Пульняшенко Павел Рейнгольдович
кандидат медицинских наук, врач ветеринарной медицины, главный врач ветеринарного госпиталя «Фауна-сервис», г. Киев, Украина

На сегодняшний день арсенал самых разнообразных анестетиков (неингаляционных, ингаляционных), используемых в ветеринарной практике, достаточно широк. Однако не все анестетики в полной мере обеспечивают решение задач, которые стоят перед анестезиологом. Кроме того, многие из них имеют побочные эффекты, которые в неумелых руках могут привести даже к трагическим последствиям. Поэтому поиск новых более эффективных и безопасных анестетиков является очень важной и актуальной проблемой как в гуманной, так и в ветеринарной медицине.

ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИИ:

•   Обеспечение обезболивания

•   Обеспечение сна

•   Обеспечение миорелаксации

•   Обеспечение нейровегетативной блокады

•   Обеспечение и мониторинг адекватной гемодинамики

•   Обеспечение и мониторинг вентиляции легких

Все эти задачи могут быть решены с помощью ингаляционных анестетиков, т.к. наиболее простой и эффективный путь введения анестетиков - ингаляционный.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

•   Вводятся и в большой мере удаляются из организма посредством легких

•   Обеспечивают большую предсказуемость и управляемость анестезии, чем при использовании других анестетиков

•   Всасываются в кровь благодаря легочной вентиляции

•   В головной мозг доставляются в виде растворенного в крови субстрата

Введение в наркоз и выход из него, проходят, как правило, быстрее, чем при использовании других анестетиков

Помимо всех своих положительных качеств (угнетение ЦНС, анальгезия, миорелаксация) ингаляционные анестетики имеют ряд побочных, негативных эффектов влияния на пациента (угнетение сердечной и дыхательной деятельности, снижение кровяного давления, неблагоприятное воздействие на паренхиму печени, почек), а также на медперсонал операционной (поскольку вольно или невольно все контактируют с парами анестетиков).

На сегодняшний день среди ингаляционных анестетиков закись азота завоевала репутацию самого безопасного средства для наркоза. Не случайно в гуманной медицине закись азота применяется не только у самых тяжелых, ослабленных больных, имеющих массу сопутствующих заболеваний, но и в детской практике. Как показывает опыт этот, давно известный (более 150 лет!!), анестетик успешно конкурирует с новыми средствами для ингаляционного наркоза: галотаном, фторотаном, изофлураном, севофлураном, дезофлураном и др.

Все ингаляционные анестетики по свойствам растворимости в крови делятся:

Низкорастворимые в крови:

1.  закись азота

2.  десфлюран

3.  севофлюран

Высокорастворимые в крови:

1.  галотан

2.  изофлюран

3.  энфлюран

Низкорастворимые анестетики (закись азота) поглощаются кровью значительно медленнее, чем высоко-растворимые (галотан), поэтому фракционная альвеолярная концентрация, например, галотана возрастает медленнее, а индукция анестезии занимает больше времени, чем при использовании закиси азота.

Поэтому при использовании высокорастворимых анестетиков при введении в анестезию используют концентрации заведомо большие, чем требуется для развития состояния анестезии. Затем, по достижении необходимой глубины снижают вдыхаемую концентрацию. Этого не требуется для низкорастворимых анестетиков, что является их безусловным преимуществом, т.к. такой анестетик с током крови быстро попадает в головной мозг, обеспечивая быструю индукцию в анестезию, а также быстрый выход из наркоза.

Однако, необходимо учитывать растворимость анестетика не только в крови, но и в других тканях организма. Этот коэффициент играет существенную роль в скорости введения пациента в наркоз и выведения из него.

В зависимости от кровотока и растворимости анестетиков все ткани можно разделить на 4 группы: хорошо васкуляризированные ткани, мышцы, жир, слабо васкуляризированные ткани.

Коэффициенты распределения ингаляционных анестетиков при 37°С

АНЕСТЕТИК	Кровь / газ	Мозг/ кровь	Мышцы/ кровь	Жир/ кровь
Закисьазота	0,47	1,1	1,2	2,3
Галотан	2,4	2,9	3,5	60
Энфлюран	1,9	1,7	1,5	36
Изофлюран	1,4	2,6	4	4,5
Севофлюран	0,59	1,7	3,1	48

Из вышеприведенной таблицы следует, что емкость крови для закиси азота составляет 47% от емкости газа. Растворимость галотана в крови значительно выше - 240%.

Таким образом, для достижения равновесия в крови должно раствориться почти в 5 раз больше галотана, чем закиси азота. Чем больше коэффициент кровь/газ, тем выше растворимость анестетика, тем больше его поглощается кровью в легких. Вследствие высокой растворимости анестетика альвеолярное парциальное давление растет медленно, и индукция занимает много времени.

А если учесть еще и растворимость анестетика в других тканях (особенно в жировой), становится понятным, что закись азота имеет очевидные преимущества по сравнению с другими анестетиками.

Закись азота является одним из самых безопасных средств для наркоза. Отрицательное воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную системы, печень и почки незначительны. Редко возникает тошнота и рвота.

При проведении наркоза любыми ингаляционными анестетиками пациент должен получать кислородную поддержку. Максимально возможная концентрация вдыхаемой закиси азота в смеси с кислородом ограничивается 80%, так как любая смесь газов должна содержать не меньше 20% кислорода. В этой максимально допустимой концентрации закись азота дает слабый наркотизирующий, недостаточный анальгезирующий эффект.

Закись азота в чистом виде, без кислорода не применяют, чтобы не вызвать развитие смертельной аноксии!!!

Закись азота в концентрациях до 80%:

•   не угнетает дыхание,

•   не изменяет артериальное давление и частоту сердечных сокращений,

•   не отражается на минутном объеме сердца (МОС) и венозном давлении,

•   не влияет на печень, селезенку, почки, надпочечники, обмен веществ, сократительную деятельность матки.

•   быстро проникает через плаценту, через 2-19 минут концентрация закиси азота в крови вены пуповины составляет 80% от уровня в крови матери. Поэтому плоды при кесаревом сечении находятся в состоянии гипоксии.

Обезболивающий и наркотический эффект закиси азота зависит от многих факторов:

•   возраста и индивидуальных особенностей пациента;

•   состояния его здоровья;

•   концентрации закиси азота во вдыхаемой газовой смеси;

•   способа анестезии;

•   квалификации медицинского персонала;

•   технического состояния наркозно-дыхательной аппаратуры и т.д.

В пределах допустимой концентрации закись азота обладает слабыми наркотизирующими свойствами: наркоз закисью азота не бывает глубже стадии III 1 и не обеспечивает мышечной релаксации. Поэтому в гуманной медицине мононаркоз закисью азота используется только для небольших по объему хирургических вмешательств: вправление вывихов, большие болезненные перевязки, в амбулаторной и детской практике и т.п.

Однако, закись азота оказывает выраженное и стойкое аналь-гезирующее действие, которое наступает при концентрации во вдыхаемой смеси 35-45 об.%. Сознание выключается при 60-80 об.%.

Степень обезболивающего действия закиси азота в пересчете на обезболивающий эффект морфина исследовали Dundee J. W. и соавт. В результате этих исследований выявлено, что после 10 минут ингаляции закиси азота в различных концентрациях получен следующий анальгетический эффект :

•   20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина

•   50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг морфина

•   80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг морфина

С учетом того, что порог болевой чувствительности у животных значительно выше, чем у человека (у кошки, например, в 25 раз!), перспектива широкого применения закиси азота в ветеринарной практике выглядит весьма обнадеживающей.

Безусловно, я отдаю себе отчет в том, что «Лучшая методика та, которой врач владеет в совершенстве» и не призываю всех немедленно перейти на наркоз закисью азота. Однако , использование закиси азота в качестве ингаляционного анестетика в нашем госпитале на протяжении нескольких лет, подтверждает его высокую эффективность и безопасность.

Выбор закиси азота обусловлен:

•   Простотой выполнения анестезии

•   Безопасностью проведения анестезии

•   Отсутствием осложнений и побочных эффектов

•   Возможностью использования у самых тяжелых пациентов

•   Широким спектром возможных оперативных вмешательств

•   Доступностью

•   Дешевизной

Преимущества наркоза закисью азота:

•   Может проводиться по полуоткрытому контуру

•   Безопасность для персонала

•   Простота выполнения

•   Отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании (испарители, абсорберы и т.д.)

Положительными свойствами являются:

•   быстрое введение больного в состояние наркоза и быстрое пробуждение,

•   передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно, так как это вещество нетоксично.

•   отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы,

•   отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей

•   закись азота не вызывает гиперсекреции.

•   возможность применения с другими ингаляционными и неингаляционными анестетиками, миорелаксантами

•   применение закиси азота позволяет в любое время вывести больного из-под действия этого препарата и проводить дальнейшее наблюдение или обследование без «прикрывающего» влияния препарата

•   не воспламеняется и не взрывается (важно для безопасности персонала операционной), но поддерживает горение.

Общие принципы проведения наркоза закисью азота.

•   Никогда не используется без дополнительной оксигенации!!!

•   Соотношение O2:NO2 =1:1; 1:2; 1:3; 1:4 (в зависимости от состояния животного и необходимой глубины наркоза)

•   Концентрация ее в смеси с кислородом не должна превышать 80% из-за опасности гипоксемии.

•   После окончания подачи закиси азота требуется введение 100% кислорода в течение 1-2 минут (это вызвано тем, что элиминация закиси азота происходит так быстро, что альвеолярная концентрация кислорода и углекислого газа снижается. Возникает диффузионная гипоксия, которую можно предотвратить ингаляцией 100% кислорода в течение 1-2 мин (в зависимости от веса животного) после отключения подачи закиси азота).

Поддержание анестезии при любом способе подведения ингаляционных анестетиков к дыхательным путям больного в настоящее время очень редко осуществляется только ингаляционными средствами. Чаще их комбинируют с неингаляционными.

Широкое использование закиси азота при комбинированной анестезии объясняется выраженным ее анальгетическим действием и большой управляемостью анестетическим эффектом при незначительном побочном действии.

Закись азота для медицинского применения

Выпускается в металлических баллонах вместимостью 10 и 6,2кг под давлением 50 атм в сгущенном (жидком) состоянии. 1 кг жидкой закиси азота образует 500 л газа. Баллоны окрашены в серый цвет и имеют надпись «Для медицинского применения».

Следует учитывать, что в баллоне закись азота находится в жидком состоянии, и по мере ее расходования давление практически остается постоянным, резко падает только на исходе запаса газа, поэтому количество закиси азота в баллоне определяется только путем взвешивания. Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан проверить состояние баллонов и запас газов.

В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азот и др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить несколько литров газа в атмосферу.

Если для баллона с закисью азота используется обычный («замерзающий») редуктор, в зимнее время его необходимо отогреть грелкой.

Методика проведения ингаляционного наркоза закисью азота.

Введение в наркоз.

Премедикацию проводят, используя атропин в сочетании с различными компонентами (дипразин, диазепам, седацил, бутар-фонол).

Индукцию осуществляют путем внутривенного вливания 1-2% раствора тиопентал-натрия или пропофола.

Интубацию трахеи производят на фоне терминальной анестезии голосовой щели 2% лидокаином.

Затем переходят на ИВЛ смесью закиси азота (70%) с кислородом (30%). Как правило, стадийность наркоза не определяется.

Поддержание наркоза.

Далее по ходу анестезии периодически по показаниям вводят небольшие дозы барбитуратов (50-100 мг), потенцируя гипнотический эффект закиси азота, и анальгетики (анальгин, НСПВП, бутар-фонол, кетамин), усиливая аналгезию.

Миорелаксацию поддерживают дробным введением дитилина по 0,5-1 мг/кг примерно каждые 5-10 мин. Или по мере необходимости - во время проведения определенных этапов хирургического вмешательства

К концу анестезии интервалы между введением миорелаксанта и анальгетика увеличивают для более быстрого и плавного выхода из наркоза.

Мониторинг

Недостаточная анальгезия характеризуется повышением артериального давления и появлением тахикардии, после того как заканчивается действие очередной дозы миорелаксантов — роговичный рефлекс, напряжение мышц брюшной стенки и движения конечностей.

Четкий контроль за начальными проявлениями указанных изменений позволяет рационально соблюдать временные интервалы дробного введения препаратов, достичь гладкого течения анестезии, быстрого восстановления самостоятельного дыхания и сознания после окончания хирургического вмешательства.

Важная особенность газовой смеси закиси азота и кислорода состоит в том, что чем тяжелее состояние больного, тем более низкие концентрации закиси азота и более высокие концентрации кислорода требовались для достижения полного наркотического эффекта.

Окончание анестезии

Пробуждение после анестезии зависит от снижения концентрации анестетика в ткани головного мозга. Скорость, с которой ингаляционные анестетики абсорбируются и выводятся, определяется коэффициентом распределения газ/кровь; чем меньше растворимость, тем быстрее поглощение и выделение.

Выход из наркоза достаточно быстрый. Время выхода в большей степени зависит от доз и комбинации применявшихся неингаляционных анестетиков и анальгетиков.

ПОБОЧНЫЕ И НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОЗА ЗАКИСЬЮ АЗОТА

Действие на сердечно-сосудистую систему.

•   Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему, возникающая артериальная гипотония повышает риск возникновения ишемии миокарда.

•   Применение закиси азота увеличивает риск возникновения аритмий из-за повышения чувствительности миокарда к катехоламинам.

•   Закись азота вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое сопротивление, усиливает шунтирование справа налево, повышает давление в правом предсердии.

Действие на дыхание.

•   Закись азота увеличивает частоту дыхания и снижает дыхательный объем.

•   Даже при использовании закиси азота в небольших концентрациях резко угнетается гипоксический драйв, т. е. увеличение вентиляции в ответ на гипоксию.

•   Поэтому после прекращения подачи анестетика необходимо продолжать подачу кислорода для избежания гипоксии.

Действие на ЦНС.

•   Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение внутричерепного давления.

Действие на другие органы.

•   На функцию печени, почек и желудочно-кишечного тракта анестетик не влияет.

Хотя закись азота считается слаборастворимой по сравнению с другими ингаляционными анестетиками, ее растворимость в крови в 35 раз выше, чем у азота. Таким образом, закись азота диффундирует в воздухсодержащие полости быстрее, чем азот поступает в кровоток.

К состояниям, при которых опасно применять закись азота относят:

•воздушную эмболию,

•пневмоторакс,

•острую кишечную непроходимость,

•воздушные легочные кисты,

•внутриглазные пузырьки воздуха

•пластические операции на барабанной перепонке.

Противопоказано использование закиси азота при наличии легочной гипертензии, гипоксических состояний.

Закись азота может диффундировать в манжету интубационной трубки, вызывая ишемию подлежащей слизистой трахеи (при длительных опреациях).

Клинические примеры проведения комбинированной анестезии с использованием закиси азота.

Ниже приведены примеры животных с различной патологией, у которых проводилась комбинированная анестезия с использованием закиси азота и других препаратов. Я хочу обратить Ваше внимание на тяжесть состояния пациентов, объемы оперативных вмешательств и количество использованных для наркоза анестетиков.

1.  Опухоли молочных желез с обеих сторон, Т2-4, N0, МО. Операция: билатеральная субтотальная мастэктомия, овариогистероэктомия.

2.  Многооскольчатый перелом ТИП, внутрисуставной перелом правого локтевого сустава, перелом 5 хвостового позвонка. Операция: ляминэктомия Thil, MOC грудного отдела позвоночника, хвостовых позвонков, открытая репозиция и МОС костных отломков правого локтевого сустава.

3.  Проникающее огнестрельное ранение грудной клетки. Операция: торакотомия, ушивание раны легкого, двухсторонний торакоцентез.

ВЫВОДЫ:

Применение закиси азота в качестве базисного анестетика позволяет обеспечить достаточный уровень анестезии при проведении сложных, травматичных операций даже у самых тяжелых пациентов.

Использование комбинаций с неингаляционными анестетиками не только в значительной степени расширяют спектр возможностей анестезии, но и снижают дозы этих анестетиков на 50-65%, а следовательно и негативное действие побочных эффектов.

В заключение хочется сказать, что применение закиси азота в качестве базисного средства для анестезии: во-первых, является чрезвычайно низко токсичным препаратом; во-вторых, как показывает наш опыт, обладает достаточно высоким анальгезирующим действием, что позволяет проводить объемные операции; в третьих, может и должна найти более широкое применение в ветеринарной медицине.

Закись азота используется в медицине более 150 лет в качестве наркотического газа. И в настоящее время во всём мире, наряду с появлением новых методов анестезии, она остаётся непревзойдённым базовым средством для наркоза.

 вестник USAVA № 1     2013

http://usava.org.ua

http://facebook.com/usava.org.ua

http://vk.com/usavaclub

http://www.facebook.com/PetVetDigest

http://vk.com/petvetdigest