К.А. ПЕРЕПЕЧАЕВ, ветеринарный врач, веткпиника «Мовет», г. Москва

Автор статьи выражает глубокую, искреннюю благодарность всему коллективу Научно-медицинской ассоциации «Оптимедсервис» и профессору Б.М. Азнабаеву, без помощи которых внедрение метода факоэмульсификации в ветеринарную офтальмологическую практику было бы невозможным.

Экстракция катаракты у собак и кошек методом факоэмульсификации

На сегодняшний день единственным надежным методом лечения патологий хрусталика, обеспечивающим восстановление зрения и сохранение нормального функционирования глазного яблока, попрежнему остается его хирургическое удаление.

Экстракция катаракты (извлечение, удаление хрусталика) с целью сохранения глазного яблока и/или восстановления зрительных функций была, есть и будет одной из наиболее технически сложных, но в то же время основной микро-хирургической офтальмологической операцией.

Хрусталик — это мощная, прозрачная, двояковыпуклая линза, функцией которой является формирование четко сфокусированного изображения на сетчатке (рис. 3).

Рис. 3. Схема глазного яблока (сагиттальный разрез): 1 —роговица; 2 — передняя камера; 3 — зрачок; 4 — радужная оболочка; 5 — ресничное тело; 6 — хрусталик (6а — передняя капсула, 66—задняя капсула); 7 —ресничная борозда; 8 —ресничные волокна (зонулярные волокна); 9 — стекловидное тело (9а — передняя гиалоидная мембрана); 10  — кольцевая связка (связка Вигера); 11  — ретролентальное пространство; 12  — сосудистая оболочка; 13 — сетчатка; 14 — зрительный нерв; 15 — склера

 При невозможности полноценно функционировать по причине потери прозрачности (катаракта) или изменения анатомически правильного положения (люксация, набухание) хрусталик не только ухудшает или полностью нарушает зрительные функции глаза, но и создает угрозу глазному яблоку как органу. Наиболее частыми осложнениями, сопровождающими патологии хрусталика, являются факолитический или факокластический увеиты и вторичная глаукома.

Методы экстракции катаракты

Существуют четыре основных метода удаления хрусталика.

1. Экстракапсулярная экстракция

При данном методе после расширения зрачка и разреза роговицы проводят вскрытие передней капсулы хрусталика (хрусталиковой сумки). Удаляют участок передней капсулы, хрусталиковое ядро и кортикальные массы. Периферическая (экваториальная) часть капсулы хрусталика и задняя капсула, соответственно и связочный аппарат хрусталика, включая ресничные волокна и кольцевую связку (связку Вигера), остаются неповрежденными (рис. 4.)

Рис. 4. Экстракапсулярная экстракция: 1 — передняя капсула; 2 — хрусталик; 3 — капсульный мешок; 4 — задняя капсула; 5 — ресничные волокна;6 — связка Вигера; 7 — передняя гиалоидная мембрана; 8 — стекловидное тело

Интраокулярную линзу (ИОЛ) обычно имплантируют в оставшийся капсульный мешок (капсулярная фиксация). Данная методика в течение многих десятилетий была основным методом удаления катаракты.

Первым серьезным обобщением опыта в проведении экстракапсулярной экстракции у животных была работа Magrane (1969 г.) с анализом 429 случаев экстракапсулярной экстракции катаракты у собак. Согласно результатам этого исследования, при соответствующем подборе пациентов, операционном оборудовании, правильной технике и достаточной квалификации хирурга успех операции превышает 90%. Недостатком данного метода является необходимость широкого вскрытия роговицы и последующего ее ушивания. Так, при диаметре плотного хрусталика 11 мм и толщине 7 мм минимальная длина разреза составляет 13-15 мм. Кроме того, в момент вскрытия передней камеры и выведения хрусталикового ядра происходит резкое скачкообразное снижение внутриглазного давления, что оказывает крайне негативное действие на гемо- и гидродинамику глаза.

2. Интракапсулярная экстракция

При данном методе после расширения зрачка и разреза роговицы хрусталик удаляют вместе с хрусталиковой сумкой. У человека данную процедуру обычно проводят с помощью криоэкстрактора («примораживая» хрусталик к рабочему наконечнику инструмента) после предварительного разрушения ресничных волокон инструментально или с помощью ферментных препаратов (ферментного зонулолизиса) (рис. 5).

Рис. 5. Интракапсулярная экстракция (норма). Стрелкой обозначена зона разрыва ресничных волокон и связки Вигера. Передняя гиалоидная мембрана не повреждена

После данного метода экстракции имплантация ИОЛ возможна только с фиксацией в передней камере или в зрачковом отверстии (ирисклипслинза), или в ресничной борозде. Данный метод с эволюционной точки зрения является наиболее ранним методом удаления хрусталика, и в свое время широко применялся. Однако у животных его использование ограничено лишь случаями удаления хрусталика в случае люксации, поскольку кольцевая связка хрусталика с передней гиалоидной мембраной (связка Вигера) чрезвычайно прочна. Поэтому при интракапсулярной экстракции в подавляющем большинстве случаев полное удаление хрусталиковой сумки приводит к разрыву передней гиалоидной мембраны и пролапсу стекловидного тела (рис. 6). Исключением являются лишь случаи успешного интракапсулярного удаления хрусталика при ранней первичной люксации у собак и люксации у кошек.

Рис. 6. Интракапсулярная экстракция (патология). Хрусталик удален вместе с участком передней гиалоидной мембраны. Стрелка указывает на выпадение стекловидного тела

3.  Discission and aspiration

Данный метод удаления катаракты заключается во вскрытии передней капсулы, вымывании и аспирации жидкого содержимого хрусталика (хрусталиковых масс) через небольшой прокол роговицы (парацентез), что возможно при мягких катарактах у очень молодых животных, а также в случае перезревших (распадающихся) катаракт. Но поскольку на внутренней поверхности передней капсулы остается однослойный кубический эпителий, в норме играющий важную роль в питании хрусталика и способный в дальнейшем дать начало вторичной переднекапсулярной катаракте, возникает необходимость удаления участка передней капсулы хрусталика и, соответственно, увеличения разреза роговицы.

4.  Факоэмульсификация

Метод впервые был предложен Charles D. Kelman (США) в 60-х гг. XX века. Первая работа, опубликованная им в 1967 г., была посвящена новой технике удаления катаракты при помощи низкочастотного ультразвука в эксперименте на глазах животных. CD. Kelman провел операции на 40 глазах кошек и 30 собак, таким образом, его можно считать основоположником не только техники факоэмульсификации, но и первопроходцем в области экстракции катаракты у животных.

Сущность метода заключается в разрушении хрусталика полой металлической иглой, колеблющейся с частотой 20-60 тыс. об./с. За счет механического дробящего воздействия иглы (аналогичного действию отбойного молотка) и кавитационного облака (продукт воздействия ультразвука на жидкость, представляющий собой смесь жидкости с вакуумными пузырьками) происходит разрушение хрусталика. Разрушенные хрусталиковые массы аспирируются (всасываются) через полость ультразвуковой иглы. Одновременно с этим для поддержания постоянного объема и давления в передней камере глаза через ирригационную магистраль в переднюю камеру постоянно подается жидкость. Объединив в одном наконечнике ультразвуковую иглу с системой аспирации и системой ирригации, стало возможным получить инструмент для удаления хрусталика любой плотности и размера через небольшой разрез (рис. 7).

Рис. 7. Факоэмульсификация катаракты (по Б.М. Азнабаеву). В полости глаза находится ультразвуковой наконечник и вспомогательный инструмент. Идет разделение хрусталика на фрагменты

Рис. 8. Факоэмульсификатор ФЭУ «Optimed»

Рис 9. Проведение факоэмульсификации

Преимущества данного метода экстракции катаракты очевидны:

—   удаление хрусталика любого размера и плотности;

—   малый (1,5-3,5 мм) самогерметизирующийся тоннельный разрез, не требующий наложения швов;

—   минимальный послеоперационный астигматизм;

—   быстрое и прочное заживление без заметных косметических дефектов.

Последнее особенно важно при лечении собак и кошек, поскольку сокращается сложный послеоперационный период, требующий постоянного ношения защитного воротника, снижается риск самотравмирования и исчезает необходимость дополнительной анестезии при снятии швов с роговицы.

Операция проходит при «закрытой» передней камере, с минимальными нарушениями  гидро-  и гемодинамики глаза, что значительно снижает риск возникновения интраокулярных кровоизлияний, спровоцированных резкими колебаниями внутриглазного давления в процессе операции.

Применение ультразвукового наконечника в сочетании с системой аспирацииирригации позволяет более качественно освободить хрусталиковый мешок от кортикальных масс, что значительно снижает частоту возникновения вторичных капсулярных катаракт.

Единые общепринятые стандарты микрохирургических инструментов для факоэмульсификации (калиброванные ножи, пики и расслаиватели) в сочетании со специально разработанными интраокулярными линзами (мягкие, складывающиеся акриловые линзы для имплантации с помощью специальных пинцетов или инжекторов) значительно упрощают как сам этап факоэмульсификации, так и имплантацию ИОЛ через малые и сверхмалые разрезы.

Основными недостатками факоэмульсификации считают отрицательное воздействие ультразвука (кавитационного облака) на интраокулярные ткани, особенно на эндотелий роговицы, и термическое воздействие ультразвуковой иглы на ткани разреза. В этом отношении чрезвычайно важна техника выполнения операции, складывающаяся из мастерства микрохирурга и выбранного режима работы факоэмулъсификатора.

Техника факоэмульсификации

Операция выполняется методом коаксиальной (мономануальной) факоэмульсификации, при которой в одном инструменте объединен ультразвуковой наконечник, системы ирригации и аспирации жидкости. Таким образом, ультразвуковая эмульсификация хрусталика, аспирация хрусталиковых масс и жидкости, а также подача раствора осуществляются с помощью одного инструмента.

Анестезия

Общая анестезия. После предварительной атропинизации, а затем седации и обездвиживания с помощью рометара проводят анестезию (золетил, в/в в общепринятых дозах). За 30 и за 15 минут до операции инсталлируют в оба глаза раствор мидриатика (1-2 капли).

Местная анестезия. При выраженной болевой чувствительности роговицы (мощный мигательный рефлекс при касании роговицы) инстиллируют 2-3 капли местного анестетика непосредственно перед постановкой векорасширителя и еще 1-2 капли — через 1-2 минуты после его постановки. При отсутствии мигательного рефлекса местную анестезию можно не проводить.

Подготовка операционного поля

Волосы на веках и вокруг век тщательно сбривают. Кожу аккуратно, не допуская попадания антисептика на поверхность глазного яблока, обрабатывают спиртовым антисептическим раствором (70° или 95° спиртовой раствор). После этого укладывают стерильную салфетку с отверстием под зону операции; салфетка должна полностью закрывать голову и морду животного. Конъюнктивальную полость промывают глазным раствором антибиотика.

Подготовка глаза к операции

После наложения на латеральную спайку век прямого москитного гемостатического зажима на 5-10 секунд прямыми хирургическими ножницами проводят латеральную кантотомию, разрез осуществляют длиной 5-10 мм. Данная процедура необязательна к выполнению у собак брахицефалъных пород с широкой глазной щелью — пекинесов, мопсов и др. В большинстве случаев накладывают швы-держалки на прямые мышцы глаза (обычно на медиальную, верхнюю и нижнюю прямую мышцы) (рис. 10).

Операция

Выполняют два парацентеза роговицы на 10-и и 2-х часах (возможно выполнение одного парацентеза, а затем выполнение второго — уже после этапа капсулорексиса) (рис. 11-1). С помощью канюли в переднюю камеру через парацентез вводят 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона для достижения мидриаза. Для лучшего расширения зрачка сразу после введения мезатона прикрывают оперируемый глаз рукой от света на 10-15 секунд. После этого в переднюю камеру вводят адгезивный вискоэластик (рис. 11-2 и 11-3) и выполняют роговичный самогерметизирующийся тоннельный разрез шириной 2,75 мм с височной стороны.

Рис. 10. Подготовка операционного поля и глаза кошки к операции. Изоляция операционного поля тремя марлевыми салфетками.

Латеральная кантотомия, петлевидный шов-держалка на медиальную прямую мышцу + векорасширитель

 Рис. 11-1. Первый парацентез роговицы

Рис. 11-4. Выполнение капсулорексиса микроцистотомом С.Н. Федорова

Рис. 11-8. Круглый капсулорексис (виден первый парацентез и тоннельный разрез)

Рис. 11-2. Введение вискоэластика в переднюю камеру

Рис. 11-3. Тяжи вискоэластика в передней камере глаза

Капсулорексис выполняют циркулярной техникой (непрерывная циркулярная капсулотомия, или ССС — continuous circular capsulorhexis). Для начального надрыва передней капсулы обычно используют микроцистотом С.Н. Федорова (рис. 11-4 и 11-5 на цветной вкладке) или цистотом из инсулиновой иглы; для захвата лоскута и последующего циркулярного разрыва капсулы — капсулорексисный пинцет с тупоконечными браншами (рис. 11-7 на цветной вкладке).

При гидродиссекции вводят канюлю для гидродиссекции сразу под край капсулорексиса. Обычно при активной подаче раствора струя жидкости в объеме 0,5-1 мл легко разделяет кортико-капсулярные сращения и обеспечивает мобильность ядра, что проверяют осторожным вращением ядра с помощью канюли. Оптимальным является использование для гидродиссекции канюли с плоским концом. Гидроделинеацию проводят введением канюли в слои ядра слегка парацентрально. Данную процедуру необходимо проводить чрезвычайно осторожно при высокой плотности хрусталикового ядра во избежание избыточного давления и разрыва задней капсулы.

Для разлома ядра используется модифицированная методика, комбинирующая приемы «Divide and conquer» и «Crack and cram». После введения факоиглы в переднюю камеру (рис. 11-10 на цветной вкладке) удаляют свободный кортекс и вырезают глубокую и широкую бороздку, концы которой заходят под край капсулорексиса. При наличии очень большого плотного ядра (например, в случае удаления плотного прозрачного хрусталика) целесообразно сначала выполнить глубокое чашеобразное вырезание основной части ядра в пределах капсулорексиса. Это облегчит последующий раскол ядра и создаст дополнительное пространство для манипуляций внутри капсульного мешка. Далее при вырезании ядро фиксируют шпателем.

Рис. 11-9. Овальный капсулорексис и выполнение второго парацентеза

Затем факоиглой присасываются к одному из краев образованной бороздки, шпатель располагают у другого края бороздки. Раздвигая инструменты, осуществляют разделение ядра на две части. Важно удостовериться, что ядро расколото по центру на всю глубину. Далее подтягивают на себя и чуть вверх половину ядра, которая в результате разлома оказывается присосанной на окклюзии. Шпателем легко заходят под ядро и осуществляют вертикальные разломы изнутри. Каждый отделенный фрагмент ядра захватывают факоиглой на окклюзии, перемещают к центру и эмульсифицируют (рис. 11-11 на цветной вкладке).

Описанные действия в той же последовательности повторяют 2-3 раза, двигаясь по кругу, пока не будет удалена вся половина ядра. Затем шпателем поворачивают по окружности оставшуюся половину ядра, факоиглой внедряются в центр зоны разлома и, получив окклюзию, выводят факоиглу на себя. Осуществляют раскол «Crack and cram» с последующей эмульсификацией и аспирацией фрагментов.

Рис. 11-13. Подключение аспирационно-ирригационных наконечников

При работе целесообразно использовать импульсный и вспышечный режимы работы ультразвука, что позволяет уменьшить отрицательное воздействие ультразвука на интраокулярные структуры за счет использования меньшей мощности и экспозиции, например режим «burst 1» или «burst 2». Поскольку объем капсульного мешка у собак и кошек значительно больше, чем у человека, применение чопперов и факошпателей представляется крайне неудобным, в качестве факошпателя используем обычные глазные микрохирургические шпатели. Аспирацию кортикальных масс осуществляют, используя бимануальную систему ирригации-аспирации. При необходимости стандартную аспирационную канюлю меняют на канюлю, изготовленную из инъекционной иглы диаметром 0,6-0,8 мм, что облегчает аспирацию при наличии значительного количества плотных кортикальных масс. Для удаления тяжей стекловидного тела (при перфорации задней капсулы, сублюксации хрусталика) используют витреотом (рис. 11-15 на цветной вкладке).

Имплантация интраокулярной линзы

Имплантацию мягких или жестких ИОЛ проводят в капсульный мешок, который предварительно заполняют вискоэластиком. При необходимости тоннельный разрез расширяют расслаивателем до 3-6 мм.

Для имплантации использовали заднекамерные линзы: «Acrysoft «Natural» (SN60AT), «Acrysoft «Multipiece» (MA60BM), «Single-Piece PMMA. The «Crystal» series» (type 01, производитель «Alcon Laboratories Inc.», США) и модель «Т-26» (ЭТП «МНТК МГ», Россия). После имплантации ИОЛ остатки вискоэластика тщательно аспирировали с помощью бимануальной системы аспирацииирригации, герметизировали парацентезы и тоннельный разрез гидратацией стромы, направив тонкую канюлю шприца с ирригационным раствором вбок и, если было необходимо, в центральную часть разреза. При расширении до 5-6 мм тоннельный разрез дополнительно герметизировали наложением 1-2 швов по центру (шелк 8-0). Латеральную спайку век ушивали 3-5 прерывистыми швами (ПГА 4-0 или 5-0). Субконъюнктивально вводили дексаметазон (дексафорт) и гентамицин.

Проведенная работа показала, что применение метода факоэмульсификации для экстракции катаракты у собак и кошек позволяет проводить операцию с минимальным объемом травм глаза и технически успешно. На сегодняшний день факоэмульсификацию следует признать наиболее совершенным, эффективным и перспективным методом экстракции катаракты у собак и кошек.

продолжение статьи здесь