Мартин Салливан,
BVMS, PhD, DVR, Dipl. ECVDI, MRCVS
Факультет ветеринарной медицины Университета Глазго, Великобритания

Профессор Мартин Салливан — выпускник Ветеринарной школы Университета Глазго, после окончания которой в течение двух лет был хирургом-практикантом и временным преподавателем, прежде чем перешел к врачебной практике. Вернулся в Глазго как преподаватель и в 2000 году был назначен профессором ветеринарной хирургии и диагностической визуализации. В 1988 году получил диплом Королевской коллегии ветеринарной хирургии в области ветеринарной радиологии, а в 1994 году стал обладателем Европейского диплома в области ветеринарной диагностической визуализации. В 1993 году ему была присвоена ученая степень доктора наук за вклад в области лечения желудочных болезней у собак. Несмотря на то что основная его специализация — болезни носа у кошек и собак, опубликовал свыше 100 работ по проблемам хирургии мягких тканей и диагностической визуализации. Кроме того, он активно поддерживает непрерывное профессиональное развитие и проявляет интерес к применению информационных технологий в обучении на преддипломном и постдипломном этапах.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

■ У собак микозы носовой полости могут становиться причиной деструктивного ринита, но неясно, какие факторы предрасполагают к такому развитию грибковой инфекции.

■ По клиническим проявлениям микозный ринит может напоминать болезни другой этиологии, однако тщательное обследование пациентов позволяет поставить окончательный диагноз.

■ Наиболее частый клинический признак микозного ринита собак — хроническое истечение из носа.

■  Нет единого мнения о том, какой метод терапии микозного ринита собак наиболее эффективен; при отсутствии лечения болезнь, может привести к летальному исходу.

  Введение

В Великобритании основным этиологическим агентом деструктивного ринита собак является грибок Aspergillus fumigatus. В других странах мира от собак с такой патологией выделяют и другие грибки, в том числе Aspergillus sp. других видов, Pemciilium sp. и Scedosporium sp. Aspergillus fumigatus распространен в окружающей среде практически повсеместно, однако в наибольших концентрациях он присутствует в определенных субстратах (например, во влажных или плохо хранящихся сене/соломе, а также травяном компосте). Пока остается неясным, почему у некоторых собак этот грибок вызывает острую инфекцию, сопровождающуюся образованием большого количества его гиф и колоний, в то время как у большей части животных этого вида попадание спор грибка в носовую полость не ведет к развитию инфекции и ассоциированных с ней поражений.

Безусловно, в небольшом количестве случаев этому могут способствовать такие факторы, как травмы, септицемия и сопутствующие болезни другой этиологии (включая опухоли носа). В западном полушарии планеты основным фактором, предрасполагающим к заболеванию человека аспергиллезом, считают ослабление иммунной системы; насколько важное влияние оказывает данный фактор у собак и кошек, не установлено. Наиболее вероятно, что обнаружение пониженного клеточного иммунитета у части пораженных аспергиллезом собак обусловлено скорее самой инвазией грибка, чем предшествующим заражению состоянием животного.

Впервые эту болезнь описали в 1905 году. В настоящее время аспергиллез считают основной причиной хронических истечений из носа у собак. Однако необходимо дифференцировать аспергиллезный ринит от других болезней, проявляющихся сходной симптоматикой, поскольку без этого невозможно назначить пациенту рациональное лечение. В большинстве случаев ко времени проведения риноскопии или других визуальных методов диагностики микозная инфекция развита уже достаточно интенсивно. Это обусловлено тем, что владельцы на протяжении длительного периода времени не догадываются о болезни своего питомца, поскольку не замечают основного признака болезни — истечений из носа (их собака слизывает или проглатывает). Как следствие, животное приводят на обследование к ветеринарному врачу спустя длительное время после заражения.

Заболевания, которые необходимо дифференцировать от микозного ринита:

•   Опухоли;

•   Хронический ринит;

•   Инородное тело в носовой полости;

•   Болезни зубов.

Ветеринарный врач может предположить, что болезнь вызвана другими, менее часто встречающимися этиологическими факторами, если при первичном осмотре пациента обнаружены соответствующие клинические признаки или поражения — например, у собаки обнаружено расщепленное небо («волчья пасть») — или

Рисунок 1.

Симптоматика. Явные клинические проявления аспергиллезного ринита: интенсивные двусторонние гнойные истечения из носа и изъязвление ноздрей

если при проведении дифференциально-диагностических исследований был исключен аспергиллез. Возможность предварительного «отсева» потенциально возможных причин болезни предоставляет тщательный анализ данных анамнеза. Однако было бы заблуждением считать, что клиницисты легко справляются с этой задачей, поскольку микозный ринит нередко протекает со стертой симптоматикой, которая лишь отдаленно напоминает типичную клиническую картину заболевания.

История болезни

Какможно предположить, основная причина обращения владельца за помощью к ветеринарному врачу состоит в том, что он замечает у своего питомца истечения из носа. К сожалению, информация о том, что такие истечения носят одно- или двусторонний характер, имеет небольшую диагностическую ценность. Истечения из носамогут иметь на начальной стадии микозного ринита серозный характер, а в последующем становиться слизисто-гнойными, в них нередко появляется примесь крови или возникает явное кровотечение (эпистаксис). Подобные истечения наблюдают и при других, упоминавшихся выше заболеваниях. Ассиметричныи характер носовых истечений также не носит специфического характера. Возраст собак обычно относят к признакам, позволяющим дифференцировать болезнь от ринитов другой этиологии, однако данный признак на самом деле не является надежным дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим ставить точный диагноз или исключать сходно протекающие болезни. Дополнительный опрос владельца в ряде случаев помогает выявить и другие симптомы болезни, например испытываемую собаками в области морды болевую реакцию; этот признак носит довольно специфический характер.

В случаях, когда болезнь уже развилась в достаточной степени, у животных могут возникать припадки и даже коллапс носовых костей. Владелец также может сообщить, что у его питомца проявляются клинические признаки, которые непосредственно не связаны с поражениями носовой полости, например снижение аппетита и появление вялости.

Клинические признаки

Очень часто собак с микозным ринитом приводят на прием к ветеринарному врачу, когда у них уже имеются интенсивные истечения из носа. О том, что животное испытывает болевую реакцию в области морды, можно узнать, проведя рукой по его носу или осторожно прощупав носовую и лобную кости. Важнейшими патогномоничными изменениями являются изъязвление и депигментация наружных частей ноздрей, особенно их основания (Рисунок 1). Также может развиться гиперкератоз. Интенсивность потока вдъгхаемого и выдъгхаемого воздуха, как правило, не изменяется, что служит отличительным признаком микозного ринита от опухолей носовой полости, при которых возникает в той или иной степени выраженная непроходимость последней.

Обобщая приведенные выше сведения, можно констатировать, что аспергиллезный ринит позволяют диагностировать с высокой степенью вероятности следующие признаки:

•   Болевая реакция в области носа;

•   Депигментация/изъязвление наружной поверхности ноздрей;

•   Сохранение нормальной проходимости носовой полости для воздуха.

Подтверждение клинического диагноза

Серологические исследования

При первичном обследовании собаки, у которой подозревают наличие аспергиллеза, необходимо взять у животного пробу и отправить ее в референтную лабораторию для проведения серологического тестирования на наличие специфических антител. Получение данных относительно титра антител к Aspergillus fiimigatus предоставляет ценную в диагностическом отношении информацию. К сожалению, серологические тесты на аспергиллез дают в ряде случаев неспецифические положительные и отрицательные реакции. Однако неспецифические положительные показатели обычно проявляются слабым повышением титра антител. В таких случаях через некоторое время рекомендуется повторно провести серологическое исследование. Если будет выявлена сероконверсия (повышение титра сывороточных антител), то это служит объективным подтверждением наличия у животного аспергиллезной инфекции.

Дальнейшие диагностические исследования собакам проводят под общей анестезией.

Визуальные методы диагностики

Ряд ветеринарных специалистов считают наиболее надежным методом визуальной диагностики компьютерную томографию, другие считают таковым магнитно-резонансную томографию. Однако относительно небольшому количеству ветеринарных врачей доступны эти методы; референсцентров, в которых их применяют, пока нет.

Рисунок 2. Рентгенологическое исследование. Слева рострально локализуется участок значительного разряжения носовых раковин, что сопровождается снижением рентгеноконтрастности ткани; каудально средняя и верхняя носовые раковины маскируются вариабельным увеличением затененности мягких тканей

Рисунок 3. Компьютерная томография. Заметен отчетливый дефект носовой перегородки, указывающий на необходимость проведения лечения правой стороны носовой полости

Признаки, на основании которых диагностируют микозный ринит, не зависят от того, какому из методов визуальной диагностики отдано предпочтение: выявлению изменений структуры носовых раковин, сопровождающемуся увеличением свободного пространства в носовой полости, снижению их рентгеноконтрастности или плотности (компьютерная и магнитно-резонансная томография). В патологический процесс ткани носовой полости вовлекаются постепенно — первоначально поражается вентральная носовая раковина или ростральная часть носовой полости. Каудально, в средней и верхней носовых раковинах развивается выявляемый рентгенологическим исследованием комплекс изменений, включающий укорочение носовых раковин, отек слизистой оболочки носовой полости, истечения из носа и бляшки, сформированные грибом. В крайне тяжелых случаях могут формироваться гранулемы и друзы, или клубки грибка (Рисунок 2).

Практический опыт многих ветеринарных врачей свидетельствует о том, что проведение рентгенологического исследования посредством помещения пленки в дорзовентральную область ротовой полости собаки дает наилучшие результаты при микозном рините. В настоящее время на смену обычным рентгеновским аппаратам пришли модели, оснащенные автоматическим процессором. Для них не подходит обычная рентгеновская пленка — применяется специальная пленка для интенсивного скрининга в гибких, защищенных от света пластиковых кассетах. Это позволяет значительно сократить время, затрачиваемое на проведение скрининга. Кроме того, кассета с пленкой не имеет острых углов, что устраняет риск травмирования слизистой оболочки ротовой полости животного. Совершенствование технологии привело к появлению ручных систем визуальной диагностики, в которых учет результатов проводят визуально или с помощью компьютерных программ. Они позволяют проводить скрининг не только в общепринятой проекции, о которой упоминалось выше, но также в вентро-20°-дорзальной проекции, что обеспечивает получение прекрасных результатов. Для получения представления о состоянии лобных пазух рентгенологическое исследование проводят в других проекциях — ростро-каудальной или каудо-ростральной (если имеющаяся в распоряжении ветеринарного врача аппаратура предоставляет такую возможность).

После того как ветеринарным врачам стала доступна компьютерная томография, ею стали пользоваться для диагностики микозного ринита у собак. Как и другие визуальные методы диагностики, позволяющие получать изображения поперечных срезов обследуемых объектов, компьютерная томография предотвращает наложение изображений различных слоев тканей. Таким образом, данный метод ничем не уступает рентгенологическому исследованию, но, давая более четкие изображения, позволяет судить о локализации и степени тяжести очагов деструкции носовых раковин. Кроме того, с ее помощью можно лучше визуально оценить состояние лобных пазух и носовой перегородки (Рисунок 3) (Сайт 1).

Риноскопия

С помощью визуальных методов диагностики носовую полость у собак обследуют под общей анестезией. Выбор эндоскопа зависит в первую очередь от их доступности — можно воспользоваться ауроскопом, артроскопом, гибким эндоскопом или специальным риноскопом. Независимо от того, каким аппаратом проводят исследование, цель последнего состоит в том, чтобы обнаружить очаги деструкции носовых раковин и сухие бляшки, образованные грибком; скопления слизи и гноя выглядят блестящими (Рисунок 4). При обнаружении подобных бляшек, из них следует взять пробы для проведения биопсии. Из таких биоптатов делают посев на специальные питательные среды для изоляции культуры возбудителя болезни (Сайт 2).

Лечение

В течение ряда лет ветеринарные специалисты пользовались для лечения микозного ринита большим арсеналом

Рисунок 4.

Риноскопия. Слева: заметно большое пространство, заполненное воздухом, и остати носовых раковин. В центре снимка видна сухая бляшка. Справа: аналогичный случай, но с менее тяжелым поражением вентральной носовой раковины; позади трубчатых носовых раковин локализуется микозная бляшка

лекарственных средств. На основании одного лишь этого факта можно предположить, что терапия данной болезни — дело нелегкое: ее возбудитель становится устойчивым ко многим лекарственным препаратам, что удлиняет срок лечения, снижает его эффективность и служит причиной перехода микоза в хроническую форму. В каждом случае неудачного лечениямикозногоринита закономерно встает вопрос, чем обусловлена живучесть возбудителя в организме собаки — устойчивостью грибка к использованным длялечения препаратам, повторным заражением животного или слабостью его иммунитета? Хорошо известно, что микозные инфекции трудно лечить и что терапевтический индекс противогрибковых препаратов значительно уже, чем у большинства других лекарственных средств. Ранее при лечении собак на ранней стадии болезни обычно комбинировали турбинэктомию (конхэктомию) с выскабливанием участков тканей, пораженных грибком. Однако есть основания предполагать, что кюретаж (выскабливание) оказывает негативное влияние на результативность лечения. В случаях лечения на поздних стадиях болезни, пероральное назначение лекарственных препаратов животным неэффективно из-за ухудшения их абсорбции в пищеварительном тракте и затруднений, возникающих при выборе минимальной ингибирующей возбудителя болезни концентрации противогрибковых средств. Эффективность нанесения последних непосредственно на слизистую оболочку носовой полости снижена, так как основная масса гиф грибка не инвазирует слизистую оболочку и даже не контактирует с ней (об этом свидетельствуют результаты риноскопических исследований). Тем не менее в последние 20 лет локальной терапии микозов уделялось очень большое внимание. Изучали применение таким способом разных противогрибковых препаратов, интенсивность их проникновения в ткани носовой полости и продолжительность лечения до выздоровления.

Энилконазол

Вероятно, этот препарат можно считать первым из «современных» средств лечения микозного ринита собак. Больному животному имплантируют маленький резервуар в лобную пазуху. Резервуар соединяют с носовой раковиной дренажом. Для наполнения резервуара раствором энилконазола пользуются идущей к нему трубочкой, которую укрепляют на уровне плотоядного зуба. Если поражены лобные пазухи, то применяют дополнительный дренаж, идущий от резервуара к пораженному участку кости. Дозировку энилконазола выбирают эмпирически (10 мг/кг массы тела). Препарат растворяют в дистиллированной воде (указанную выше дозу в 5 мл воды) и вводят в резервуар через трубочку два раза в день. Эту манипуляцию проводят, опустив голову пациента вертикально (в направлении пола). В таком положении снижается до минимума количество препарата, попадающего в глотку и соответственно проглатываемого животным. После наполнения резервуара из трубочки удаляют шприцем остаточные количества воздуха, который может препятствовать свободному току препарата. Для лечения энилконазолом собак госпитализируют, поскольку препарат надо вводить им два раза в день и периодически требуется обездвиживать животное, чтобы промыть трубку, идущую к резервуару: многие животные испытывают при этом дискомфорт и оказывают активное сопротивление. Несмотря на то что лечение энилконазолом весьма эффективно — выздоровление наступает более чем в 90 % случаев после одного курса лечения — с его применением сопряжено довольно много сложностей, таких как необходимость госпитализации, значительные затраты труда специалистов и, самое главное, болезненность процедуры.

Клотримазол

В целом результаты применения энилконазола для лечения микозного ринита у собак оказались неутешительными, и был предложен альтернативный метод, который со временем стал основным. 1%-й раствор клотримазола наносили местно на протяжении более корокого периода времени, но чаще. Под общей анестезией животным вводят препарат через ноздрю, с тем чтобы он достиг задней части хоаны. У специалистов нет единого мнения относительно того, насколько эффективен такой метод введения противогрибкового препарата. Одни ветеринарные врачи считают, что им можно с успехом пользоваться во всех случаях микозного ринита собак, включая те, которые сопровождаются поражением лобных пазух. Однако есть и другая точка зрения: при вовлечении в патологический процесс лобных пазух вход в них суживается в результате воспалительного процесса и разрастания гиф грибка, что затрудняет проникновение лекарственного препарата в пазухи. Как следствие, введение дренажа в лобные пазухи оказывается в такой ситуации более эффективным способом обеспечения контакта лекарственных препаратов с грибком, растущим в этой части головы собаки. В ходе первых экспериментов исследователи испытывали водный раствор клотримазола. В последствии его стали заменять кремом, содержащим этот противогрибковый препарат, который выдавливали в носовую полость и лобные пазухи, основываясь на предположении о более длительном действии крема в носовой полости по сравнению с раствором.

При введении раствора клотримазола через ноздри трудно избежать его потери вследствие вытекания наружу. Это можно предотвратить с помощью катетера Фолея. Однако продвижение его по носоглотке в надутом состоянии затруднительно, если ротоглотка не тампонирована (в противном случае катетер упирается в мягкое небо). Вследствие высокой вероятности травмирования мягкого неба во время проведения такой процедуры ассистент рукой прижимает мягкое небо животного к дорзальной стенке глотки, чтобы избежать возникновения затруднений для прохожде ния воздуха при дыхании.

Под общей анестезией раствор клотримазола впрыскивают в носовую полость (Рисунок 5). Для обеспечения адекватного контакта препарата со всеми участками носоглотки животное каждые 15 минут поворачивают вдоль оси тела на 90" — в итоге через 1 час оно оказывается в исходном положении, т. е. совершает поворот на 360°. Обратите внимание на то, что препарат периодически вводят животному во время такой процедуры, для чего обычно пользуются двумя бутылочками объемом 60 мл. По меньшей мере одна из работ была посвящена определению оптимального количества раствора препарата при таком лечении — его определяли посредством измерения давления в носовой полости. По данным источников, эффективность одного курса лечения раствором клотримазола достигает почти 80 %.

Контроль эффективности проводимого лечения

Единственным надежным методом оценки эффективности лечения микозного ринита служит риноскопия, проводимая через 1 месяц после завершения последнего. Отсутствие прекращения выделения гнойных истечений из носа или рецидив данного симптома указывает на наличие грибка в пораженных тканях. Однако не следует забывать о том, что на фоне поражения носовых раковин у некоторых животных после элиминации грибка из тканей может развиваться вторичный бактериальный ринит, сопровождающийся постоянными гнойными носовыми истечениями (они должны быть слабыми). Применение антибиотиков широкого спектра устраняет данную проблему. Если установлено наличие грибка у животного, которого лечили от микозного ринита раствором клотримазола, то ему назначают новый курс лечения. Однако если и после этого не удается достичь ожидаемого результата, то рекомендуется применить энилконазол (впрыскиванием в нос) или кетоконазол (перорально в дож 40 мг/кг массы тела на протяжении 6 недель). Последним препаратом можно пользоваться только на фоне регулярного контроля концентрации в крови печеночных ферментов, чтобы не допустить тяжелого поврежцения этого органа. Кроме того, у некоторых собак кетоконазол вызывает такие побочные эффекты, как рвота и диарея — в подобных случаях лечение прекращают на 5 дней, а затем вновь возобновляют, начиная с минимальной дозы и постепенно ее повышая.

Рисунок 5. Введение раствора клотримазола в лобные пазухи собаки по дренажной системе. Препарат поступает по одним трубкам, а другие служат для перекрывания ноздрей и носоглотки

Прогнозы

Прогнозы в случае микозного ринита зависят от того, насколько инвазивен вызвавший болезнь штамм грибка. В случаях когда поражается только носовая полость, прогнозы значительно лучше, чем при вовлечении в патологический процесс лобной и фронтальных пазух. К числу наиболее негативных прогностических признаков относится нарушение целостности решетчатой пластинки. Владельцы больных микозным ринитом собак должны быть осведомлены относительно того, что лечение данного заболевания бывает эффективным далеко не во всех случаях, поэтому нельзя гарантировать обязательное выздоровление их питомцев. Имеется большое количество публикации об успешном лечении данной болезни, но немало и таких работ, в которых сообщается о его неудовлетворительных результатах. Однако следует отметить, что лишь относительно небольшое количество авторов этих статей пользовались одинаковыми схемами лечения и каждое из таких исследований проводилось на слишком маленьком числе собак, чтобы можно было делать окончательные выводы.

Заключение

Грибковые инфекции носовой полости широко распространены среди собак по всему миру. Они могут вызывать тяжелые поражения тканей. Болезнь можно диагностировать, не обращаясь к специалистам специальных центров. Грибковый микоз собак поддается лечению, однако последнее не всегда бывает успешным. Ветеринарные врачи должны помнить о том, что не распознанный своевременно микозный ринит может привести к летальному исходу. S

ЛИТЕРАТУРА

Burbldge HM, Clark WT, Read R, et al. Canine nasal asperglllosis: results of treatment using clotrimazole as a topical agent. Austr VetPract 1997; 27: 79-83.

Hector R, Kass P. Comparison of topical administration of clotrimazole through surgically placed versus nonsurgically placed catheters for treatment of nasal aspergillosis in dogs: 60 cases (1990-1996). JAm VetMedAssoc 1998; 213: 501-506.

Mathews K, Davidson A, Koblik P, et a!. Update on canine sinonasal asperglllosis.  Vet Clin North Am - Small Anim Pract 2007: 37: 901-916.

Peeters D, Day MJ, Clercx С An immunohlstoc hem leal study of canine nasal aspergillosis. J Comp Path 2005; 132: 283-288.

 Schuller S, Clercx С Longterm outcomes in dogs with sinonasal aspergillosis treated with intranasal infusions of enilconazole. JAm Anim Hosp Assoc 2007; 43: 33-38.

 Sharp N, Sullivan M, Harvey C, et al. Treatment of canine nasal aspergillosis with enilconazole. J Vet Inter Med 1993; 7: 40-43.

 Sissener TR, Bacon NJ, Friend E, et al. Combined clotrimazole irrigation and depot therapy for canine nasal aspergillosis. J Small Anim Pract 2006; 47: 312-315.

 Weblink 1: http://commsvsl.cent.gla.ac.uk/Vetmed_secure/MS/CT-Aspergillosis.wmv

 Weblink 2: http://commsvsl.cent.gla.ac.uk/Vetmed_secure/MS/Aspergillosis.wmv

журнал "Veterinary Focus" №2 2010