РазместитьR. Schuenemann и G. Oechtering
Ветеринарная клиника для мелких животных, Лейпцигский Университет, An den Tierkliniken 23, D-04103 Лейпциг, Германия
В данной работе описаны две собаки, чихуахуа и пе-кинес, с ринолитами. Обе из них поступили в клинику в связи с хронической обструкцией и истечениями из носа. При компьютерной томографии у обоих животных были обнаружены ринолиты, которые удалили эндоскопически в одном случае и путем лазерной эндоскопической операции в другом. Камень, удаленный у чихуахуа, содержал карбонат кальция. У пекинеса камень содержал возможное ядро из экзогенного растительного материала. Насколько известно авторам, это первое описание ринолитов в ветеринарной литературе.
ВВЕДЕНИЕ
Ринолитами называют обызвествленные конкремен-ты, образующиеся вокруг экзогенного или эндогенного материала, например инородного тела, или при хроническом воспалении, сопровождающемся застоем носового секрета и осаждением солей [7]. Впервые ринолиты у человека были описаны Бартолином в 1654 г. [10]. Клинические признаки у человека варьируют от односторонних истечений из носа с неприятным запахом и обструкции носовых ходов до носовых кровотечений и болей в лицевой части [7, 10]. Диагноз ставится по результатам КТ, ринолиты можно удалить эндоскопически, у людей ринолиты обычно содержат фосфаты кальция [например, даллит), карбонат кальция или магния или ионизированное железо (например, витлокит) [7]. У людей ринолиты встречаются редко. Насколько известно авторам, в ветеринарной литературе ринолиты до сих пор не описывались.
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Случай 1
Восьмилетняя сука чихуахуа была направлена в клинику после длительного безуспешного лечения хронической обструкции носовых ходов и истечений из носа, приводивших к сильной одышке. Проводившаяся ранее диагностика и лечение включали компьютерную томографию (КТ) и риноскопию с последующей лазерной резекцией задней части мягкого неба для облегчения обструкции носовых ходов. Это привело к образованию спаек с носовыми раковинами и краями ноздрей, усугубивших обструкцию. Поскольку носовое дыхание по-прежнему было сильно затруднено, была установлена постоянная трахеостома. На момент поступления у собаки было удалено примерно 50 % окружности трахеи. Оставшаяся стенка трахеи на уровне постоянной трахеостомы состояла главным образом из расширенной связки трахеи, так как у собаки также имелся легкий коллапс трахеи. При осмотре собака дышала только через стому (в которой образовались грануляции, грозившие обструкцией). Собака выглядела как при ступоре, однако все остальные жизненные показатели были в пределах нормы, и плановый полный клинический и биохимический анализ крови не показал нарушений. В связи с прогрессивным ухудшением общего состояния была проведена КТ, и результат сравнили с полученным 4 месяца назад [СТ Philips Brilliance Mx8000 (6-рядный многосрезовый спиральный томограф); Philips]. На обеих томограммах были видны мелкие минерализованные структуры в каудодорсальнои части левой носовой полости между дорсальной и средней носовыми раковинами (рис. 1). Кроме неизменившегося вида мине-рализованных структур и отклонения перегородки вле-во, на второй томограмме обе половины носовой полости были заполнены мягкой тканью и жидким материалом, ослабляющим сигнал, то есть наблюдалась почти полная обструкция носовых ходов. Очертания носовых раковин были менее четкими, а каудальная часть носоглотки заполнена материалом, по плотности соответствующим мягкой ткани, выбухающим из мягкого нёба. На обеих томограммах было видно отклонение носовой перегородки вправо без очевидного изменения вида минерализованных структур. Однако на первых изображениях структура носовых раковин была равномерной, без обструкции носовых ходов.
При эндоскопии (прибор Karl Storz, 64019 BS, HOPKINS с прямым и косым видением 0° и 30°, диаметр: 2,7 и 1,9 мм; Karl Storz) обе половины носовой полости были заполнены гноем, носовые раковины были набухшими и содержали ткань, напоминавшую грануляции. Раковины были частично спаяны с соседними пластинками носовых раковин и носовой перегородкой, что вызывало значительную обструкцию носовых ходов.
Рис. 1. КТ-снимок чихуахуа в поперечной проекции на уровне каудальной части носовой полости.
Обе половины носовой полости заполнены жидкостью, ослабляющей сигнал. Обратите внимание на минерализованные структуры в левой половине носовой полости (показаны стрелкой), возможно, вызвавшие отклонение перегородки (*) вправо. R, право; L, лево
Рис. 2. (A) Эндоскопическое изображение крупного камня между отростками дорсальной и средней носовых раковин в левой половине носовой полости чихуахуа (1,9 мм, 30° эндоскоп).(B) Камни, извлеченные эндоскопическим путем
Наряду со спайками, над вентральной носовой рако-виной было обнаружено несколько конкрементов.
Для визуализации и удаления конкрементов и рассечения обширных спаек была удалена вентральная раковина левой половины носовой полости. Для этого была проведена эндоскопическая лазерная конхэктомия с помощью диодного лазера (980 нм) (Diolas 980; Limrner Laser GmbH) [6j. В процессе операции было отделено и извлечено семь белых камней с шероховатой поверхностью (рис, 2а и Ъ), Большая часть извлеченных структур была отправлена на гистологическое исследование, а один камень отправлен на анализ. Собаке был назначен амоксициллин / клавулановая кислота в дозе 20 мг/кг дважды в сутки на весь период пребывания в стационаре, а для обезболивания подкожно вводили 0,2 мг/кг буторфанола каждые 4 часа вплоть до одного дня после операции.
Трахеостому очищали несколько раз в сутки. Гисто-логическое исследование показало конкременты, окру-женные нейтрофилами и бактериями. Анализ показал, что камень на 100 % состоял из карбоната кальция.
Хотя освобождение носовых путей было возможным, носоглотка оставалась частично закупоренной вслед-ствие термического повреждения мягкого нёба, поэтому носовое дыхание было все время затруднено. В течение следующих 10 дней наблюдалась прогрессивная обструкция трахеостомы в результате формирования грануляционной ткани несмотря на попытки сохране-ния проходимости хирургическими методами. Коллапс трахеи усилился из-за отрицательного инспираторного давления, вызванного обструкцией носоглотки. Собака подверглась эутаназии через 15 дней после поступления.
Случай 2
Восьмимесячный кобель пекинеса был направлен для
обследования в связи с прогрессирующей обструкцией носовых ходов, приведшей к сильному нарушению дыхания. Во время клинического осмотра собака дышала ртом, отмечены серозные истечения из носа. Все остальные жизненные показатели были в пределах нормы. КТ показала ослабляющее сигнал мягкотканное образование справа, закупоривающее как каудальную часть носовой полости, так и весь носоглоточный проход. В образовании было видно несколько мелких фрагментов очень плотного материала. Диаметр правого газетного носоглоточного прохода был больше, чем левого (рис. За и Ь). При эндоскопии образование было определено как: киста, образованная частями средней носовой раковины. После аспирации жидкости из кисты средняя носовая раковина была удалена полностью и отправлена на гистологическое исследование. Исследование показало воспаленную слизистую оболочку носовой полости с язвами и дистрофическими обызвествленными структурами, а также одиночным ринолитом (рис. 4).
В центре ринолита был обнаружен растительный ма-териал, служивший его ядром.
Собаке был назначен буторфанол в дозе 0,2 мг/кг п/к раз в 4 часа для обезболивания вплоть до одного дня после операции. Неделю спустя были проведены повторные КТ и риноскопия, подтвердившие свобод-
Рис. 3. (А) Поперечное КТ-изображение пекинеса на уровне носоглоточного прохода до лечения. Обретите внимание на мягкотканное образование с ослаблением сигнала в правом носоглоточном проходе, при эндоскопии определенное пак киста средней носовой раковины, содержащая минерализованное вещество (показано стрелкой). (В) Поперечное КТ-изображение пекинеса на уровне носоглоточного прохода после лечения (через неделю после операции). Обратите внимание на расширенный просвет правого носоглоточного прохода (показан стрелкой). R, право, L, лево
ные носовые ходы (рис. 3b). Собака была выписана из стационара с полностью восстановившимся носовым дыханием; по словам владельца, через 12 месяцев после операции симптомы отсутствовали.
ОБСУЖДЕНИЕ
Дифференциальные диагнозы при наличии минерализованного материала в носовой полости включают обызвествленные инородные тела, фрагменты кости или рассеянные зубные зачатки, обызвествленные доброкачественные или злокачественные опухоли (обызвествленные носовые полипы, оссифицирующие фибромы, остеомы и хондромы или остеосаркомы, хонд-росаркомы и плоскоклеточные раки [7]. Недавно Rutherford and others [9] описали случай костной гиперплазии носовых раковин у собаки.
Впервые ринолиты у человека описаны более 350 лет назад [10]. И все же это редкое явление, насколько нам известно, до настоящего времени не описанное в ветеринарной литературе. У людей ядром для образования конкремента обычно служат инородные тела; камни обнаруживаются главным образом у детей, чаще у людей с низким социально-экономическим статусом [3, 11]. Описанные у людей экзогенные материалы как основа для формирования рино-литов включают растительные фрагменты, пыль или остатки марли или бумаги, а эндогенные - зубы, секвестры, высохшие сгустки крови или гноя [5, 7, 11].
Эти объекты, служащие ядрами, вызывают хроническое воспаление, осаждение солей из носовых секретов и обызвествление [2J. Кроме проникновения инородных тел извне, причиной инородных тел в носовой полости могут также стать травма, прошлые операции, попадание в носовую полость мазей или рвотных масс [3]. При длительном хроническом воспалении со скоплением секрета и последующем осаждении минеральных солей возможно спонтанное образование ринолита [3].
К наиболее распространенным клиническим признакам у лщдей относятся носовые истечения и обструкция, боль в лицевой части или головные боли [11]. Ринолиты вызывают риносинусит и дурно пахнущие истечения из носа. Кроме того, они могут привести к эрозии носовой перегородки и медиальной стенки верхнечелюстного синуса и прободению нёба; описан один случаи ринолита в сочетании с полипом носовой полости [7]. Диагноз ставится по результатам КТ и анализа удаленного материала. Чаще всего ринолиты у людей состоят из одной или нескольких из следующих солей: фосфат кальция, карбонат кальция, фосфат магния и ионизированное железо [8]. У людей носовые камни обычно легко удалить эндоскопически. В случае 2 стандартная диагностическая риноскопия позволила обнаружить и удалить кисту, содержащую ринолит, в то время как в случае 1 это оказалось невозможным. Хирургическое вмешательство требовалось по двум причинам: во-первых, из-за обструкции
Рис. 4. Гистологический срез обызвествленного растительного материала, окруженного нейтрофилами, у пекинеса. Увеличение хЮ, окраекз гематоксилин-эозином, с любезного разрешения Dr med. vet. Wotf von Bomhard, DECVP
преддверия носовой полости и самой полости обширными спайками, которые требовалось удалить. Во-вторых, из-за локализации ринолитов требовалась резекция всей вентральной носовой раковины для их удаления. Вентральная носовая раковина оказалась сильно повреждена хроническим патологическим процессом и лазерным излучением при попытках лечения, кроме того, она была спаяна с носовой перегородкой, поэтому резекция для очистки носовых путей была неизбежной. Лазерное удаление носовой раковины представ-ляет собой бескровный способ с пренебрежимо малыми сопутствующими повреждениями. Эндоскопический доступ позволяет избежать хирургической травмы, возможной при «традиционной» ринотомии.
В то время как в случае 2 экзогенным ядром для формирования ринолита послужил растительный материал, в случае 1 гистологическое исследование не показало инородных материалов. У собаки были дли-тельные истечения из носа и обструкция, таким образом, возможно спонтанное формирование ринолита из-за скопления секрета и образования корок. Однако ринолит сам мог оказаться причиной обструкции и истечений; возможно, его ядро просто осталось незамеченным или уже разрушилось. Известно, что невозможность обнаружения инородных тел у людей может объясняться их разложением [4]. Карбонат кальция - один из самых распространенных материалов, формирующих носовые камни у людей; он был обнаружен и в одном из описанных здесь случаев.
У собак нередко обнаруживаются инородные тела в носовой полости, таким образом, отсутствие описанных случаев ринолитов в ветеринарной литературе вызывает удивление. Возможно, формирование ринолитов происходит только при стазе и скоплении сек-рета, приводящих к образованию корок. Неудивительно, что скопление жидкости легче происходит у мелких собак с короткой и узкой носовой полостью, чем у собак с длинной мордой, у которых нарушения транс-порта жидкости и секрета возникают не так легко. У описанного здесь пекинеса в средней носовой раковине образовалась киста вокруг инородного тела, либо киста существовала ранее и привела к застреванию инородного тела в носовой полости. Сходные аномалии средней носовой раковины описаны у людей; возможно, у собаки была врожденная дисплазия с фор-мированием слизистой кисты, содержащей жидкость, в центре средней носовой раковины [1]. В любом случае киста у пекинеса, ставшая причиной обструкции, могла быть причиной стаза и скопления секрета, что способствовало образованию ринолита. В носовой полости чихуахуа пространство между отростками носовых раковин небольшое, что способствует стазу секрета при любом, предрасполагающем условии, например воспалении с набуханием слизистой оболочки или инородном теле.
Brehmer and Rieraann [3] предположили четыре состояния, способствующих образованию ринолитов у человека: (1) острое или хроническое воспаление слизистой оболочки носа с последующим гнойным вос-палением, (2) носовые истечения с высоким содержанием кальция или магния, (31 механическое препятствие выходу гноя и слизи и (4} контакт секрета, содержащего гной и слизь, с воздушными потоками, способствующими его высыханию, выпадению в осадок солей и последующему затвердению.
В описанных здесь случаях имелось хроническое воспаление и обструкция (у пекинеса была механическая обструкция из-за кисты, а у чихуахуа - из-за узкой носовой полости). Возможно, на ранней стадии формирования ринолита обструкция носовой полости была неполной, поэтому секрет мог контактировать с потоками воздуха, поступающего через ноздри. Это также поддерживает предположение о вторичном развитии кисты на фоне инородного тела у пекинеса. Неизвестно, содержал ли секрет много кальция, так как анализ жидкости не проводили, однако слезная жидкость и слизь обычно содержат соли кальция. Ни у одной из собак не было признаков заболевания, связанных с гиперкальциемией, хотя концентрацию кальция в крови не измеряли. У чихуахуа было обнаружено смещение носовой перегородки в сторону от камня, а у пекинеса - деформирован-ный носоглоточный проход, более широкий со стороны камня, возможно, в результате хронической обструкции и повышения давления в просвете из-за роста кисты по мере роста собаки. У людей камни часто приводят к смещению перегородки и даже ее прободению [7, 10]. Однако смещение перегородки у короткомордых пород собак встречается часто без каких-либо патологических состояний.
У людей ринолиты могут присутствовать в течение многих лет до их обнаружения [2]. В обоих описанных здесь случаях проблемы присутствовали до направления в клинику. Обеим собакам ранее проводилась эндоскопия, а чихуахуа - также КТ в местной клинике, однако ринолиты не были обнаружены. У людей ринолиты следует подозревать во всех случаях односторонних истечений из носа с неприятным запахом и обструкции носовых ходов [10, 11]. Ветеринарные врачи должны быть осведомлены об этой редкой патологии у собак и предполагать возможность ринолита при обструкции носовых ходов, истечениях из носа и видимых минерализованных структурах на КТ-снимках. Ринолитиаз - состояние, легко поддающееся лечению путем эндоскопического вмешательства; в случае с чихуахуа исход мог быть более благоприятным при обнаружении ринолита ранее. Однако даже у людей ринолиты часто остаются незамеченными [11].
Благодарности
Доктору ветеринарной медицины Вольфу фон Бом-гарду, DECVP, клиника ветеринарной патологии, Мюнхен, Германия, за гистологическое исследование в этих случаях.
Проф., доктору ветеринарной медицины Эберхрду Людвигу, DECVDI, и г-же Инее Мерсбургер, рентген-лаборанту, за подготовку и исследование КТ-сним-ков; г-же Жанетт Бартманн, ассистенту хирурга, за помощь при операциях.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность информации или содержание данной статьи.
Литература
1. AbadteW.M., Amholt J,L. & Miller LA Dysgenesis of the middle turbinale: aunique cause of nasal airway obstruction //Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2010, 143,317-318.
2. Appieton S.S., Kimbrough R.E. & Engstrom R.E. Rhinolithiasis: a review // Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology, 1988,65,693-698.
3. Brehmer D. & Riemann R, The fthtnolith - a possible differential diagnosis of a unilateral nasai obstruction // Case Reports in Medicine, 2010,4, Article ID 845671.
4. Eliachar I. & Schalit M. Rhinolithiasis. Report of eight cases // Archives ofOtolaryngology, 1970, 91, 88-90.
5. Hadi U., Ghossaini S. & Zaytoun G. Rhinolithiasis: a forgotten entity // Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2002,126,48-51.
6. Oecrttering G.U., Hueber J., Kiefer I. & Noller С Laser assisted turbinectomy (LATE) - a novel approach to brachycephalic airway syndrome // Veterinary Surgery, 2007, 36.E11.
7. Ozcan I., Ozcan K.M., Ensari S. & Dere H. Rhinolithiasis with a nasal polyp: a case report//Ear, Nose & Throat Journal, 2008,87,150-151.
8. Rasinger G.A., Brandstatfer F. & Auinger A. Rhinoiithiasis - with special reference to mineralogy // HNO, 1985, 33,65-69.
9. Rutherford S., Whitbread T. & Ness M, Idiopathic osseous hyperplasia of the nasal turbinates in a Welsh terrier// Journal of Small Animal Practice, 2011,52,492-496.
10. YasarH.,OzkulH. SVerim A. Rhinolithiasis: a retrospective study and review of the literature //Ear, Nose 5 Throat Journa/, 2009, 88, E24.
11. Yuca K., Caksen H., Etlik 0., Bayram I., SakinY.F., Duiger H. & Kiris M. The importance of rigid nasai endoscopy in the diagnosis and treatment of rhinolithiasis //" Auris Nasus Larynx, 2006,33,19-22.
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • январь 2013 Том 4 № 1
