М.С. КАРЕЛИН,
ветеринарная клиника «Белый клык-М», г. Москва

 Значительно реже разгадка  недуга лежит на поверхности, несмотря на то, что в арсенале врача в XXI веке имеются все последние достижения естественных наук и отраслей — физики, химии, биологии, генной инженерии, математики, электроники, оптики и т.п. Что же было 100-200 лет назад, когда единственным, широко доступным прибором врача, вносящим в его работу хоть крупицу объективности, был термометр? Медицина была скорее искусством, чем наукой, и диагностика основывалась в основном на опыте врача. Зрение, слух, осязание, вкус и обоняние в союзе с интеллектом, опытом и интуицией заменяли врачу все те приборы, лаборатории, анализы и измерения, без которых мы не представляем себе работу современного доктора. Нужно ли говорить, насколько субъективным был процесс постановки диагноза и почему ясность в историю болезни зачастую вносил лишь вердикт патологоанатома?

Чтобы избавиться от сенсуализма и внести объективность в процесс обследования пациента, медицина пошла по пути развития инструментальных методов исследований. Одним из эпохальных моментов в истории развития медицины стало изобретение в 1895 г. немецким физиком Вильгельмом Конрадом Рентгеном Х-лучей, способных просвечивать организм, оставляя на чувствительной пленке изображение скелета и внутренних органов. Это было революционное изобретение, поскольку теперь стало возможным визуализировать и объективно оценить то, что до сих пор определялось каждым врачом субъективно, а значит, каждым — по-своему, в зависимости от опыта пальпации, перкуссии, аускультации.

Изобретение подняло диагностику на новый уровень. Медики «ухватились» за волшебные лучи, и уже в 1896 г. — всего через 1 год после изобретения — была прове-дена первая ангиография! В 1901 г. В.К. Рентген был удостоен первой Нобелевской премии за открытие в области физики. Сегодня уже невозможно представить себе медицину без рентгенографии, хотя этот метод является относительно инвазивным и далеко не всегда информативным.

Но вот пришло время потеснить рентгенологов. По значимости для медицины открытие явления ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) приравнивается или даже превосходит открытие Рентгена. Благодаря ЯМР стало возможным визуализировать любые (не только плотные!) органы и ткани живого организма без дополнительного специального контрастирования, не причиняя при этом никакого вреда.

Явление, названное ЯМР, было открыто в 1946 г. двумя независимыми группами исследователей в Гарвардском и Стэндфордском университетах (Великобритания). Суть его состояла в том, что ядра некоторых атомов, находясь в магнитном поле под действием внешнего электромагнитного поля, способны поглощать энергию, а потом испускать ее в виде радиосигнала. За это открытие Ф. Блоч и Е. Персель в 1952 г. были удостоены Нобелевской премии. В 1973 г., используя явление ЯМР, П. Лутебур впервые получил изображение двух наполненных водой капилляров; именно с этого началось развитие ЯМР-томографии. И уже в 1982 г. на Международном конгрессе радиологов в г. Париже (Франция) были представлены первые ЯМР-томограммы живого человека.

История ветеринарной магнитно-резонансной томографии (МРТ) куда скромнее, но от этого не менее славная. В середине 80-х гг. XX века МР-томографы начали появляться в Германии в гуманитарной медицине. Новые сложные и дорогие приборы были доступны только университетским клиникам с государственным финансированием. Доктор Ассоер, гуманитарный врач, специализировавшийся в Англии в области визуальной диагностики, вернувшись после обучения в Германию, продал все свое имущество, взял кредит в банке и купил первый в Германии частный МР-томограф. После этого он создал частный научно-исследовательский институт лучевой диагностики и терапии, а при нем — кабинет визуальной диагностики.

Примерно в это же время другой немецкий ученый — ветеринарный доктор Матрин Загер — искал для своих пациентов дополнительные, более информативные методы диагностики. Информация о МРТ привела его к доктору Ассоеру. Энтузиасты и единомышленники, они быстро нашли общие интересы и стали работать над созданием атласа по МРТ-анатомии собак. Итак, днем на томографе исследовали человека, а ночью прибор был в распоряжении ветеринарного врача. Первые исследования на аппарате того времени длились часами — еще не было мощных и быстрых ЭВМ. Долго длился и процесс подбора параметров для визуализации различных органов и тканей животных. В течение 7 лет два подопытных бигля почти ежедневно погружались в наркоз и отправлялись на томографию. К счастью, через некоторое время появилось второе поколение МР-томографов, и процесс пошел быстрее.

В 1997 г. атлас МРТ и КТ (компьютерная томография) анатомии собак был опубликован. На сегодняшний день это первый и единственный в мире подобный атлас. Во многих странах мира он рекомендован в качестве учебника по МРТ животных.

Клиника доктора Загера в настоящее время обладает самой большой в мире базой данных отсканированных пациентов — их число составляет несколько тысяч. Среди них собаки, кошки, кролики, морские свинки, обезьяны, домашние свиньи.

Научные труды Мартина Загера регулярно публикуются в ведущих журналах визуальной диагностики. Уже несколько лет подряд он проводит Дюссельдорфский международный симпозиум по визуальной диагностике в ветеринарной медицине (Германия).

Мрт для животных

Рис. 1, 2. Магнитно-резонансный томограф «Siemens Magnetom Symphony»

Физические основы метода

Несмотря на то что метод основан на явлении ядерно-магнитного резонанса, его называют магнитно-резонансным (МР), опуская слово «ядерный», чтобы у исследуемых не возникало мысли о радиоактивности, связанной с распадом ядер.

Метод ЯМР-томографии основан на способности ядер некоторых атомов вести себя как магнитные диполи, в т.ч. обладать магнитным моментом. Эти свойства имеют ядра, содержащие нечетное число нуклонов, в частности водород (Н), углерод (С), фтор (F) и фосфор (Р). Протон находится в постоянном вращении, образуя вокруг себя магнитное поле с определенным магнитным моментом, или спином. При помещении вращающихся протонов в постоянное магнитное поле происходит ориентирование оси их вращения вдоль силовых линий этого поля, или прецессирование. Если одновременно в виде импульса приложить дополнительное радио-частотное поле, то ось ориентации прецессирующего протона повернется в зависимости от продолжительности импульса на 90° или 180°. При прекращении радиочастотного импульса протон возвращается в исходное положение (наступает его релаксация), что сопровождается выделением порции энергии. Время релаксации протона строго постоянно. При этом различают два времени релаксации: Т-1 после поворота на 180° и Т-2 после поворота на 90°. Как правило, показатель Т-1 больше, чем Т-2. С помощью специальных приборов можно зарегистрировать сигналы (резонансное излучение) от релаксирующих протонов и на их анализе построить представление об исследуемом объекте. МР-характеристиками объекта служат три параметра: плотность протонов, время Т1 и Т2. Плотность протонов зависит от концентрации элемента (как правило, водорода) в исследуемом объекте и характеризуется амплитудой принимаемого сигнала.

Рис. 3. Ветеринарный врач Мартин Загер и оператор МРТ Йозеф Ассоер. Процесс сканирования требует точной настройки прибора

Т1 и Т2 зависят от многих факторов (молекулярной структуры вещества, температуры, вязкости и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет неинвазивно получить изображение любых слоев исследуемого биологического объекта. Современные томографы настроены на ядра водорода (протоны), поскольку этого элемента в тканях очень много, а магнитный момент его протона наибольший, что обусловливает достаточно высокий уровень МР-сигнала. Таким образом, МР-томограмма по сути является картиной пространственного распределения молекул, содержащих атомы водорода.

Система для МРТ

Она состоит из томографа и ЭВМ. В свою очередь основу томографа составляет магнит, создающий статическое магнитное поле, катушки дополнительного возбуждения и приемник сигналов.

Основной магнит томографа полый, в нем имеется туннель, в котором на автоматически управляемом столе с координатной системой располагается пациент. Для приложения импульса дополнительного радиочастотного поля и возбуждения протонов внутри основного магнита устанавливается дополнительная катушка, являющаяся одновременно и приемником сигналов релаксации протонов.

При воздействии радиочастотных импульсов на ориентированные в постоянном магнитном поле протоны происходит их возбуждение, сопровождаемое поглощением энергии. После окончания импульса происходит их релаксация, сопровождающаяся выделением энергии в виде МР-сигнала. Этот сигнал принимается специальными устройствами и подается на мощную ЭВМ, где после анализа полученных данных составляется картина пространственного распределения источников его излучения — ядер водорода.

В современных томографах для создания постоянного магнитного поля используются либо резистивные магниты больших размеров, либо сверхпроводящие магниты. Резистивные магниты дают сравнительно небольшую напряженность магнитного поля — около 0,2-0,3 Тесла. Установки с такими магнитами компактны (могут разместиться в обычном рентгенологическом кабинете) и просты в эксплуатации, но дают изображение небольшого разрешения.

Сверхпроводящие магниты создают магнитное поле до 30 Тесла, что позволяет получать изображение значительного разрешения. Однако они требуют глубокого охлаждения — до -269°С, что достигается помещением магнита в систему из последовательных камер с жидкими гелием и азотом и в вакуумную камеру. Подобные системы занимают значительно больше места и требуют специальных отдельных помещений и обслуживания (ежемесячные эксплуатационные расходы составляют приблизительно 60 тыс. евро). К тому же они значительно сложнее и дороже и в производстве, и в эксплуатации. Возможно, последние достижения физики в области сверхпроводящих материалов позволят добиться существенного прогресса в конструировании томографов со значительной напряженностью магнитного поля.

Для получения изображения определенного слоя тканей организма градиенты магнитного поля вращают вокруг объекта исследования, осуществляя таким образом его сканирование. Полученные сигналы преобразуются в цифровые и поступают в память ЭВМ.

Характер МР-изображения

Он определяется тремя факторами: плотностью протонов и временем релаксации Т1 и Т2. При этом основной вклад в создание изображения вносит именно анализ времени релаксации, зависящего (в отличие от плотности протонов) от большого количества физических и химических характеристик объекта. Так, серое и белое мозговое вещество отличаются по концентрации воды всего на 10%, в то время как продолжительность релаксации протонов в них различается в 1,5 раза, что позволяет четко различать их на получаемом изображении. Время релаксации и плотность протонов, находящихся в жидкостях, жировом веществе, головном и спинном мозге, мышцах, паренхиматозных органах, костях и кальцификатах, а также здоровых тканях и опухолях существенно различаются. Соответственно этим различиям интенсивность МР-сигнала значительно варьирует, давая изображение (Т1) от ярко-белого у жидкостей и жира до черного у костей. Следовательно, на основе анализа этих сигналов удается получать достаточно контрастные послойные изображения объекта. При этом изображения, полученные на основе анализа времени релаксации Т1 и Т2, относятся друг к другу как негатив к позитиву, что позволяет в зависимости от задачи исследования оптимальным способом контрастировать те или иные ткани.

При МРТ, как и при рентге-нологическом исследовании, можно применять искусственное контрастирование тканей. С этой целью используют вещества, обладающие парамагнетическими свойствами. Они изменяют время релаксации жидкостей, благодаря чему контрастность изображения существенно повышается. Особенно информативно контрастирование при диагностике новообразований и воспалительных очагов, в которых концентрация и интенсивность обмена жидкости, а следовательно, и контрастного вещества зачастую выше, чем в здоровых тканях.

МРТ — исключительно информативный метод исследования, позволяющий получить контрастное изображение тонких слоев объекта в любом сечении. Можно реконструировать объемные изображения отдельных органов или интересующих в них участков, проводить ангиографию без введения в сосуды контрастных веществ, синхронизировать получение изображения с зубцами ЭКГ. В отличие от компьютерной томографии, основанной на рентгеновском излучении, на МР-томограммах с высокой степенью контраста отображаются мягкие ткани: мышцы, жировые прослойки, сосуды, нервы, сухожилия, хрящи, патологически измененные ткани. При этом костная ткань не создает экранирующий эффект и не мешает визуализации спинного мозга, межпозвоночных дисков и т.п.

Следует  подчеркнуть,  что основным препятствием для МРТ, связанным с воздействием сильного магнитного поля, является наличие у пациента металлических инородных тел или имплантатов, поэтому больные с кардиостимуляторами, протезами, пластинами, шурупами и даже металлическими клипсами оказываются лишенными возможности применения этого диагностического метода.  Теми же  мотивами  продиктованы правила техники безопасности при эксплуатации томографа:    любые металлические предметы   (даже  безобидные, на первый взгляд,  ключи или шариковая ручка) при размещении в сильном магнитном поле  приобретают ускорение и становятся способными причинить травмы и увечья. Недаром все входящие в помещение томографа проходят проверку металлоискателем.

Несмотря на высочайшую информативность и неинвазивность, ЯМР-томография на сегодняшний день не является столь же распространенным методом исследования, как рентгенография. Причины этого — высокая стоимость оборудования (порядка 1,5 млн евро), сложность эксплуатации, нехватка квалифицированного персонала. Если в Европе, США, Канаде, Японии и других развитых странах МР-томографы достаточно широко распространены, то в России это пока привилегия крупных федеральных медицинских диагностических центров. О применении МР-томографии в ветеринарной медицине речи вообще пока не идет. Редкие случаи МР-исследований животных в нашей стране, как правило, проводятся на медицинском оборудовании окольными путями.

Неотъемлемая «деталь» томографа — опытный оператор. Даже в Европе специалистов по МРТ собак и кошек гораздо меньше, чем томог-рафов, а в России их на сегодняшний день нет вовсе, т.к. выполнение и интерпретация МРТ у людей и животных сильно различаются. В результате ценность таких исследований пока оставляет желать лучшего: рассматривание «нарезанных», как батон колбасы, тканей животных напоминает гадание на кофейной гуще. Иначе обстоят дела в Германии. Здесь количество МР-томографов по отношению к количеству собак

опухоль надпочечника на мрт

Рис. 4. Изображение опухоли надпочечника па МРТ

превышает такой же показатель в нашей гуманитарной медицине. Но и в Германии не торопятся назначать МРТ по каждому пустяку, поскольку стоимость исследования составляет 400-1500 евро.

Показания к проведению МРТ

Показания определяются особенностями МРТ — неинвазивностью и способностью визуализировать любые мягкотканые структуры биологического объекта. Это делает МРТ единственным информативным неинвазивным методом, если рентген, УЗИ, эндоскопия остаются бессильными.

Большую часть исследуемых пациентов МРТ составляют больные с симптомами поражения ЦНС.

При помощи МРТ можно детально рассмотреть тонкие структуры головного мозга, оценить их форму, размеры, однородность, васкуляризацию. Возможно выявление новообразований, участков ишемии, кровоизлияний или воспалительных очагов. В отличие от далеко небезопасной миелографии представляется возможной визуализация спинного мозга и спинномозговых нервов, оценка их структуры, формы, особенностей кровоснабжения. С помощью МРТ неинвазивно исследуется наличие не только компрессионных поражений спинного мозга, но и интрадуральных интрамедуллярных опухолей, дегенеративных, воспалительных, васкулярных, некоторых метаболических нарушений спинного мозга, не изменяющих его контуров и, следовательно, невидимых на миелограммах. В случаях опухолей оболочек спинного мозга можно оценить их распространенность в окружающих тканях. Удается диагностировать не обнаруживаемые на миелограммах поражения корешков спинномозговых нервов.

МРТ позволяет не только локализовать патологический очаг в спинном или головном мозге, но и распознать его природу, распространенность. Используя Я МР-томографию, можно выполнить ангиографию сосудов головного и спинного мозга даже без введения контрастного вещества. Можно сказать, что в диа-

полушария мозга собаки на мрт

Рис. 5. Полушария головного мозга собаки

опухоль мозга на мрт

Рис. 6. Шваппома (опухоль корешка спинного мозга)

 

Рис. 7. Тендосиновит бицепса

гностике большинства патологий головного и спинного мозга МРТ является экспертным методом, при этом с минимальным риском для здоровья пациента.

Еще одна область применения МРТ в ветеринарии — диагностика заболеваний опорно-двигательной системы. Если патологические изменения костей и суставов в большинстве случаев можно диагностировать рентгенологически, то нарушения мягкотканых структур — мышц, сухожилий, связок, суставных капсул, периферических нервов, сосудов — зачастую остаются для врача вне досягаемости.

При помощи МРТ можно диагностировать онкологические, воспалительные, дегенеративные заболевания костей и суставных структур на ранних, не доступных для рентгенографии, стадиях. В диагностике тендосиновитов, травм сухожилий, некоторых артрозов, артритов, невритов, миозитов и других причин хронических, рецидивирующих хромот МРТ оказывается незаменимой. Так, например, разрыв или тендосиновит сухожилия двуглавой мышцы плеча — одни из наиболее частых причин непроходящей хромоты на грудную конечность — четко видны при проведении МРТ, в то время как при рентгенографии они выявляются лишь на поздней стадии, когда развивается минерализация сухожилия. Аналогичная ситуация складывается при развитии саркомы мягких тканей конечностей.

Заболевания верхних дыхательных путей, сопровождающиеся симметричными или ассиметричными выделениями из ноздрей, — нередкая проблема у собак и кошек. Наиболее распространенный в таких случаях алгоритм диагностики: рентгенография, риноскопия, биопсия. Почти всегда таким путем можно поставить диагноз, но почти никогда не удается достоверно оценить распространенность патологического процесса, степень поражения тканей. В такой ситуации МРТ позволяет точно определить границы патологического очага и на основании этого избрать тактику лечения, а также сделать прогноз.

Перечисленные выше области применения ЯМР-томографии лишь небольшая, но наиболее востребованная в ветеринарной медицине часть возможностей этого замечательного метода. Также метод МРТ незаменим при диагностике заболеваний сердца, проведении ангиографии, раннем выявлении опухолей внутренних органов — печени, поджелудочной железы, надпочечников и т.д. МР-томография открывает почти безграничные возможности для визуализации практически любых органов и систем организма. Как сегодня мы себе не представляем диагностику без рентгена и УЗ И, так завтра невозможно будет обойтись без МРТ.

Рис. 8. Пилотный снимок носовых пазух

Рис. 9. Асимметрия носовых пазух, свидетельствующая о патологическом процессе

К сожалению, есть свои минусы и у МР-томографии. Про эксклюзивность, высокую стоимость аппаратуры, нехватку квалифицированного персонала — факторы преодолимые — уже было сказано. Но существуют и другие, непреодолимые для некоторых пациентов, ограничения. Их накладывает сам физический принцип метода,  а именно: наличие сильного магнитного поля. Попадая в столь сильное магнитное поле, ферромагнетики (железосодержащие металлические сплавы) с огромной силой притягиваются к его источнику. Металлические имплантаты — пластины, шурупы, протезы, клипсы для лигирования сосудов, кардиостимуляторы и т.п. — устремляются к магниту томографа. При этом сила притяжения такова, что имплантат может покинуть исходное, предназначенное ему место. В лучшем случае металлический предмет (из сплавов титана, золота и других немагнитных металлов) создает помехи, делающие изображение абсолютно неинформативным (например, электронный чип создает ореол диаметром 5-10 см). В худшем — металл «выстреливает» к магниту, оставляя на своем пути соответствующие разрушения. Исходя из этого, пациентам с металлическими имплантатами или инородными телами даже вход в зал томографа запрещен, не говоря про МРТ-исследование. В качестве иллюстрации силы магнитного поля можно привести такой случай: однажды в «туннель» томографа, как пушинку в пылесос, зашвырнуло внушительного веса пожарного в полной амуниции, с металлическим кислородным баллоном за плечами. При возникшем задымлении он зашел в зал томографа, не отключив магнитное поле.

Мужчина отделался множественными переломами (как показала МРТ), но остался жив. В другом, более трагическом случае профессор забыл достать из нагрудного кармана шариковую ручку. Помещенная в магнитное поле, ручка пулей пронзила человека. Ранение оказалось смертельным. Для пациентов с кардиостимуляторами магнитное поле опасно вдвойне: кардиостимулятор не только содержит магнитные металлические детали, но и является сложным электронным устройством, выходящим из строя под действием магнитного поля, даже в сотни раз меньшего, чем у томографа. По этой же причине ЯМР-томография противопоказана пациентам в критических состояниях, с высокой степенью анестезиологического риска (ветеринарным пациентам МРТ проводится только под общей анестезией!). Аппарат ИВЛ, инфузоматы, кардиомониторы, водители ритма и прочая сложная медицинская аппаратура, жизненно необходимая в случаях контроля и поддержания жизнедеятельности, категорически несовместима с мощным магнитным полем. Следовательно, пациенту, не способному обойтись без этих приборов, вход в кабинет МРТ запрещен — придется изыскивать иные методы диагностики или ждать стабилизации состояния.

Когда все условия и требования соблюдены, пациент, нуждающийся в ЯМР-томографии, например собака с парапарезом тазовых конечностей, поступает с первичного приема или направляется врачами из других клиник. Как и 10 лет назад, исследование на томографе ветеринарных пациентов проводится в вечернее время, когда заканчиваются исследования у человека, поэтому владелец собаки договаривается с доктором на определенное время и привозит животное чистым и натощак.

Частный НИИ лучевой диагностики и терапии доктора Йозефа Ассоера в г. Кельне (Германия) не относится к крупным медицинским учреждениям: он занимает небольшое, отдельно стоящее строение, затерявшееся среди домов и магазинов на одной из улочек, заборов и КПП с охраной он не имеет. Перед исследованием доктор еще раз проводит общее и неврологическое обследования, затем топическую диагностику (она существенно сужает исследуемую область), определяет степень анестезиологического риска, а с помощью металлоискателя удостоверяется в отсутствии у собаки металлических предметов или устройств. После заполнения владельцем бланка о согласии на проведение исследования (анестезиологический риск) собаку в состоянии седации забирают в подготовительный кабинет. Затем проводят имплантацию пластикового внутривенного катетера и вводят в общую анестезию. Нижнюю часть туловища собаки помещают в герметичный пластиковый пакет — томограф должен остаться сухим и чистым! После этого животное на алюминиевой каталке транспортируют в специальный зал, к аппарату (ключи, мобильный телефон, ручки, магнитные карты, ремень с пряжкой врач оставляе снаружи). Пациента укладывают на стол и при помощи лазерного целеуказателя ориентируют строго по центру. При необходимости устанавливают дополнительные импульсные катушки. Анестезиолог проверяет глубину анестезии, ЧСС, дыхание. Стол с пациентом плавно заезжает в центр магнита томографа. Врачи выходят за специальную дверь, экранирующую от магнитного поля и помех. Теперь за пациентом можно наблюдать снаружи — через специальное окно и изнутри — на экране монитора. С этого момента начинает действовать оператор томографа.

Сначала делают «пристрелочные» — пилотные — снимки интересующей области в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях (интервалы — 1-2 см). По анатомическим ориентирам уточняют «прицеливание», корректируют точное место и плоскость «среза».

связки колена на мрт

Рис. 10. Крестообразные связки коленного сустава

Рис. 11. Опухоль корешка спинномозгового нерва (шваннома)

опухоль гипофиза

Рис. 12. Опухоль гипофиза

контрастное вещество для мрт

Рис. 13. Контрастное вещество — парамагнетик

После этого подозрительные участки «режутся» с необходимым интервалом (обычно 1-2 мм). Слой за слоем врач визуализирует срезы тела пациента, оценивая форму, плотность, степень морфологических изменений анатомических структур. При необходимости применяют контрастирование: внутривенно вводят специальную жидкость, обладающую магнитными свойствами, которая проникает в патологический (воспалительный, опухолевый) очаг быстрее и обильнее, чем в здоровые ткани. Концентрируясь, она делает изображение очага более контрастным, четким и информативным.

Врач получает запись изображений в электронном виде и распечатки послойных «картинок». У собаки обнаружена грыжа межпозвоночного диска, точно определена ее локализация, размер, распространенность, а также степень сдавливания, васкулярных нарушений и отека спинного мозга. Пациент выходит из анестезии. Врач беседует с владельцем, комментирует снимки, предлагает способы лечения, определяет прогноз. Назначена новая встреча — на этот раз в хирургической клинике Мартина. Данные МРТ в точности подтверждаются интраоперационно. А еще через три недели собака поступила на повторный прием, передвигаясь самостоятельно.

Разумеется, при МРТ выявляются и широкораспространившиеся новообразования, когда помочь пациенту уже не удается, или не выявляется ничего — нередкая ситуация у пациентов с психическими или неврологическими нарушениями, не имеющими в своей основе морфологических изменений структур нервной системы.

Главная «деталь» томографа — голова врача. Не определив хотя бы приблизительно область исследования, даже при помощи МРТ невозможно получить никакую диагностически ценную информацию. Примеров этому масса. Но интеллект, врачебное мышление и опыт в союзе с ЯМР-томографией открывают огромные возможности для диагностики огромного количества недугов.

Ну а нам с вами остается совершенствовать навыки рентгенологии, эндоскопии, УЗИ, лабораторной диагностики, а в первую очередь физикального обследования и врачебного мышления. Следует помнить, что даже самое современное сложное и дорогое оборудование не заменит знания и опыт хорошего клинициста. Не врач является приложением к диагностическому прибору, а прибор дополняет голову и органы чувств врача!

 

 2007 • МАЙ • ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДОКТОР