерывного трехслойного кишечного шва (по Шмидену) с помощью плетеного синтетического рассасывающе-гося шовного материала Polysorb™ 2-0, и подшивние фрагмента сальника для герметизации разрыва из-за невозможности обеспечения оперативного доступа на всем протяжении диафрагмального дефекта не дали ожидаемого положительного результата. Учитывая, что среди послеоперационных осложнений на одном из первых мест стоят расхождение краев раны и дополнительный разрыв диафрагмы, оба из которых могут быть смертельными, для облегчения закрытия дефекта рекомендовано применение биорассасывающейся сетки или многослойной сетки с биоабсорбируемым слоем, например, Surgisis Cook Medical (Блумингтон, Индиана) или Ethicon (Пискатавей, Нью-Джерси). Сетку необходимо размещать на брюшной стороне дефекта, тогда внутренние органы прижимают ее к диафрагме и удерживают на месте [3, 12, 13, 14]. В нашем случае данная манипуляция не проводилась из-за отсутствия в наличии вышеперечисленных видов сетки, и как результат - повторный разрыв диафрагмы, визуализируемый при посмертном патологоанатомическом вскрытии оперированного животного (фото 8).

Фото 8. Повторный разрыв диафрагмы, обнаружен-ный при патологоанатомическом вскрытии погибшего животного.

Выводы

1. Травматические диафрагмальные грыжи могут не заявлять о себе до усиления физических нагрузок, способствующих проникновению и ущемлению петель кишечника в разрыве диафрагмы.

2. Диафрагмальную грыжу следует рассматривать как один из возможных этиологических  факторов  при  абдоминальных болях у лошадей с рецидивирующими коликами, не поддающимися медикаментозному лечению.

3. Прогноз при ущемленной диафрагмальной грыже у лошадей осторожный или неблагоприятный .

4. Учитывая гиповентиляцию при диафрагмальной  грыже,   обусловленную   сжатием легких и потерей грудной полостью отрицательного давления, и снижение оксигенации из-за альвеолярного коллапса при ателектазе легких, необходима механическая вентиляция и использование 100 % кислорода (от 10 до 15 л/мин.) во время анестезии и в ранний послеоперационный период для предотвращения фатального исхода.

5. Закрытие диафрагмального дефекта является наиболее технически сложной частью операции. Для облегчения ушивания разрыва в местах, к которым доступ ограничен, необходимо применение биорассасывающейся сетки или сетки с биоабсорбируемым слоем.

Для герметизации дефекта диафрагмы могут быть использованы фрагменты сальника или мышцы

6. Послеоперационные осложнения включают в себя расхождение краев раны и дополнительный разрыв диафрагмы, оба из которых могут быть смертельными.

 Список использованных источников

1. Зеленевский, Н. В. Клиническая анатомия лошади / Н. В. Зеленевский, В. И. Соколов. - СПб. : ГИОРД, 2001.-408 с.

2. Ковач, М. Колики лошади / М. Ковач. - М. : Королевский издательский дом, 2010. - 234 с.

3. Робинсон, Н. Э. Болезни лошадей. Современные методы лечения / Н. Э. Робинсон. - М. : Аквариум- Принт, 2007. - 1012 с.

4. Частная ветеринарная хирургия / К. И. Шакалов, Б. А. Башкиров, И. Е. Поваженко и др. ; под ред. К. И. Шакалова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Л. : Агропромиздат. Ленингр. отд-ние, 1986. -С. 99-100.

5. Bristol, D. G. Diaphragmatic hernias in horses and cattle / D. G. Bristol // Compend Contin Educ Pract Vet 8 (8).-1986.-P. 407-412.

6. Dabareiner, R. M. Surgical repair of a diaphragmatic hernia in a racehorse / R. M. Dabareiner, N. A. White // JAVMA. -214 (10). - 1999. -P. 1517-1518.

7. Ethell, M. T. What is your diagnosis? Small intestinal obstruction as a result of incarceration in a diaphragmatic hernia / M. T. Ethell,  G.  Haines, J. P. Graham, С D. Buergelt // JAVMA. - 215 (3). - 1999.-P. 321-322.

8. Fischer, A.T. Jr. Laparoscopic evaluation of horses with acute or chronic colic / A. T. Fischer Jr. // Equine Diagnostic and Surgical Laparoscopy. - Philadelphia : W B. Saunders, 2002. - P. 131-142.

9. Hartzband,  L.  E.  Ultrasonographic  diagnosis of diaphragmatic rupture in a horse / L. E. Hartzband, D. V. Kerr, E. A. Morris // Vet Radiol Ultrasound. - 31 (1).-1990.-P. 42^4.

10. Moll,  H.  D.  Large colon strangulation due to a diaphragmatic hernia in a mare: a case report / H. D. Moll, M. A. Wallace, A. Sysel // J Equine Vet Sci.-19(1).-1999.-P. 58-59.

11. Roelvink,  M.   E.   J.   Chronic  diaphragmatic hernia in the horse / Roelvink M.E.J., M. M. Sloet van Oldraitenborgh-Oosterbaan, H. С Calsbeek // Equine Vet Edu. - 5 (5). - 1993. -P. 255-258.

12. Santschi, E. M. Diaphragmatic hernia repair in three young horses / E. M. Santschi, J. S. Juzwiak, H. D. Moll, D. E. Slone // Vet Surg. - 26 (3). - 1997. - P. 242-245.

13. Steenhaut,M. Surgical correctionofdiaphragmatic hernia in the horse: a report on 6 cases / M. Steenhaut, F. Verschooten, A. De Moor, et al. //Vlaams Diergeneeskd Tijdschr.-61.-1992.-P. 181-186.

14. http://vetbook.org.wiki.horse.index.php.    Diaphragmatichernia [Электронный ресурс].