Ю.Д. САВИНА,
ветврач, клиника «Центр», г. Москва

Опухоли — это атипичные разрастания тканей организма, по характеру роста и функциональному значению резко отличающиеся от нормальных.

В основе опухолевого роста лежит безграничное размножение клеток. Оно не согласуется с ростом других тканей организма и в конечном счете приводит к сдавливанию и разрушению тканей, окружающих опухоль, и смерти организма от нарушения жизненно важных функций и интоксикации. Клетки новообразования в отличие от других клеток приобретают новые свойства: они не способны переходить в зрелую законченную ткань и обладают специфическим обменом веществ, природа которого не расшифрована.

Патологические свойства опухолевых клеток

Автономный рост — свойство опухолевых клеток развиваться самостоятельно, независимо от органа или ткани, из которых они образовались.

Нарушение регуляторного размножения — способность клеток опухоли размножаться независимо от нейрогуморальной регуляции организма.

Тканевый атипизм — явление отдаленной схожести ткани опухоли с таковой у органа, из которого она развилась.

Клеточный атипизм затрагивает структуру, функцию опухолевой клетки, физиологические, физико-химические и энергетические особенности (могут даже уподобляться эмбриональным клеткам).

Формы роста опухолей

Экзофитная форма представляет собой узел, выступающий в просвет полого органа или распространяющийся в толще паренхиматозного органа.

Эндофитная форма — узел находится целиком в толще стенки полого органа.

Экспансивная форма — единый узел или узлы, четко отграниченные от окружающих тканей.

Инфильтративная — форма роста без четких границ, распространяющаяся по стенкам сосудов, в межфасциальном пространстве, подслизистом слое.

По типу Скирра — мощная строма фиброзного характера, содержащая железистый рак; часто встречается при опухоли молочных желез (ОМЖ), так называемый панцирный рак.

Метастазирование

Это распространение отдельных опухолевых клеток или групп клеток из первичного очага в другие органы и ткани организма, где они размножаются и образуют вторичный опухолевый очаг.

Пути метастазирования:

—   лимфогенный (по лимфатическим сосудам);

—   гематогенный (по кровеносным сосудам);

—   смешанный (по кровеносным и лимфатическим сосудам);

—   имплантационный (перенос опухолевых клеток непосредственно с пораженного органа на здоровый при их тесном контакте, например  с селезенки на печень).

Классификация новообразований

Успешность лечения новообразований зависит как от их гистологического типа (и стадии), так и от размера и анатомического распространения. На этих двух критериях основываются прогноз и выбор метода лечения.

Пока в мире сохраняются принципы классификации опухолей, основанные на таких признаках, как локализация (топография), морфология и характер клинического течения.

Все новообразования можно условно разделить на доброкачественные, злокачественные и промежуточные.

Доброкачественные опухоли

—   гистологически схожи с образующей тканью;

—   в основном характеризуются узловым (экспансивным) или экзофитным ростом;

—   неизъязвленные;

—   медленно ростут (могут не изменяться годами);

—   не метастазируют;

—   не рецидивируют после операции;

—   не нарушают общее состояние животного;

—   имеют благоприятный прогноз.

Злокачественные опухоли

—   гистологически резко отличаются;

—   чаще обладают инфильтрирующим, эндофитным ростом;

—   изъязвляются;

—   быстро растут (за несколько недель могут увеличиваться в размере в несколько раз);

—   метастазируют;

—   рецидивируют;

—   вызывают нарушения общего состояния животного;

—   часто имеют неблагоприятный прогноз.

Четкой границы между доброкачественными и злокачественными опухолями нет, промежуточное положение занимают местнодеструирующие опухоли, не образующие

Рис. 1. Аденокарцинома яичника с вовлечением в неопластический процесс органов брюшной полости у суки стаффордширского терьера в возрасте 12 лет

 Рис. 2. Та же собака, метастазы новообразования яичника на диафрагме

отдаленные метастазы, но при этом имеющие высокую склонность к инвазии окружающих тканей, что нередко приводит к рецидивам после их удаления. При этом каждый последующий рецидив характеризуется все большей клеточной атипией, например гемангиоперицитомой собак, базалиомой, десмоидфибромой, амелобластомой.

Классификация опухолей по гистологическому строению

—   мезенхимальные — производные мезенхимальных тканей и их производных (сосудов, гладких и поперечнополосатых мышц, тканей опорного аппарата, серозных оболочек, кроветворной системы);

—   эпителиальные — производные эпителиальных тканей (кожи, слизистых оболочек, железистой ткани);

—   меланомы — опухоли из меланинобразующей ткани, возникающие из клеток, способных вырабатывать меланин (элементов базального слоя эпидермиса, клеток сетчатки глаза, шванновских клеток нервных стволов, клеток мозговых оболочек, надпочечников);

—   опухоли нервной ткани — из клеток ЦНС и периферической нервной системы.

Мезенхимальные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными.

Рис. 3. Семенома у собаки в возрасте 10 лет

Доброкачественные:

—   фиброма (из волокнистой соединительной ткани);

—   миксома (из остатков слизистой ткани эмбрионов);

—   липома (из жировой ткани);

—   лейомиома (из гладких мышечных волокон);

—   рабдомиома (из поперечнополосатых мышц);

—   гемангиома (опухоли, построенные по типу кровеносных сосудов);

—   лимфангиома (по типу лимфатических сосудов);

—   хондрома  (из хрящевой ткани);

—   остеома (из костной ткани);

—   одонтома (из тканей зуба).

Злокачественные (саркомы):

—   фибросаркома;

—   миксосаркома;

—   липосаркома;

—   лейомиосаркома;

—   рабдомиосаркома;

—   ангиосаркома;

—   хондросаркома;

—   остеосаркома;

—   лимфосаркома (из лимфатической ткани).

Эпителиальные опухоли К доброкачественным опухолям относят папиллому (из кожи и слизистых оболочек), аденому (из железистой ткани).

Злокачественные опухоли (рак, или канцер) по клеточному составу делятся следующим образом:

—   аденокарцинома (железистый рак);

—   плоскоклеточный рак (из многослойного эпителия кожи и слизистых оболочек; ороговевающий и неороговевающий);

—   базалъноклеточный рак (базалиома,  из  клеток базальной мембраны кожи).

По особенностям строения раки делят на:

—   солидный (клетки располагаются в виде трабекул, сильно развита строма);

—   медуллярный (по строению близок к солидному, но паренхима преобладает над стромой);

—   фиброзный (скиррозный) рак (преобладание стромы над паренхимой);

—   слизистый (коллоидный).

TNM-классификация опухолей

Данная классификация основана на способности новообразований к росту и метастазированию, применяется для всех опухолей и позволяет определить степень распространения опухолевого процесса. Она широко используется в медицинской онкологии и все чаще в ветеринарной.

В соответствии с ней выделяют:

—   первичную  опухоль  (Т)

— определяют размер, форму, подвижность;

—   метастазы в регионарные лимфатические узлы (N) — наличие или отсутствие;

—   отдаленные метастазы во всех тканях организма (М) — наличие или отсутствие.

Первичная опухоль

Это очаг неоплазии, который возник в организме первично. Следует помнить, что опухоль — это объемное образование, а поэтому все окружающие структуры (кожа, фасции, мышцы, кости и внутренние органы) должны быть оценены на предмет опухолевой инфильтрации. У поверхностных, легко доступных для пальпации новообразований осмотр позволяет определить размер и объем первичной опухоли. Очень важно установить их подвижность относительно окружающих тканей, т.к. его фиксация в какой-либо плоскости указывает на инфильтрацию в ткани. Для оценки неоплазии, затрагивающих кости, необходима рентгенография.

Опухоли полых органов (мочевого пузыря, желудка) оценивают при помощи контрастных рентгеновских снимков, эндоскопии и УЗИ, также может понадобиться их биопсия. Для первоначальной оценки внутриполостных новообразований необходимы рентгенография и УЗИ.

Опухоли ЦНС наиболее труднодоступны. Имеющиеся симптомы в основном помогают определить их локализацию. Обычные рентгенограммы в большинстве случаев малоинформативны. Для оценки опухолей спинного мозга используют миелографию, для оценки опухолей головного мозга требуются специальные методы визуализации (компьютерная томография, ядерная сцинтификация или магнитный резонанс), которые редко применимы в ветеринарии.

В классификации TNM первичные опухоли Т имеют цифровые или буквенные индексы, которые свидетельствуют о размере и распространении опухоли в соседние ткани. Чем больше размер опухоли и меньше ее подвижность, тем больше индекс при букве Т. Также на его увеличение влияет появление изъязвлений, кист и т.д. (таблица 1).

Метастазы в лимфоузлы

Злокачественные опухоли могут метастазировать в регионарные лимфоузлы. Чаще всего это наблюдают при карциномах, меланомах и ОМЖ, но саркомы мягких тканей также метастазируют лимфогенно.

Периферические лимфоузлы могут быть оценены с помощью пальпации по размеру, форме, кон-

Таблица 1. Пример ОМЖ у собак в соответствии с TNM-классификацией

Рис. 4. Карцинома стенки матки у кошки в возрасте 12 лет

систенции и подвижности. Сильное увеличение, бугристость, уплотнения и фиксация являются показателями опухолевого поражения. Для дифференциации реактивного или неопластического процессов необходимо морфологическое исследование. Глубокие висцеральные лимфоузлы оценивают при помощи рентгенографии и УЗИ, альтернативным методом является хирургическая операция (диагностическая лапаротомия) или лапароскопия. Степень вовлечения регионарных лимфоузлов в опухолевый процесс обозначают цифровыми индексами при букве N:

Отдаленные метастазы

Большинство злокачественных новообразований метастазируют гематогенно, давая отдаленные метастазы. Такой путь характерен для сарком и злокачественных меланом, но возможен и при некоторых карциномах и ОМЖ.

У мелких животных наиболее часто метастазы локализуются в легких, реже на коже, в костях, печени, головном мозге, селезенке и почках. Их диагностика чрезвычайно затруднена, особенно на ранних стадиях, поскольку доступны только крупные опухоли на поздних стадиях развития, а микрометастазы находятся за пределами доступных методов диагностики.

В классификации TNM отдаленные метастазы отмечаются буквой М с цифровыми индексами «1» (при их наличии) или «О» (при их отсутствии).

Метастазы могут широко распространяться и вызывать разнообразные симптомы, поэтому порядок обследования пациента должен быть таков:

1.  Тщательный осмотр и сбор анамнеза: необходимо внимательно отнестись ко всем необъяснимым или персистирующим симптомам, таким как рвота, понос, сонливость, потеря веса, кашель, быстрая утомляемость, боли в костях, кожные узелки, неврологические симптомы.

2.  Рентгенография грудной клетки — обязательная скрининговая процедура: рекомендуется делать левые и правые латеральные, а также вентродорсальные снимки. Последние необходимы из-за сдавливания вентральной половины легких в латеральном положении.

Единичные узлы диаметром более 0,5 см можно увидеть только на снимках хорошего качества.

Рис. 5. Дермоид-киста гепатоидных желез у суки среднеазиатской овчарки в возрасте 12 лет

Наличие опухолей меньшего размера можно установить только при множественной легочной инфильтрации и плевральном выпоте, указывающих на метастазы. При хромоте и болях в костях показана рентгенография скелета. Снимки брюшной полости помогут оценить состояние печени, селезенки и почек, хотя метастазы в этих органах видны не всегда.

3.  УЗИ: метастатическая инфильтрация или узлы могут вызвать изменения эхогенности и эхоструктуры органов брюшной полости (чаще это печень, селезенка, мочевой пузырь, органы репродуктивной системы).

4.  Результаты лабораторных исследований способны свидетельствовать о дисфункции органов, но необязательно о наличии метастазов.

Стадийная классификация опухолей

В медицинской онкологии данная классификация применяется уже много лет, применима она и в ветеринарии. Ее использование полезно в прогнозе и определении метода лечения. Количество стадий зависит от вида опухоли и ее локализации: большинство опухолей имеет 4 стадии, лимфомы — 5. Стадийная классификация опухолей зависит от величины цифровых индексов в TNM-классификации: чем больше индексы, тем выше стадия поражения.

В настоящее время для каждой нозологии классификация стадий своя, но общий принцип 4-стадийной классификации при раках следующий:

—   I и II стадии — опухоли, еще не давшие метастазы в регионарные лимфоузлы;

—   III стадия — опухоли, давшие метастазы в регионарные лимфоузлы;

—   IV стадия — опухоли, давшие гематогенно метастазы в легкие и другие органы.

Разделение на стадии в группе сарком проводят в основном на основании их размера, инвазии окружающих структур и наличия гематогенных метастазов.

Диагностическая визуализация опухолей

Для обследования онкологических больных методы диагностической визуализации применяются с различными целями. Во-первых, они могут использоваться для определения наличия и распространения предполагаемой первичной опухоли, во-вторых, для исследования метастазов, в-третьих, для мониторинга прогрессирования опухоли.

В ветеринарной практике наиболее широко применяемыми методами диагностической визуализации являются УЗИ и рентгенография, которые должны использоваться в комплексе, т.к. позволяют оценить различные характеристики новообразований. В медицине человека популярны ядерная визуализация, компьютерная аксиальная томография, методы магнитного резонанса, но в ветеринарной практике они пока не нашли широкого применения из-за высокой стоимости.

Рентгенография

Применяется при подозрении на следующие новообразования:

1. Опухоли костей скелета. В связи с особенностью обменных процессов в кости ее реакция на травму или болезнь ограничивается двумя явлениями — потерей (остеолизисом) или ростом (остеогенезом) костной ткани. Во многих случаях имеет место их комбинация. В связи с этим костные новообразования различной этиологии могут иметь рентгенографическую картину, сходную между собой или с остеомиелитом, что необходимо иметь в виду при постановке диагноза.

Оценка данных клинического осмотра и анамнеза значительно облегчают постановку диагноза.

2.  Опухоли легких могут быть как первичными, так и вторичными. Последние у мелких животных встречаются намного чаще.  На рентгенограммах видны как сами новообразования, так и вызванные ими изменения (консолидация, кровотечение).

Сопровождающиеся плевральным выпотом опухоли органов грудной клетки, в том числе и легких, практически недоступны для рентгенографического исследования, поскольку скрыты жидкостью. В таких случаях прибегают к помощи УЗИ.

3.  Медиастинальные опухоли (опухоли средостения). Большинство указанных неоплазий у собак и кошек локализовано краниовентрально, что дает рентгенологическую картину краниальных медиастинальных затемнений. Наиболее распространенными новообразованиями этой группы являются тимусные лимфомы.

4.  Опухоли сердца редко встречаются у мелких животных.

Здесь выделяют три группы:

—   опухоли,  развивающиеся у основания крупных сосудов (опухоли основания сердца);

—   опухоли сердечной стенки;

— опухоли околосердечной сумки.

На рентгенограммах они могут иметь различный вид в зависимости от наличия или отсутствия перикардиального выпота.

Рис. 6. ОМЖ у суки немецкого дога в возрасте 8 лет

Рис. 7. Диффузное поражение печени

Рис. 8. Объемное образование почни

Рис. 9. Объемное образование сальника и кишечника

5.  Опухоли пищевода, желудка, тонкого и толстого отделов кишечника. На стандартных снимках можно не заметить патологические изменения. При контрастной рентгенографии могут выявляться шероховатые или гладкие дефекты наполнения, искажающие нормальные очертания слизистых оболочек, а также депо бария в области изъязвленных новообразований.

6.  Опухоли почек. Большинство новообразований диагностируют с помощью рентгенографии, внутривенной урографии, УЗИ.

7.  Опухоли мочевого пузыря. Лучшим диагностическим методом является двойная контрастная цистография, по ее результатам можно определить объемные образования, дефекты заполнения или изъязвленные участки.

8.  Опухоли мочеиспускательного канала. Для диагностики новообразований уретры необходима ретроградная уретрография или ретроградная вагиноуретрография.

9.  Опухоли   молочных желез (ОМЖ). Диагностика обычно базируется на клинических симптомах, но для выявления кальцификации и инфильтрации ОМЖ в брюшную стенку используют рентгенографию. Также она необходима для диагностики метастазов в легких и костях.

10. Опухоли печени. Первичная и вторичная неоплазии  являются одними из самых распространенных причин гепатомегалии у мелких животных. На рентгенограмме можно увидеть изменение формы и размера печени, очаги уплотнения, асцитный выпот.

11.   Опухоли селезенки.  При  наличии неоплазии наблюдают уплотнение паренхимы селезенки, изменение формы, размера, положения органа, смещение или увеличение других органов (при лимфоме).

12. Опухоли брюшины (перитонеальнып карциноматоз). Первичные опухоли встречаются редко, намного чаще происходит вторичная диссеминация злокачественных новообразований по брюшной полости.

При этом наблюдают увеличение висцеральных лимфатических узлов, наличие перитонеального выпота; органы брюшной полости визуализируются плохо. 

2007 • НОЯБРЬ • ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДОКТОР

2 часть здесь