РазместитьМ. Berendt
факультет естественных наук департамента мелких домашних животных Университета
Копенгагена (перевод Ткачевой-Кузьминой ИЛ. и ХакимовойД.Р.)
Предисловие
В клинической практике припадки у собак и кошек встречаются достаточно часто. Как правило, с ветеринарным врачом сразу после приступа связывается владелец, который крайне напуган. Следовательно, зачастую животные попадают в клинику как острые пациенты. К тому времени, когда владелец и его питомец приходят в клинику, припадок, в большинстве случаев (за исключением эпилептического статуса), уже прекратился, но владелец все еще взволнован и ищет помощи. Ветеринарному врачу необходимо немедленно начать лечить острую судорожную активность. После этого нужно установить происхождение приступа, чтобы выяснить его причину, будь то эпилепсия или другая болезнь с симптомами, похожими на эпилепсию.
Животным с хронической эпилепсией необходимо назначить антиэпилептическое лечение. Необходимо определить гематологические/биохимические параметры, определить эпилептический статус, назначить медикаментозную терапию и предсказать любые возможные побочные эффекты. Владельцы таких пациентов нуждаются в информации о природе болезни, так же как и в поддержке со стороны ветеринарного врача, особенно в начальной фазе и в случаях не поддающейся лечению эпилепсии.
Цель данной статьи состоит в том, чтобы дать краткое описание эпилепсии и отразить практическое использование диагностических и терапевтических возможностей.
Данная статья основывается на статье, которая была опубликована в датском издании «Dansk Veterinaertiddsskrift» в 2005 году, 88, стр.24-28.
Введение
Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторяющимися припадками (два или более). Судорожная активность возникает как продолжение патологической гиперсинхронной электрической активности, является результатом деятельности группы локальных мозговых нейронов или всей коры вместе с подкорковыми структурами. Эпилепсия, прежде всего, является последствием дисбаланса между возбуждающими и подавляющими механизмами в коре головного мозга. Факторы, вовлеченные в происхождение эпилепсии: нейропластичность/синаптическая пластичность, пониженная активность ГАМК(гамма-аминомасляная кислота), увеличенная активность глутамата, новое образование самовозбуждающихся нейронов, изменение рецепторов, ионная каналопатия, дисфункция клеток глии, корковая дисплазия и другие внутричерепные патологии.
Эпилепсия характеризуется внезапной потерей контроля, пароксизмальным (эпизодическим) проявлением (припадки, которые возникают и заканчиваются внезапно), транзиторными припадками (не превышают двух минут), а также клиническими повторяющимися симптомами приступа у индивидуального пациента, когда симптомы и последовательность припадков идентичны от эпизода к эпизоду. Клинические симптомы включают измененный уровень сознания, моторные, сенсорные, автономные и поведенческие нарушения [1]. Эпилептические припадки обычно случаются, когда животное находится в покое, спит или сразу после пробуждения. Это происходит оттого, что в таких состояниях порог возбуждения в коре головного мозга ниже, чем тогда, когда животное бодрствует и активно. У людей, страдающих эпилепсией, припадки вызваны внешними факторами: волнение/тревога, вспышки света и потеря сна.
Эпилепсия — наиболее часто встречающееся неврологическое заболевание у кошек и собак. В литературных источниках распространенность эпилепсии варьируется от 1,5 до 5,7% у собак и 0,5%-укошек[2-6].
Эпидемиологическое исследование популяции лабрадоров продемонстрировало распространенность эпилепсии у 3,1% собак этой породы в Дании [7]. О семейной склонности к эпилепсии сообщается у многих пород, включая такие породы собак, как гончие, кисхаунд, бельгийский тервюрен, золотистый ретривер, Лабрадор, визла, бернская овчарка, шотландская овчарка и английский кокер-спаниель [4,7 — 15].
Более детальный обзор заболевания можно найти в учебниках неврологии [ 1 ].
Когда ветеринарному врачу показывают пациента, страдающего от припадков, он или она должен определить происхождение приступов, выяснив, таким образом, имеет ли он/она дело с эпилепсией или другой болезнью с подобными эпилепсии симптомами.
Классификация эпилепсии и эпилептических припадков
С античных времен в попытке идентифицировать и характеризовать определенную болезнь и/или синдром использовалась классификация. Первая попытка классификации эпилепсии у людей зарегистрирована на каменных табличках, найденных в Вавилоне [16].
Ветеринарная терминология эпилепсии традиционно основана на принятой в медицинской МПЭБ (Международная противоэпилептическая лига) системе классификации [17 — 18]. Медицинская и ветеринарная классификации и системы терминологий развиваются постоянно [19 — 21]. Стандартной общепринятой ветеринарной модели классификации эпилепсии пока не существует.
Классификация эпилепсии
Классификация эпилепсии основана на этиологии. Данная классификация включает три категории: идиопатическая эпилепсия, симптоматическая эпилепсия и вероятная симптоматическая эпилепсия (ранее известная как криптогенная, что означает «неопределенного происхождения »).
Термин «идиопатическая эпилепсия» определяется как эпилепсия, вызванная неизвестной причиной (нет никакой структурной патологии головного мозга). Идиопатическая эпилепсия у людей связана с возможным или известным генетическим компонентом. Животные, страдающие от идиопатической эпилепсии, являются клинически и неврологически здоровыми в межприпадочные периоды.
Симптоматическая эпилепсия определяется как эпилепсия, вызванная известным/идентифицируемым нарушением ЦНС, то есть можно обнаружить фокальную церебральную патологию (таблица 1). У людей наиболее распространенной причиной возникновения симптоматической эпилепсии являются микроструктурные изменения коры головного мозга (например, нарушения нейронной миграции) [26]. У таких пациентов припадки часто единственный клинический признак относительно слабовыраженной патологии ЦНС. Гиппокампальные изменения описаны у кошек, страдающих эпилепсией, а у собак — изменения в двигательной области коры головного мозга [27 — 28]. В группе собак с эпилепсией, невосприимчивой к лечению, обнаружены изменения в височной области — области, которая у людей часто является участком эпилептического очага [29]. Симптоматическая эпилепсия характеризуется парциальными припадками с/без вторичной генерализации (см. раздел по классификации приступов). У пациента с симптоматической эпилепсией могут одновременно с припадками наблюдаться неврологические симптомы, но в межприпадочный период — отсутствовать клинические симптомы.
Вероятная симптоматическая эпилепсия используется для обозначения эпилепсии с предполагаемой симптоматической причиной, которая, однако, остается неясной. Этот тип эпилепсии, точно так же как симптоматическая эпилепсия, характеризуется парциальными приступами с/ без вторичной генерализации.
Примеры возможной этиологии симптоматической эпилепсии:
Врожденная
Лиссэнцефалия Гидроцефалия
• Лисосомная болезнь накопления
• Нарушение нейронной миграции (нейрональная гетеротопия/дисплазия)
Травматическая
• Кровоизлияние (диффузионное/гематома)
• Отек мозга
• Посттравматическая рубцовая ткань
Цереброваскулярная недостаточность (удар)
• ишемический инфаркт (васкулярная преграда из-за тромба или эмбола)
• кровоизлияние (сосудистые нарушения или разрывы)
Воспалительная
• Асептический менингит/менингоартрит
• Гранулематозный менингоэнцефалит (ГМЭ)
• Энцефалит брахиоцефальных пород
Инфекционная
• Вирусная (менингит/менингоэнцефалит, например, чума собак, вирус иммунодефицита кошек, инфекционный перитонит кошек)
• Бактериальная (менингит/менингоэнцефалит/абсцесс)
Передаваемая клещами
• Клещевой энцефалит
Неоплазия
• Первичная неоплазия
• Метастазы
Классификация эпилептических припадков
Клиническое проявление эпилептических приступов непосредственно связано с количеством и распределением патологической электрической активности головного мозга.
Эпилептические приступы могут быть первичными генерализованными приступами, фокальными приступами (прежде известные как парциальные приступы) или фокальными приступами с вторичной генерализацией.
При первичных генерализованных приступах возникает внезапная вспышка патологической электрической активности в обоих полушариях головного мозга. Без предупреждения пациент падает в обморок с тоническими, клоническими, или тонико-клоническими приступами.
При фокальных приступах патологическая электрическая активность возникает в группе нейронов, локализованных в специфической области мозга (эпилептический очаг), а клинические симптомы отражают функции вовлеченной области. Отмечают фокальные моторные, сенсорные, вегетативные или психические отклонения в поведении [30].
Рисунок 1.
Среди симптомов при фокальных приступах у животных отмечают локализованные моторные симптомы, например, ритмичные дерганья конечностями, патологическое ритмичное моргание, а у кошек — подергивание усами. Активность фокального приступа, представляющая психические и/или сенсорные симптомы приступа в головном мозге, может отразиться на собаках поведенческими изменениями: появляется обеспокоенность, взволнованность, беспокойное блуждание или патологическая привязанность к своему владельцу. Наконец, фокальные приступы с парасимпатическими/эпигастральными компонентами представлены гиперсаливацией, рвотой или расширенными зрачками [30].
Фокальные приступы у человека традиционно разделены на две категории: простые фокальные приступы (без потери сознания) и сложные фокальные приступы (нарушение сознания). Трудно оценить состояние сознания у животных, страдающих припадками, поскольку оценка ограничена субъективной интерпретацией тем, кто наблюдает за приступами у животных, тогда как люди, в большинстве случаев, могут поделиться личными ощущениями после окончания припадка.
Если электрическая активность в эпилептическом очаге становится достаточно массивной, фокальные приступы могут распространиться через подкорковые структуры и вовлечь весь головной мозг (фокальный приступ с вторичной генерализацией). Сначала симптомы приступа будут локализованы, а потом последуют тонические, клонические или тоникоклонические судороги. Это - самый типичный приступ, наблюдаемый у собак [1]. Начало фокального приступа часто очень короткое (от нескольких секунд до минут), за ним сразу следует вторичная генерализация (судороги). Следовательно, обнаружить начало фокального приступа достаточно трудно.
Термин «аура», в человеческой терминологии, исторически синонимичен простым симптомам фокального приступа, которые предшествуют только одному сложному фокальному приступу или одной сопровождаемой вторичной генерализации (судороги). У людей простые симптомы фокального приступа рассматриваются как предупредительный сигнал предстоящего развития приступа. Владельцы некоторых эпилептических животных часто сообщают, что они могут предсказать припадок по появляющимся знакомым симптомам начала фокального приступа. У людей аура использовалась только для того, чтобы обозначить симптоматику, которая охватывает субъективные сенсорные признаки, а также вегетативные симптомы (например, эпигастральные ощущения, сопровождающие медиальную височную эпилепсию).
Таким образом, у людей моторные признаки не включены в симптоматику ауры.
Эпилептический приступ делится на две фазы: припадки (судорожная активность) и послеприпадочная фаза (восстановление нормального функционирования головного мозга). Припадок может состоять из первичного генерализованного приступа, фокального приступа или фокального приступа с вторичной генерализацией.
В некоторых случаях припадку предшествуют предвестники — продолжающиеся (часы или дни) изменения в поведении, у людей, например, в форме беспокойства, раздражительности, отрешенности и других эмоциональных отклонений. Основной продромальный признак у собак это беспокойность — состояние, длящееся от нескольких часов до нескольких дней [23]. По-скольку невозможно оценить патологическую электроэнцефалографическую (ЭЭГ) активность головного мозга, продромы традиционно рассматриваются как признаки, предшествующие припадку. При этом существует вероятность, что продромы представляют собой длительную и слабую (неуловимую) активность фокального приступа [ 1 ].
В послеприпадочной фазе мозг возвращается к своему нормальному функционированию. Как правило, животное выглядит уставшим, дезориентированным, атактическим, голодным, измученным жаждой и/или, в некоторых случаях, агрессивным. Послеприпадочная фаза может продлиться от нескольких минут или до нескольких часов.
Диагностика
Клиническая диагностика эпилепсии обычно основана на наблюдениях владельца животного, видеозаписях припадков, неврологическом обследовании пациента и исключении других заболеваний. Главная цель первичного осмотра это дифференциация эпилептических припадков и неэпилептических эпизодов, имитирующих эпилепсию, следовательно, диагностическая процедура включает как клиническое, так и параклиническое обследование (рисунок 1/таблица 2).
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — это метод исследования деятельности головного мозга, используемый для регистрации (записи) патологической электрической активности у пациентов, страдающих эпилепсией. ЭЭГ не всегда доступный диагностический инструмент, но им можно воспользоваться в некоторых специализированных клиниках. Показатели ЭЭГ не всегда являются патологическими у пациентов, страдающих от эпилепсии, особенно, в случае с фокальными приступами. Нормальные показатели ЭЭГ, в свою очередь, не исключает эпилепсию. Диагностическое исследование должно быть расширено и включать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у больных с подозрением на симптоматическую эпилепсию (неврологические симптомы, встречающиеся между припадками, и/или симптомы активно развивающегося заболевания головного мозга). Нужно подчеркнуть, что у некоторых пациентов с внутричерепной патологией эпилептические приступы - единственные симптомы, указывающие на внутрицеребральные нарушения. Следовательно, подобным пациентам показана диагностическая томография.
Таблица 2. Возможные причины припадков как случаи неэпилептического происхождения (дифференциальная диагностика)
Кардиоваскулярная дисфункция
Дыхательная дисфункция (особенно, верхние дыхательные пути)
Обморок
Анемия
Гипогликемия
Нарушение электролитного баланса
Печеночная дисфункция
Почечная дисфункция
Нейромышечное заболевание (эпизодические,
например, миастенический синдром)
Гипертироидизм
Пирексия
Интоксикация
Поведение
Полный анамнез с детальным описанием приступа является наиболее существенным в диагностике эпилепсии в клинической практике. Ветеринарный врач вынужден доверять владельцу животного и его описанию приступов, поскольку возникновение приступа прямо во время приема в клинике крайне редкое явление. Многие владельцы сосредотачиваются, конечно, на самых драматических аспектах приступа (конвульсии) и не учитывают существенные детали (например, события и клинические симптомы, предшествующие припадку), которые он или она не считает важными. Чтобы избежать потери данного типа информации, ветеринарный врач должен задать наводящие вопросы. Использование анкет, фокусирующихся на феноменологии и классификации приступов, является важным диагностическим инструментом при работе с пациентами, у которых подозревается эпилепсия (таблица 3). Домашние видеозаписи приступа — хорошее дополнение к описанию владельца.
Ветеринарный врач должен с подозрением относиться к неэпилептической причине при следующих обстоятельствах: всякий раз, когда клинический осмотр и гематология/биохимия указывают на органическое/системное заболевание; в тех случаях, где анамнез указывает на пролонгированные (> 5-10 минут) эпизоды; в случаях, когда приступы (или приступ как эпизод) связаны с физической активностью; и когда владелец сообщает, что у животного случаются обмороки или коллапсы, когда животное синеет или выглядит истощенным и отказывается идти гулять (рисунок 2). Очень важно, чтобы ветеринарный врач мог отличить припадочную и послеприпадочную фазы во время расспроса владельца животного; иначе врач может ошибочно заключить, что продолжительность приступа слишком длительная, чтобы быть эпилепсией. Владелец, который не может различить приступ и фазу восстановления, рассматривает все происходящее, как приступ. Поэтому, если тщательно не опросить владельца, то он эмоционально опишет эпизод и добавит к актуальной длительности приступа еще несколько минут.
Нужно подозревать патологические процессы, происходящие в головном мозге (симптоматическая эпилепсия), если эпилепсия начинается у животного в раннем возрасте (например, врожденный дефект) или в очень пожилом (например, неоплазия). У животных, внезапно испытывающих многократные и/или сильные приступы, и у животных без эпилепсии, которые внезапно входят в эпилептический статус (состояние, при котором животное испытывает повторяющиеся приступы, не приходя в сознание между приступами), список дифференциальной диагностики включает заболевания, относящиеся к новообразованиям, воспалениям и инфекциям.
Лекарственная терапия эпилепсии
Когда начинать лечение больных эпилепсией, зависит от частоты судорожной активности и отношения владельца животного к лекарственной терапии. Некоторым владельцам не нравится сама идея лечения их домашних животных, другие не могут вынести и пары эпилептических припадков в год. Решение о начале терапии принимается отдельно в каждом случае. В целом, лечение начинают, если в течение шести месяцев происходит от четырех до шести припадков, если припадки учащаются, пролонгируются и/или когда при наличии эпилептического статуса, существует повышенный риск нейронального повреждения и продолжения припадков.
Лечение эпилепсии необязательно осуществляется на протяжении всей жизни. Бывают спонтанные состояния ремиссии, а некоторые пациенты даже «перерастают» эпилепсию [7]. Следовательно, если в течение всего предыдущего года припадки не наблюдались, то можно прекращать лечение, но резко этого делать нельзя. Нужно постепенно уменьшать дозу препарата в течение длительного периода времени (от 6 до 8 месяцев). При быстром сокращении дозы увеличивается риск появления рецидива приступа, поскольку препараты типа фенобарбитала вызывают привыкание.
Таблица 3.
|
Анкета для больных эпилепсией Имя/Идентификационный номер Дата рождения Порода Пол Кастрация да/нет Вес Дата опроса История болезни Наличие эпилепсии среди близких родственников Известные осложнения при рождении Предыдущие травмы головы Предыдущие инфекции ЦНС Хронические заболевания, не связанные с приступами Медикаментозное лечение История эпилептических припадков День, месяц, год первого припадка Количество припадков с момента появления первого припадка Описание типичного припадка и его развития (учитываются спонтанные объяснения владельца животного о наблюдении припадков) Симптомы, которые сопровождают припадки. При наличии симптомов описать клинические признаки Сколько минут продолжается припадок Когда происходят припадки: • Во время отдыха (днем, ночью или и днем, и ночью) • Во время бодрствования • Во время обычной активности (прогулка, игра) • Во время повышенной активности (охота, тренировка, интенсивная игра) Припадки однократные или групповые в течение 24 часов При групповых припадках, сколько их случается за 24 часа При групповых припадках, сколько минут/часов проходит между ними Полностью ли восстанавливается животное в межприступном периоде Отметьте на календаре все случаи припадков Провоцирует ли мерцающий свет, возбуждение, высокий звук или стрессовая ситуация припадок Если это сука, связаны ли групповые припадки с течкой Признаки внезапной эпилепсии — первично генерализованные припадки Испытывает ли животное внезапные судороги (удары, круговые движения конечностями или повышенный тонус тела/ригидность тела и/или вытягивание шеи). Признаки внезапной эпилепсии — вторично генерализованные фокальные припадки Если у животного судороги, то наблюдаются ли другие краткосрочные симптомы перед ними: • покачивание головой • поворот головы налево или направо • судороги одной из конечностей • быстрые повторяющиеся моргания глазами • подергивание усами • анормальное движение глазами (горизонтально или вертикально) • повышенное слюноотделение • рвота • расширенные зрачки • лай без причины • привлечение к себе внимания • следует ли животное за хозяином или прямо-таки «липнет» к нему • встревоженный вид • признаки боязни • признаки дезориентированности • непризнание хозяина • признаки галлюцинаций • сталкивание с предметами • признаки слепоты • появление агрессии • другое Только фокальные припадки Если у животного нет судорог, но эпизодически появляются один или несколько вышеупомянутых признаков, повторяющихся по одной схеме, а симптомы и последовательность одинаковы от приступа к приступу Если да, то какие симптомы Продолжительность признаков (минуты) Другая информация Теряет ли животное сознание во время припадков Происходят ли случаи недержания мочи или кала во время припадков Послеприпадочные признаки Сколько минут/часов необходимо для полного восстановления животного после припадка с судорогами или припадка с другими признаками, отличными от судорог В качестве признаков выступают: • Кратковременное нарушение зрения • Дезориентированное/потерянное состояние • Гиперактивность • Желание выйти во двор • Голод/жажда • Агрессия • Изнеможение/сонливость • Другое |
Рис. 2. Диагностика припадков на основе клинической картины:
Многие из современных противоэпилептических препаратов, к сожалению, не годятся для кошек и собак, так как они метаболизируются в печени животных. Выбор препаратов для длительного лечения ограничен и сводится к двум видам с длительным периодом полураспада: фенобарбитал и калия бромид (таблица 4). Фенобарбитал дают собакам и кошкам из расчета 3-5 мг/кг в день. Полную ежедневную дозировку разделяют и дают два раза в день для того, чтобы снизить его концентрацию в крови и уменьшить побочное действие. Концентрация фенобарбитала в крови сильно разнится, поэтому крайне важно контролировать концентрацию фенобарбитала в крови у каждого пациента. Фенобарбитал метаболизируется в печени. Стабильное состояние появляется примерно через две недели, тогда же можно говорить об эффективном терапевтическом лечении. В это же время у пациента измеряют концентрацию фенобарбитала в крови. Лечебная концентрация фенобарбитала (т.е. уровень препарата, при котором оказывается терапевтическое воздействие) — 65-150 микромоль/л (15-45 мкг/мл). Дозировка фенобарбитала не корректируется, если у животного нет приступов при низкой концентрации фенобарбитала в крови. При наличии приступов необходимо увеличить дозировку. При смене дозировки обязательно измеряют концентрацию фенобарбитала в крови (но только после двух недель), особенно если наблюдаются значительные изменения в эпилептической активности.
Если у пациента по-прежнему наблюдаются приступы или их количество не уменьшается, несмотря на высокую концентрацию фенобарбитала в крови, показан калия бромид. У 50% собак припадки контролируются или исчезают только при комбинировании фенобарбитала с калия бромидом. В этом случае дозировка фенобарбитала постепенно сокращается на 25-50%. В связи с тем что у калия бромида длительный период полураспада, первичные признаки его действия появляются только через 100-200 дней. В идеале, снижать дозировку фенобарбитала начинают с этого момента. Но на практике дозировку уменьшают раньше, т.к. при комбинированной терапии появляются побочные действия (через два месяца после начала применения комбинированного лечения, когда бромид начинает оказывать лечебное действие). Но снижение дозировки фенобарбитала осуществляется постепенно (в течение нескольких месяцев). В странах, где бромид не продается как лекарственное средство, его можно сделать самим, купив в аптеке водный раствор бромида (100 мг/мл или 200 мл/мг). Если калия бромид дают собакам в качестве дополнительного средства, то дозировка составляет 30-40 мг/кг в день (предпочтительно во время вечернего кормления). Если же дают только калия бромид, то дозировка составляет 40-60 мг/ кг в день. При комбинировании калия бромида с другими препаратами дозировка варьируется в пределах 100-200 мг/дл и 250-300 мг/дл при лечении только калия бромидом.
Таблица 4. Противоэпилептические лекарственные средства.
Экскреция происходит через почки и зависит от сопутствующего введения хлорида. Следовательно, нужно проследить влияние используемой диеты на выделение бромида. Высокое содержание диетического хлорида сокращает период полураспада, уменьшая терапевтическую концентрацию бромида в крови и снижая, таким образом, его терапевтическую эффективность [31]. Бромид является первым противоэпилептическим препаратом для собак с печеночной недостаточностью.
Не рекомендуется использовать бромид для лечения эпилепсии у кошек, т.к. не существует достоверной информации об его эффективности и побочных действиях, оказываемых на кошек. При применении фенобарбитала и бромида для собак побочные действия возможны от обоих препаратов. Среди побочных эффектов фенобарбитала часто отмечается вялость, атаксия и полифагия. При передозировке бромида наблюдается атаксия, подавленное состояние, ступор, анизокория, боль в мышцах; дерматологические признаки: сыпь или пустулезный псориаз; со стороны ЖКТ: анорексия, рвота и запор. Сообщается о некролитическом дерматите при лечении собак фенобарбиталом [32]. При длительном комбинированном лечении фенобарбиталом и бромидом увеличивается риск развития острого панкреатита [33 — 34]. Необходимо проверять уровень желчной кислоты, поскольку противо-судорожные средства могут вызвать гепатотоксичность [35 — 37]. Поскольку при длительном лечении фенобарбиталом могут наблюдаться изменения в составе крови, необходимо делать гематологический анализ крови каждые шесть месяцев. Иммунообусловленная нейтропения и тромбоцитопения возникают при применении фенобарбитала [38]. В случае появления подобных заболеваний у собак необходимо отменить фенобарбитал, заменив его бромидом. Другие изменения минимального клинического значения включают повышение аминотрансферазы аланина и щелочной фосфатазы (из-за ферментативного действия), а также количественное уменьшение крови и свободного тироксина с нормальным содержанием тиреотропных гормонов без сопутствующих клинических признаков гипотиреоза [39 — 41 ].
Важно ознакомить владельца животного с ожидаемыми побочными действиями, подробно объяснив, что в начале лечения они проявляются более интенсивно, постепенно уменьшаясь через 2-4 недели. В противном случае у владельца животного может сложиться впечатление, что назначенное противоэпилептическое лечение лишь ухудшает здоровье животного, следовательно, его нужно усыпить. Комбинированное лечение чаще вызывает побочные действия по сравнению с применением одного препарата.
Основной проблемой при лечении пациентов с эпилепсией является то, что достаточно большая группа таких пациентов не восприимчива к лечению фенобарбиталом и/или бромидом. Недавно выяснилось, что некоторые собаки не реагируют на лечение фенобарбиталом и калия бромидом, а сокращение судорожной активности достигается при комбинаторном лечении двумя этими препаратами совместно с другими медицинскими противоэпилептическими лекарствами: габапентин, леветирацетам или зонисамид [42 — 44]. Примидон (Мусолин®) используется при лечении эпилепсии у собак и считается достаточно эффективным препаратом. Порядка 85% данного препарата обладают противосудорожным действием и метаболизируются в печени до фенобарбитала. Примидон обладает большим гепатотоксическим потенциалом, чем фенобарбитал, поэтому является более дорогим. Следовательно, предпочтительно использовать фенобарбитал.
Диазепам особенно эффективен при лечении острой эпилепсии (самый лучший препарат для пациентов с эпилептическим статусом), но он почти бесполезен при длительной терапии. Собаки привыкают к препарату через несколько дней, при лечении им у кошек нарушается работа печени [45]. Более подробную информацию о различных противоэпилептических препаратах читатель может найти в литературе по неврологии [ 1, 46, 47].
Для пациентов, страдающих от симптоматической эпилепсии, возникающей из-за активности области мозга, отвечающей за судороги, применяется комбинаторное противоэпилептическое лечение совместно с терапией, используемой для лечения первичного заболевания ЦНС. Если у пациента наблюдаются необратимые и прогрессирующие процессы в мозге, для облегчения страданий животное необходимо усыпить.
Было установлено, что кастрация животного, страдающего от эпилепсии, может привести к снижению судорожной активности. Кастрация показана животным, испытывающим групповые припадки, возникающие во время течки (эпилепсия во время течки), и кобелям с повышенной возбудимостью, вызывающей стресс и провоцирующей припадки (1).
Наблюдение за пациентами с эпилепсией
Пациент, страдающий эпилепсией, должен проходить осмотр минимум дважды в год, что-бы убедиться в клиническом контроле эпилептического статуса пациента. Тогда же владелец животного приносит записи наблюдений за припадками, случающимися между осмотрами (необходимо вести календарь припадков); это позволит оценить эффективность терапии. При увеличении судорожной активности, возобновления припадков после периода их отсутствия и назначения нового препарата необходимо измерять концентрацию фенобарбитала/калия бромида в крови.
В случае неправильного лечения необходимо рассмотреть следующие причины:
• Неправильно поставленный диагноз
• Неправильно подобранный противоэпилептический препарат
Неправильно назначенная дозировка противоэпилептического препарата
• Плохой контроль уровня препарата в крови
• Несогласие владельца животного с лечением
Присутствие систематического заболевания, вызванного метаболизмом или выделением противоэпилептического препарата
• Увеличение массы тела (необходимо скорректировать дозировку препарата)
• Привыкание к препарату
• Недостаточная монотерапия
Для успешной терапии необходимо обсудить с владельцем животного следующие моменты:
• Не все пациенты избавляются от припадков (но часто наблюдается снижение судорожной активности)
Не всегда возможно достичь равновесия между эффективным лечением и хорошим состоянием здоровья
• Заболевание животного может стать психологической проблемой для семьи
• Необходимо подготовить владельца к побочным действиям препарата
• Нужно проводить регулярный осмотр
• Стресс может спровоцировать припадки
• Групповые припадки крайне опасны — необходимо тут же связаться с ветеринарным врачом
• Возможна спонтанная ремиссия
Заключение
Необходимо уделять должное внимание как клинической оценке, так и учитывать описание владельцев кошек и собак, страдающих эпилепсией. Владельцев обычно интересует первопричина заболевания, влияние заболевания на жизнь животного, ожидаемые экономические и моральные затраты, а также эффективность лечения. Большинство кошек и собак могут жить без или с легкими осложнениями, связанными с противоэпилептической терапией. При этом нужно обязательно сообщить, что у некоторых животных невозможно сократить судорожную активность до необходимого уровня.
Ветеринарному врачу необходимо аккуратно и подробно объяснить владельцу животного, что это за заболевание, во избежание страхов, возникающих от непонимания. Тогда владелец спокойно отнесется к тому, что животное придется лечить на протяжении всей жизни без каких-либо гарантий полного выздоровления от эпилепсии.
Список литературы:
[I] BERENDT (M.) Epilepsy. In: VITE (C.H.), BRAUND (K.G.) (Eds). - Braund's Clinical Neurology in Small Animals: localisation, diagnosis and treatment. Veterinary Information Service, Cornell University, NY, USA, 2007: Available at www.ivis.org.
[2] HEYNOLD (Y), FAISSLER (D.), STEFFEN (E), et al. - Clinical, epidemiological and treatment results of idiopathic epilepsy in 54 labrador retrievers: a longterm study. J small Anim Pract, 1997,38:7-14.
[3] KOESTNER (A.), REHFELD (C.E.) - Idiopathic epilepsy in a beagle colony. Argonne National Laboratory Biological and Medical Research Division Annual Report 1968, 178-179.
[4] BIELFELT (S.W), REDMAN (H.C.), MCCLELLAN (R.O.) - Sire- and sexrelated differences in rates of epileptiform seizures in a purebred beagle dog colony. Am J Vet Res, 1971, 32: 2039-2048.
[5] LSCHER (W), MELDRUM (B.S.) - Evaluation of anticonvulsant drugs in genetic animal models of epilepsy. Fed Proc, 1984,43:276-284.
[6] SCHWARTZ-PORSCHE (D.) - Seizures. Braund KG, ed. Clinical Syndromes in Veterinary Neurology. 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1994,234-251.
[7] BERENDT (M.), GREDAL (H.), PEDERSEN (L.G.), ALBAN (L.), ALVING (J.) - A cross-sectional study of epilepsy in Danish Labrador Retrievers: Prevalence and selected risk factors. J Vet Intern Med, 2002, 16: 262-268.
[8] MORITA (Т.), SHIMADA (A.), TAKEUCHI (Т.), HIKASA (Y), SAWADA (M.), OHIWA (S.) et al. - Cliniconeuropathologic findings of familial frontal lobe epilepsy in Shetland sheepdogs. Can JVet Res, 2002, 66:35-41.
[9] JAGGY (A.), FAISSLER (D.), GAILLARD (C), SRENK (P.), GRABER (H.) - Genetic aspects of idiopathic epilepsy in Labrador retrievers. J Small Anim Pract, 1998, 39: 275-280.
[10] SRENK (R), JAGGY (A.), GAILLARD (C), BUSATO A., HORIN (P.) - Genetische Grundlagen der idiopathischen Epilepsie beim Golden Retriever. Tier rtl Prax, 1994, 22: 574-578.
II1] WALLACE (M.E.) - Keeshonds: a genetic study of epilepsy and EEG readings. J Small Anim Pract, 1975, 16: 1 -10.
[12] HALL (S.J.G.), WALLACE (M.E.)-Canine epilepsy: a genetic counselling programme for Keeshonds. Vet Rec, 1996, 138: 358- 360.
[13] OBERBAUER (A.M.), GROSSMAN (D.I.), IRION (D.N.), SCHAFFER (A.L.), EGGLESTON (M.L.), FAMULA(T.R.) - The
[14] PATTERSON (E.E.), MICKELSON (J.R.), DA (Y.), ROBERTS (M.C.),MCVEY(A.S.), O'BRIEN (D.R)etal. - Clinical characteristics and inheritance of idiopathic epilepsy in Vizlas. J Vet Intern Med, 2003, 17:319-325.
[15] PATTERSON (E.E.), ARMSTRONG (RJ.), O'BRIEN (D.R), ROBERTS (M.C.), JOHNSON (G.S.), MICKELSON (J.R.) - Clinical description and mode of inheritance of idiopathic epilepsy in English springer spaniels. J Am Vet Med Assoc, 2005, 226: 54-58.
[16] WILSON (J.V.), REYNOLDS (E.H.) - Text and documents. Translation and analysis of a cuneiform text forming part of a Babylonian treatise on epilepsy. Med Hist, 1990, 34: 185-198.
[17] Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia, 1981,22:489-501.
[18] Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989, 30: 389-399.
[19] LDERS (H.O.), BURGESS (R.), NOACHTAR (S.) - Expanding the international classification of seizures to provide localisation information. Neurology, 1993, 43: 1650-1655.
[20] LDERS (H.), ACHARYA (J.), BAUMGARTNER, et al. - Semiological seizure classifi cation. Epilepsia, 1998, 39: 1006- 1013
[21] BLUME (W.T.), LUDERS (H.O.), MIZRAHI (E.), TASSINARI (C), VANEMDE (B.V), ENGEL (J.) - Glossary of descriptive terminology forictal semiology; report of the ILAE Task Force on classification and terminology. Epilepsia, 2001, 42: 1212-1218.
[22] ENGEL (J.) - A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy; report of the ILAE Task Force on classification and terminology. Epilepsia, 2001, 42: 796-803.
[23] BERENDT (M.), GRAM (L.) - Epilepsy and seizure classification in 63 dogs: a reappraisal of veterinary epilepsy terminology, J Vet Intern Med, 1999, 13: 14-20.
[24]LICHT(B.G.), LICHT(M.H.), HARPER (K.M.)etal. - Clinical presentations of naturally occurring seizures: Similarities to human seizures. Epilepsy and Behavior, 2003, 3: 460-470
[25] PODELL (M.) - Seizures. In: PLATT (S.), OLBY (N.) (Eds). BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. BSAVA, pp 97-112.
[26] RAYMOND (A.A.), FISH D. (R.), SISODIYA (S.M.), ALSANJARI (N.), STEVENS (J.M.), SHORVON (S.D.) - Abnormalities of gyration, heterotopias, tuberous sclerosis, focal cortical dysplasia, microdysgenesis, dysembryoplastic neuroepithelial tumour and dysgenesis of the archicortex in epilepsy. Brain, 1995, 118: 629-660.
[27] FATZER (R.), GANDINI (G.), JAGGY (A.), DOHERR (M.), VANDEVELDE (M.) - Necrosis of hippocampus and piriform lobe in 38 domestic cats with seizures: a retrospective study on clinical and pathological findings. J Vet Int Med, 2000, 14: 100-104.
[28] MORITA (Т.), SHIMADA (A.), OHAMA (E.) et al. - Oligodendroglial vacuolar degeneration in the bilateral motor cortices and astrocytosis in epileptic beagle dogs. J Vet Med Sci, 1999,61: 107-111.
[29] BUCKMASTER (PS.), SMITH (M.O.), BUCKMASTER (C.L.),LECOUTEUR(R.A.),DUDEK(FE.)-Absence of Temporal lobe epilepsy pathology in dogs with medically intractable epilepsy. J Vet Intern Med, 2002, 16: 95-99.
[30] BERENDT (M.), GREDAL (H.), ALVING (J.) - Characteristics and phenomenology of epileptic partial seizures in dogs: Similarities with human seizure semiology. Epilepsy Res, 2004,61: 167-173.
[31] SHAW (N.), TREPANIER (L.A.), CENTER (S.A.), et al. -High dietary chloride content associated with loss of therapeutic serum bromide concentrations in an epileptic dog. J Am Vet Med Assoc, 1996,208:234-236
[32] MARCH (PA.), HILIER (A.), WEISBRODE (S.E.), MATTOON (J.S.), JOHNSON (S.E.), DIBARTOLA (S.R), BROFMAN (RJ.) - Superficial necrolytic dermatitis in 11 dogs with a history of phenobarbital administration (1995-2002). J Vet Int Med, 2004, 18:65-74.
[33] HESS (R.S.), KASS (PH.), VAN WINKLE (T.J.), WASHABAU (R.J.) - Evaluation of risk factors for fatal acute pancreatitis in dogs. J Am Vet Med Assoc, 1999, 214: 46-51. [34] GASKILL (C.L.), CRIBB (A.E.) - Pancreatitis associated with potassium bromide/phenobarbital combination therapy in epileptic dogs. Can Vet J, 2000, 41: 555-558. [35] BUNCH (S.E.), CASTLEMANN (WL.), HORNBUCKLE (WE.), et al. - Hepatic cirrhosis associated with long-term anticonvulsant drug therapy in dogs. J Am Vet Med Assoc, 1982, 181:357-362.
[36] DAYRELL-HART (В.), STEINBERG (S.A.), VANWINKLE (T.J.), FARNBAK(G.C) - Hepatotoxicity of phenobarbital in dogs: 18cases(1985-1989). JAm Vet Med Assoc, 1991, 1060-1066. [37] GASKILL (C.L.), MILLER (L.M.), MATTOON (J.S.), HOFFMANN (WE.), BURTON (S.A.), GELENS (H.C.), IHLE (S.L.), MILLER (J.B.), SHAW (D.H.), CRIBB (A.E. - Liver histopathology and liver and serum alanine aminotransferase and alkaline phosphatase activities in epileptic dogs receiving phenobarbital. Vet Pathol, 2005, 42: 147-160. [38] JACOBS (G.), CALVERT(C), KAUFMAN (A.) - Neutropenia and thrombocytopenia in three dogs treated with anticonvulsants. J Am Vet Med Assoc, 1998, 212: 681-684.
[39] KANTROWITZ (L.B.), PETERSON (M.E.), TREPANIER (L.A.), MELIAN (C.), NICHOLS (R.) - Serum total thyroxine, total triiodothyronine, free thyroxine, and thyrotropin concentrations in epileptic dogs treated with anticonvulsants. J Am Vet Med Assoc, 1999,214: 1804-1808.
[40] GASKILL (C.L.), BURTON (S.A.), GELENS (H.C.J.), IHLE (S.L.), MILLER (J.В.), SHAW(D.H.)etal.-Changes in thyroxine and thyroid-stimulating hormone concentrations in epileptic dogs receiving phenobarbital for one year. J Vet Pharmacol Ther, 2000, 23: 243-249.
[41 ] GASKILL (C.L.), BURTON (S.A.), GELENS (H.C.J.), IHLE (S.L.), MILLER (J.B.), SHAW (D.H.) et al. - Effects of serum thyroxine and thyroid stimulating hormone concentrations in epileptic dogs. J Am Vet Med Assoc, 1999, 215: 489-496. [42] PLATT(S.R.), ADAMS (V),GAROSI(L.S.),ABRAHAMSON (C.J.), PENDERIS (J.), DESTEFANI (A.), MATIASEK (L.) -Treatment with gabapentin of 11 dogs with refractory idiopathic epilepsy. Vet Rec, 2006, 159:881-884.
[43] STEINBERG (M.), FAISSLER (D.) - Levetiracetam for long-term idiopathic epileptic dogs. In: Proceedings of the 22nd Annual American College of Veterinary Internal medicine Forum, 2004. 44] DEWEY (C.W), GUILIANO (R.), BOOTHE (D.M.), BERG (J.M.), KORTZ (G.D.), JOSEPH (R.J.), BUDSBERG (S.C.) -Zonisamide therapy for refractory idiopathic epilepsy in dogs. J Am Anim Hosp Assoc, 2004, 40: 285-291.
[45] CENTER (S.A.), ELSTON (Т.Н.), ROWLAND (PH.), LEVY (J.)- Hepatotoxicity associated with oral diazepam in 12 cats. J Vet Int Med, 1995,9: 194-197.
[46] CHANDLER (K.) - Canine epilepsy: What can we learn from human seizure disorders? The Veterinary Journal, 2006, 172: 207-217.
[47] KWAN (P.), SILLS (G.J.), BRODIE (M.J.) - The mechanisms of action of commonly used antiepileptic drugs. Pharmacology and Therapeutics, 2001,90:21-34.
жернал "Вестник ветеринарной медицины №1 2012"
