К. А. ПЕРЕПЕЧАЕВ, ветеринарный врач, ветклиника «Мовет», г. Москва

начало статьи здесь

После извлечения помутневшего хрусталика или его остатков и  восстановления доступа видимой части спектра электромагнитного излучения к нервным рецепторам сетчатки завершением технически удачно проведенной операции является введение искусственного хрусталика (ИОЛ) для коррекции послеоперационной афакии.

Вопрос подбора ИОЛ для имплантации собакам и кошкам является чрезвычайно актуальным, поскольку ожидать от производителей медицинской офтальмологической продукции выпуска широкого спектра ИОЛ для животных пока не приходится.

Выбор модели интраокулярной линзы

Экспериментальная часть

В работах Davidson et al. (1993), Gaiddon et al. (1996) указывается, что ИОЛ оптической силой 41,5D подходит для заднекамернои имплантации собакам всех пород и всех возрастных групп. Наиболее распространенной моделью ИОЛ, используемой для имплантации собакам в Европе и США, является модель, аналогичная модели «Glover and Constantinescu, 1997» (рис. 12, 13).

Это заднекамерная моноблочная линза из полиметилметакрилата (ПММА), имеющая следующие параметры: оптическая часть — двояковыпуклая, диаметром 6-7 мм, два гаптических (опорных) элемента расположены относительно оптической  части под углом 180°, угол наклона гаптических элементов составляет 3-10°, длина линзы — 13,5-17 мм.

Рис. 13. Параметры ИОЛ длина линзы (мм)

Рис. 12. Модель ИОЛ «Glover and Constantinescu» (1997)

 В США на сегодняшний день данная линза выпускается компанией «Ophthalmic Innovations International Inc.» (серия CN — заднекамерная моноблочная линза из ПММА, диаметры оптической и гаптической частей 6-7 и 15-17 мм соответственно, оптическая сила 4ID). К сожалению, данные модели ИОЛ в России недоступны, поэтому в настоящей работе сравнивались возможности, удобства и практическая применимость для имплантации животным заднекамерных линз следующих моделей:

-   «ACRYSOF   Natural» (SN60AT);

—   «ACRYSOF  Multipiece» (МА60ВМ);

—   «Single-Piece PMMA. The «Crystal» series» (type 01) («Alcon Laboratories Inc.», США);

-   «T-26» (ЭТП «MHTK МГ», Россия).

Возможности имплантации переднекамерных линз и линз, фиксируемых в зрачке, в рамках настоящей работы не рассматривали.

«ACRYSOF Natural» (SN60AT) — мягкая акриловая моноблочная линза с двояковыпуклой оптической частью и желтым светофильтром. Диаметр оптической части — 6 мм, длина гаптики — 13 мм. Данная линза на сегодняшний день является одной из наиболее совершенных и чрезвычайно популярных в гуманной офтальмологии.

Имплантацию проводили инжекторным методом. Рабочий носик и камеру для ИОЛ специального картриджа MONARCH II «В» заполняли вискоэластиком. Линзу укладывали в картридж пинцетом, ориентируя дужки линзы вдоль оси картриджа. Слегка раскрытыми браншами пинцета осторожно надавливали на ИОЛ, одновременно закрывая «крылышки» картриджа.

После извлечения пинцета картридж полностью закрывали, таким образом, ИОЛ оказывалась сложенной в продольном направлении. Картридж вставляли в инжектор «MONARCH II IOL Delivery System», поршень инжектора продвигали вперед, заменяя вискоэластиком воздух в носике картриджа и смещая линзу ближе к отверстию носика (рис. 14, 15).

Затем носик картриджа вводили в переднюю камеру через тоннельный разрез, просветом вниз. Продвигая вперед поршень, вводили ИОЛ в капсульный мешок (капсульный мешок предварительно заполняли вискоэластиком).

 

Рис. 14. ИОЛ в открытом картридже

Рис. 15а, б, в, г, д. Введение ИОЛ в картридж без его раскрытия

Благодаря эластичности линза сама расправлялась в капсульном мешке. С помощью шпателя, введенного через парацентез, линзу центрировали в капсульном мешке, придавливая ее к задней капсуле.

«ACRYSOF Multipiece» (МА60ВМ) — мягкая акриловая трехсоставная линза с двояковыпуклой оптической частью. Диаметр оптической части — 6 мм, длина гаптической части — 13 мм. Имплантацию проводили пинцетным методом. Расширяли расслаивателем тоннельный разрез до 3,5 мм. Пинцетом-держателем (микрохирургический пинцет для завязывания швов) захватывали оптическую часть линзы параллельно дужкам (принцип продольного сгибания), затем к поверхности ИОЛ прикла-дывали пинцет-сгибатель (пинцет для имплантации упруго-эластичных ИХГ — искусственных хрусталиков глаза) таким образом, чтобы бранши последнего расположились по бокам браншей пинцета-держателя. Браншами сгибателя, надавливая вниз, складывали ИОЛ пополам, аккуратно вынимая из нее браншу держателя. Сложенную таким образом продольно ИОЛ пинцетом вводили в переднюю камеру, погружая дистальный гаптический элемент в капсульный мешок. Осторожно извлекая пинцет, контролировали медленное расправление линзы в капсульном мешке. Затем проксимальный гаптический элемент заправляли в капсульный мешок крючком-толкателем и линзу центрировали в капсульном мешке.

Также был испытан и метод поперечного сгибания линзы. В отличие от продольного сгибания первоначально пинцетом-держателем захватывали ИОЛ перпендикулярно гаптическим элементам. Имплантацию ИОЛ проводили одним движением, направляя линзу гаптическими элементами сразу в капсульный мешок (рис. 16а, б, в, г, д; рис. 16е, ж, з на цветной вкладке).

«Single-Piece PMMA. The «Crystal» series» (type 01) — жесткая моноблочная, факопрофильная линза из ПММА, диаметр двояковыпуклой оптической части — 6 мм, длина гаптической части — 13,5 мм (рис. 17).

«Т-26» — трехсоставная линза с оптической частью из ПММА диаметром 6 мм и замкнутыми гаптическими элементами из полипропилена, длина — 13-15 мм. Ее также относят к заднекамерным линзам.

Для их имплантации тоннельный разрез расширяли расслаивателем до 5,5-6,5 мм. Капсульный мешок и переднюю камеру тщательно заполняли вискоэластиком. Захватив ИОЛ пинцетом для имплантации заднекамерных ИХГ, в переднюю камеру вводили дистальный гаптический элемент линзы, сразу направляя его в капсульный мешок. Дистальный элемент и край оптической части ИОЛ заводили под край капсулорексиса. С помощью одного или двух пинцетов свободный конец проксимального гаптического элемента, торчащего из разреза, захватывали и вводили в переднюю камеру. С этой же целью можно использовать крючоктолкатель, упирая его конец в торчащий из разреза гаптический элемент ИОЛ. Слегка вращая линзу и сгибая проксимальный элемент в направлении оптической части, заправляли его в капсульный мешок. Используя шпатели и крючки, ИОЛ центрировали, осторожно вращая влево-вправо в капсульном мешке, заставляя линзу занять наиболее устойчивое и правильное положение (рис. 18а, б; рис. 19а, б, в на цветной вкладке).

Обсуждение

С точки зрения удобства имплантации неоспоримыми преимуществами обладает линза «ACRYSOF Natural» (SN60AT). Инжекторный метод не требует расширения разреза, имплантация легко проводится непосредственно в капсульный мешок, не требуя дополнительных микрохирургических инструментов, а дополнительный этап заправки ИОЛ в картридж технически несложен.

При имплантации линзы «ACRYSOF Multipiece» (MA60BM) важную роль играет правильное осторожное продольное или поперечное складывание ИОЛ. Если линза сложена ровно, то ее ширина составляет 3 мм, что позволяет использовать пинцетный метод, лишь незначительно расширяя стандартный разрез в 2,75 мм.

К сожалению, малая длина гаптических элементов данных линз в сочетании с высокой эластичностью и мягкостью самой линзы не позволяет стабилизировать модели ИОЛ «ACRYSOF Natural» (SN60AT) и «ACRYSOF Multipiece» (MA60BM) в капсульном мешке. Линзы рассчитаны на параметры капсульного мешка хрусталика человека, имеющего в среднем диаметр 9 мм и толщину от 3,6 до 5 мм (рис. 20).

Известно, что прочная фиксация ИОЛ в капсульном мешке достигается за счет упругого контакта гаптических элементов ИОЛ со стенкой капсульного мешка. На боковых стенках капсулы хрусталика даже после тщательного удаления кортикальных масс практически всегда остается некоторое количество клеток. Гаптические элементы ИОЛ, контактируя с ними, «впаиваются» в стенки капсульного мешка, что обеспечивает надежную фиксацию ИОЛ (рис. 21 на цветной вкладке).

Параметры хрусталика собаки следующие: диаметр — 11-12 мм, средняя толщина — 7-8 мм. Они в значительной степени превышают параметры хрусталика человека (рис. 22).

Кроме того, после удаления части передней капсулы и хрусталика зонулярные волокна ресничной мышцы еще более растягивают капсульный мешок, увеличивая его поперечный диаметр (рис. 23 на цветной вкладке). Гибкие, мягкие линзы «ACRYSOF Multipiece»  (MA60BM) и «ACRYSOF Natural» (SN60AT) свободно перемещаются внутри капсульного мешка как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости, поэтому они не пригодны в имплантации собакам и кошкам (рис. 24 на цветной вкладке).

Линза модели «Single-Piece РММА. The «Crystal» series» (type 01) при имплантации требует расширения разреза до 5,5-6 мм и сложнее имплантируется, но за счет большей длины гаптических элементов и особенно общей жесткости она значительно лучше стабилизируется в капсульном мешке, ее можно рекомендовать для имплантации собакам с маленьким глазным яблоком, таким как той-пинчеры, той-терьеры, йоркширские терьеры, карликовые таксы и др.

Рис. 16а, б, в, г, д. Имплантация линзы «ACRYSOF Multipiece» (MA60BM): а, б — продольное складывание; в, г, д — поперечное складывание ИОЛ

Как ни парадоксально, но линза модели «Т-26», наиболее сложно имплантируемая в капсульный мешок за счет больших размеров, жесткости гаптики и толщины оптической части, наиболее стабильно фиксируется в капсульном мешке, хорошо центрируется и практически не смещается после имплантации. Для лучшей адаптации человеческой ИОЛ модели «Т-26» к параметрам капсульного мешка кошек и собак потребовалось увеличить размер оптической части линзы с 5 до 6-8 мм, а длину (размер гаптической части) — с 13 до 14-16 мм (рис. 25 на цветной вкладке). Также диаметр оптической части (6 мм) требует расширения разреза до 6-6,5 мм. Линзы с длиной гаптики 13 мм можно рекомендовать для имплантации собакам мелких пород (малые пудели, цвергшнауцеры), 14 мм — большинству среднеразмерных пород собак, а 15-16 мм — собакам гигантских пород (немецкие доги, мастифы и др.).

 

Рис. 17. Различные типы ИОЛ: 1   - «ACRYSOF Multipiece» (MA60BM); 2   — «Single-Piece PMMA. The «Crystal» series» (type 01); 3 — «T-26»

 

Рис. 20. Топография хрусталика человека: 1 — роговица; 2 — склера; 3 — радужная оболочка; 4 —ресничное тело; 5 — хрусталик; 6 — ресничные связки

 

Рис. 22. Топография хрусталика собаки: 1 — роговица; 2 — склера; 3 — радужная оболочка; 4 — ресничное тело; 5 —хрусталик; 6 —ресничные связки

Анализ различных моделей ИОЛ показал, что в настоящее время в России альтернативы линзе модели «Т-26», пригодной для имплантации собакам и кошкам, с учетом доступности, экономических факторов, универсальности, удобства для имплантации, надежности и стабильности после имплантации в капсульный мешок, пока нет. Важным фактором, тормозящим использование в имплантации животным удобных зарубежных ИОЛ, является политика зарубежных производителей, не поставляющих в Россию редкие модели ИОЛ, как для человека, так и для животных

Значение оптических факторов для остроты зрения

Острота зрения — это способность видеть детали объекта отдельно друг от друга и в фокусе. Она зависит от способности глаза создавать точное сфокусированное изображение, а именно:

—   от способности сетчатки определять и перерабатывать изображение;

—   от способности высших зрительных путей интерпретировать посылаемое им изображение.

В общем зрительная острота у большинства домашних животных лимитируется сетчаткой, а не оптическими свойствами глаза или постретинальными нервными процессами в головном мозге. Последние два фактора могут лимитировать зрительную дискриминацию при различных болезненных состояниях, например при удалении хрусталика или поражении высших зрительных путей ЦНС. Применительно к экстракции катаракты наибольшее значение имеет понимание роли оптических факторов в остроте зрения.

Оптические среды глаза, а именно роговица, жидкость передней камеры, хрусталик и стекловидное тело, отвечают за создание правильно сфокусированного изображения на сетчатке. В нормально сфокусированном (эмметропическом) глазу параллельные лучи света, идущие, например, от удаленного объекта, фокусируются на сетчатке (рис. 26).

Если параллельные лучи фокусируются перед сетчаткой, возникает миопия — близорукость. Если лучи фокусируются за сетчаткой, возникает гиперопия (гиперметропия) — дальнозоркость. Такие рефракционные ошибки обьгано выражают в единицах оптической силы, называемых диоптриями. Степень ошибки может быть выражена формулой:

D = 1/f, где

D — диоптрии;

f — фокусная длина хрусталика или оптической системы глаза в целом (измеряется в метрах; рис. 27).

Рис. 26. Норма и патологии рефракции

 Таким образом, если глаз в покое имеет 2D миопии, он сфокусирован на плоскости, расположенной в 0,5 м перед глазом. Сходным образом если глаз в покое эмметропичен, но способен аккомодировать (менять фокус) на 3D, то он создает на сетчатке четкое изображение в пределах от зрительного горизонта (от бесконечности) до 0,33 м впереди глаза.

В среднем рефракционное состояние глаза собаки в покое — это эмметропия с 0,25D миопией. Этот показатель индивидуален, однако у некоторых пород отмечают значительную предрасположенность к миопии, например у немецких овчарок и ротвейлеров. В одном исследовании у 53% немецких овчарок, посещавших ветеринарную клинику, была обнаружена миопия 0,5D и выше, однако у немецких овчарок, использовавшихся в программе «Собака-проводник», миопия была обнаружена только у 15% собак. Это позволяет предположить, что собаки с такими зрительными нарушениями, как близорукость, не могут работать так же хорошо, как нормально видящие собаки. В свете данного вывода желательно исследовать наличие рефракционных ошибок у собак, которых планируют использовать для выполнения задач, связанных с хорошим зрением, или перед подготовкой собак-проводников. Исследования рефракции у кошек дают противоречивые результаты: говорится и об эмметропии, и распространенных отклонениях в 1-2D.

Помимо миопии и гиперопии другие оптические отклонения (например, астигматизм) могут быть

 

F - фокусное расстояние; FP - точка фокуса.

Рис. 27. Фокусное расстояние собирающей линзы оптической силой в ID

результатом дефектов рефракционных сред (роговица или хрусталик) и приводить к нарушению формирования изображения на сетчатке. Астигматизм возникает вследствие неспособности различных участков оптической системы глаза фокусировать параллельные лучи света одинаковым образом. В результате этого изображение искажается, крайним примером его являются кривые зеркала. Астигматизм в общем не характерен для собак, но описан у различных пород и, вероятно, может часто возникать после рубцевания роговицы вследствие травмы.

Хотя зрительная острота требует того, чтобы оптические структуры глаза были прозрачны, а возникающие вследствие рефракционных ошибок или астигматизма оптические нерезкости были минимальны, дополнительный фокусировочный (аккомодационный) механизм необходим для того, чтобы объект на различных дистанциях был виден одинаково четко. Аккомодация у собак и кошек может осуществляться за счет изменения кривизны поверхности хрусталика или, что более вероятно, за счет перемещения хрусталика вперед (рис. 28).

Уровень аккомодации у большинства домашних животных довольно ограничен и, в общем, не превышает 2-3D у собак и 4D у кошек. Предположительно, собака способна четко фокусировать на сетчатке предметы, расположенные на расстоянии 50-33 см от глаз, но объекты, расположенные ближе, расплываются. Следовательно, для исследования близко расположенных объектов в дополнение к зрению собаки используют другие органы чувств, например обоняние и вкус. Для сравнения, у детей способность аккомодировать составляет около 14D (около 7 см).

Афакия (греч. «а» отрицательная частица, «phakos» чечевица) — потеря хрусталика при экстракции катаракты — приводит к тяжелой гиперопии (дальнозоркости). При этом объект наблюдения может быть сфокусирован приблизительно в 14D за бесконечностью, что уменьшает зрительную остроту до 0,04-0,05 (6/36 по таблице Снеллена

таблица Снеллена (Sneilen chart) — наиболее распространенная таблица, применяемая для проверки остроты зрения. В ней содержатся оптотипы (test types) — строки прописных букв; размер букв уменьшается от строки к строке в направлении сверху вниз. Самые крупные буквы, расположенные в верхней строке таблицы, имеют такой размер, при котором человек с нормальным зрением может легко их прочитать с расстояния 60 м. Буквы, расположенные в строчках ниже, человек с нормальным зрением может легко прочитать с расстояния 36, 24, 18, 12, 9, 6 и 5 м соответственно. Исследуемого усаживают на расстоянии 6 м от таблицы и закрывают один глаз, в то время как другим глазом он начинает читать буквы таблицы. Если пациент может прочитать только буквы, расположенные выше строки, которую человек с нормальным зрением легко читает с расстояния 12 м, то остроту его зрения определяют как 6/12. Люди с нормальным зрением могут прочитать одну из нижних строк с расстояния 6 м, т.е. нормальная острота зрения считается 6/6. Многие люди могут прочесть также и строку, которую хорошо видящий человек читает с расстояния 5 м. Более мелкие варианты этой таблицы, в основе создания которых лежит тот же принцип, могут применяться для проверки ближнего зрения человека.

) или хуже. Это означает, что афакичный глаз не способен четко различать объект, на каком бы расстоянии он ни находился, и не способен к аккомодации. Хотя афакичные собаки крайне дальнозорки, можно предположить, что для объектов сходного размера объект, расположенный ближе к собаке, будет формировать на сетчатке значительно большее по размеру изображение, чем объект, находящийся далеко. Поэтому афакичные собаки могут лучше определять близко расположенные предметы, несмотря на дальнозоркость. Удивительно, что хотя данная степень гиперопии значительно угнетает некоторых собак, большинство собак остаются способными адекватно ориентироваться в окружающей обстановке.

Имплантация интраокулярной линзы: за и против

Существует значительное расхождение во мнениях по поводу того, оправдывает ли функциональное улучшение зрения после имплантации ИОЛ собакам и кошкам стоимость, техническую сложность и увеличение риска послеоперационных осложнений. После имплантации ИОЛ возникает риск децентрации и смещения ИОЛ и развития увеита.

Рис. 28. Механизм аккомодации

Дополнительные инструментальные манипуляции внутри глаза в сочетании с необходимостью повторного введения и вымывания вискоэластика увеличивают вероятность возникновения эндотелиальной дегенерации и отека роговицы, а также вторичной глаукомы. После экстракции катаракты у многих собак сохраняются адекватные зрительные функции и без имплантации ИОЛ. Оптические факторы, позволяющие говорить о том, что афакичная собака может обладать достаточно адекватным зрением, следующие:

—   аккомодация у домашних животных развита чрезвычайно слабо, поэтому отсутствие хрусталика будет вызывать относительно слабое нарушение зрения;

—   хрусталик обладает только частью оптической силы глаза, основная рефракционная структура глаза — роговица;

—   у собаки отсутствует центральная ямка сетчатки и достаточно слабо развита макулярная область — зоны центрального, наилучшего зрения, для которых абсолютно критична точная фокусировка хрусталиком.

Значение имплантации ИОЛ

Хороший хирургический результат с минимальным послеоперационным воспалением — именно это важнейший фактор успеха операции независимо от того, имплантировали ИОЛ или нет.

Цель экстракции катаракты — дать возможность видеть слепому животному и обеспечить ему относительно полноценную жизнь: позволить кошке уверенно ориентироваться в незнакомой обстановке, а собаке — гулять без поводка, не натыкаясь на лестничные ступени и окружающие предметы. Если эта цель достигнута, значит, операция была проведена успешно.

По данным доступной литературы, собаки с имплантированными хрусталиками значительно лучше видели вблизи, чем собаки, которым ИОЛ не имплантировали. Анализируя собственные данные, полученные от владельцев пациентов, перенесших операции по экстракции катаракты (и с имплантацией ИОЛ, и без таковой), были сделаны следующие обобщения:

1. Абсолютное большинство владельцев животных после удачно проведенной операции (без интраи постоперационных осложнений) отмечали значительное улучшение зрительных функций:

кроме собак, оперированных по поводу катаракты на фоне тяжелой ретинальной дегенерации или патологий ЦНС; данный вид операций можно отнести к косметическим или органосохранным.

— уверенное перемещение и ориентацию в знакомой обстановке;

— достаточную ориентацию в незнакомой обстановке: собака гуляла без поводка и уверенно обходила крупные предметы в светлое время суток.

2.  Владельцы кошек, которые перенесли экстракцию катаракты без имплантации ИОЛ по поводу двусторонней люксации прозрачных некатарактальных хрусталиков (соответственно, кошки до операции обладали нормальным зрением), отмечали появившуюся неуверенность животных при запрыгивании на близко расположенные препятствия на фоне сохранившейся общей нормальной ориентации и обычных поведенческих реакций.

3.  Владельцы собак, которые перенели успешную экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ, оценивали ориентацию собаки в окружающей обстановке как прекрасную. Собаки свободно ориентировались в незнакомой обстановке, активно бегали, играли, приносили брошенные предметы.

К сожалению, операцию по экстракции катаракты у животных на сегодняшний день нельзя назвать распространенной. Большинство владельцев соглашаются на проведение операции лишь в крайне запущенных случаях, когда катаракта персистирует уже в течение нескольких лет, как правило, на фоне хронического увеита, дегенеративных изменений сетчатки, сердечно-сосудистых патологий, артериальной гипертензии и общих нарушений обменных процессов. В основном это собаки старше 12 лет. Зрительные функции (даже способность хоть как-то ориентироваться) у таких пациентов, как правило, отсутствуют уже более 1 года. Естественно, даже при технически безукоризненном исполнении и удачно проведенной операции зрительные результаты у них оставляют желать лучшего.

Совершенно иные результаты получены при экстракции катаракты у животных, которые до этапа формирования катаракты не испытывали дефицита зрения. Это группа травматических и внезапно возникших катаракт с быстрым периодом созревания (2-4 месяца) у собак и кошек молодой

и средней возрастных групп (от 7-8 месяцев до 5 лет). У этих животных послеоперационные зрительные результаты были всегда хорошими. Даже после тяжелых проникающих ранений роговицы с повреждениями радужной оболочки, спайками с эндотелием роговицы и передней капсулой хрусталика, роговичными рубцами и увеальными процессами технически хорошо проведенная экстракция катаракты позволяла животному уверенно ориентироваться с помощью оперированного глаза. Как правило, в этих случаях операцию проводили в два этапа: вначале ушивали повреждения роговицы, а через 1-1,5 месяца проводили экстракцию катаракты. В силу технической сложности самого этапа экстракции катаракты имплантацию ИОЛ обычно этим животным не проводили.

Наиболее часто экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ проводили при внезапных, спонтанно возникших, быстро созревавших катарактах (обычно двусторонних). В этих случаях хорошо проведенная операция с имплантацией ИОЛ на клинически «спокойных» глазах при правильном послеоперационном уходе обеспечивала полную зрительную реабилитацию.

Выбор операционных пациентов

Не все животные с катарактой подходят для хирургического вмешательства, а результат операции определяется не только мастерством хирурга. При решении вопроса о проведении экстракции катаракты необходимо учитывать следующие рекомендации:

1. Владелец должен быть готов морально и материально к усилиям, необходимым для проведения преди послеоперационного периодов. Обязательное условие — наличие достаточного количества свободного времени как для регулярных повторных визитов в клинику, так и для выполнения всех врачебных рекомендаций. Владелец должен осознавать сложность предстоящей операции и степень своей ответственности за получение конечного положительного результата. Решительность, дружелюбие и положительный настрой со стороны владельца трудно переоценить, готовности только оплачивать счета решительно недостаточно.

2.  Основной фактор принятия решения о проведении операции — это значительный дефект зрения на пораженном глазу. Рекомендация, что оба глаза должны быть слепыми, сегодня не является причиной отсрочки операции. Ожидание созревания катаракты на другом хрусталике часто приводит к возникновению хрусталике-индуцированного увеита и ухудшения прогноза в отношении первого глаза.

3.  Любой начинающийся хрусталико-индуцированный увеит, проявляющийся цилиарной инъекцией, гипотонией, изменением цвета радужной оболочки или устойчивостью к мидриазу, должен в первую очередь контролироваться местным и/или системным применением кортикостероидов и НПВП под наблюдением врача, который впоследствии будет выполнять хирургическое вмешательство. Инциденты близких или отдаленных осложнений чаще возникают при наличии увеального процесса до операции.

4.  Недавние исследования показали,  что частой причиной послеоперационной потери зрения является глаукома, возникающая без явных клинических признаков более чем через 1 год после операции. Длительная терапия для профилактики увеита и регулярные измерения ВГД для профилактики глаукомы — обязательные условия обеспечения хорошего зрительного результата в течение длительного времени.

5.  Старые собаки и кошки или животные с перезревшими катарактами могут обладать слабостью зонулярного аппарата хрусталика. Уровень успеха всегда выше при удалении незрелой катаракты, чем при удалении зрелой.

6.  Обследование глазного дна, или электроретинография (ЭРГ), выполняется хирургом на как можно более ранней стадии заболевания для исключения прогрессирующей ретиналъной дегенерации. Указанная патология может возникнуть у животного любой породы. Проведение ЭРГ обязательно при исследовании собак с билатеральными поражениями, когда исследование глазного дна невозможно. Скорость сокращения зрачка в ответ на стимуляцию светом не является надежным показателем наличия/отсутствия прогрессирующей ретинальной дегенерации (ПРД). Владельца животного необходимо внимательно и подробно опросить о дате возникновения дефицита зрения, катаракты и никталопии (ночной слепоты).

7.  Пациент должен быть покладистым и хорошо переносить интенсивный уход, в частности ношение защитного воротника и частые закапывания лекарственных препаратов в пред- и послеоперационный периоды. Возбудимые и беспокойные собаки и кошки, которые не позволяют инстиллировать препараты и ухаживать за собой, являются неподходящими кандидатами. Период предоперационной медикаментозной инсталляционной терапии — идеальное время для оценки владельцем управляемости животного.

8.  На момент операции животное должно обладать стабильным, хорошим общим состоянием. Если животное старше 6 лет, проводят следующие исследования: общий клинический  и биохимический анализы крови; общий клинический анализ мочи; рентгенографию грудной клетки в двух проекциях; УЗИ органов брюшной полости.

9.  Владельцев старых собак и кошек обязательно информируют о том, что слабость опорно-двигательного аппарата, синдром когнитивной дисфункции, вялость и другие аспекты пожилого возраста могут быть также важны для поведения собаки, как и катаракта. Даже технически успешное удаление катаракты не может улучшить поведенческих реакций старых собак или кошек, а владельцы часто ожидают, что после операции животное будет вести так же активно, как в молодом возрасте

В ходе е проведения настоящего исследования у автора статьи появилась возможность исследовать интраокулярные линзы «Ultima» и «Concept 360» (Corneal Laboratoire, Франция) уже после испытания ИОЛ «ACRYSOF», «Crystal» и «Т-26», благодаря чему результаты данного опыта, уникального для российской ветеринарной офтальмологии, расширились.

В данном материале представлены как опыт применения новых моделей французских ИОЛ, так и итоги всего исследования.

Опыт применения ИОЛ «Ultima» и «Concept 360»

Складные монолитные линзы представляют собой принципиально новое поколение гидрофильных линз (содержание влаги 26%).

Рис. 29. Линза «Ultima:     Рис. 30. Линза «Concept 360»     Рис. 31. Заполнение картриджа вискоэластиком

Линза «Ultima» имеет оригинальную геометрическую форму — 4 полых гаптических элемента, объединенных в единую замкнутую систему (рис. 29). Диаметр гаптической части линзы составляет 13 мм, оптической части — 6,5 мм.

Линза «Concept 360» имеет уникальную гаптическую часть в виде 6 соприкасающихся петель, расположенных по окружности линзы (рис. 30). Диаметр гаптики — 12 мм, оптики — 6,0 мм.

Имплантацию линз проводили инжекторным методом. Рабочий носик и камеру для ИОЛ картриджа заполняли вискоэластиком. Линзу укладывали в картридж пинцетом, ориентируя центр оптической части вдоль оси картриджа. Микрохирургическим шпателем осторожно надавливали на оптическую часть ИОЛ, одновременно закрывая крылышки картриджа (рис. 31, 32а, б).

После складывания оптической части линзы гаптические элементы также осторожно заправляли внутрь картриджа. После извлечения шпателя картридж полностью закрывали, таким образом, ИОЛ оказывалась сложенной. Картридж вставляли в инжектор, поршень инжектора продвигали вперед, заменяя воздух в носике картриджа вискоэластиком и смещая линзу ближе к отверстию носика (рис. 33а, б, в, г, д, е).

Тоннельный разрез расширяли до 3,2-3,5 мм, затем носик картриджа просветом вниз вводили в переднюю камеру через тоннельный разрез.   Продвигая вперед поршень, вводили ИОЛ в капсульныи мешок, предварительно заполненный вискоэластиком. Благодаря эластичности линза сама расправлялась в капсульном мешке. С помощью шпателя, введенного через парацентез, линзу центрировали в капсульном мешке придавливая к задней капсуле (рис. 34а, б, в, г, д и 35а, б, в, г, д, е, ж на цветной вкладке).

Результаты применения исследованных ИОЛ

Проведенная работа показала, что инжекторный метод имплантации обладает неоспоримыми преимуществами. Он требует лишь незначительного расширения тоннельного разреза. Имплантацию линзы проводят непосредственно в капсульныи мешок, для этого не требуется дополнительных микрохирургических инструментов, а дополнительный этап заправки ИОЛ в картридж

технически несложен. С использованием данного метода имплантировали линзы «ACRYSOF Natural (SN60AT)», «Ultima» и «Concept 360». Две последние модели из гидрофильного акрила обладают большей эластичностью, что позволяет сгибать ИОЛ в любых направлениях без риска повреждения оптической части, а ориентировка линзы в кар-

Рис. 32а, б. Размещение в картридже линзы «Concept 360»

тридже при имплантации не имеет принципиального значения.

При пинцетном методе имплантации (линза «ACRYSOF Multipiece (MA60BM)») важную роль играет правильное осторожное складывание ИОЛ, в данном случае — продольное или поперечное. Если линза сложена ровно, то ее ширина составляет 3 мм. Такая

Рис. 33а, б, в, г, д, е. Заправка в картридж линзы «Ultima»

величина позволяет проводить имплантацию лишь незначительно расширяя стандартный разрез в 2,75 мм. Метод менее удобен и более сложен из-за складывания линз, требует определенных навыков и дополнительных микрохирургических инструментов. Сама линза более жесткая по сравнению с гидрофильными, этапы проведения линзы через разрез и имплантации в капсульный мешок требуют высокой квалификации хирурга.

Линзы модели «Single-Piece РММА. The «Crystal» series (type 01)» и «Т-26» при имплантации требуют расширения разреза до 5,5-6,5 мм. Из всех испытанных линз за счет большой длины гаптических элементов и общей жесткости они имплантируются наиболее тяжело:

—   необходимо максимальное заполнение передней камеры и капсулъного мешка вискоэластиком;

—   невозможна одномоментная имплантация линзы в капсульный мешок, поскольку гаптические элементы вводятся в капсульный мешок поочередно;

—   этапы имплантации технически сложны, требуют наличие арсенала дополнительных инструментов.

Выводы

Таким образом, линзы «Ultima» и «Concept 360» в наибольшей степени соответствуют модели идеальной ИОЛ для имплантации собакам и кошкам. Линзы, выполненные из гидрофильного акрила (влаго-содержание 26%), обладающего исключительной эластичностью, имеют великолепную гибкость, что позволяет их сгибать без риска повреждения оптики и имплантировать инжекторным методом через малый разрез (3,0-3,2 мм).

Линза «Ultima», имеющая замкнутую гаптику из 4 полых элементов, изначально разработана для имплантации в цилиарную зону глаза человека. Она имеет форму круга диаметром 13 мм, что идеально соответствует параметрам хрусталика собак и кошек. За счет гибкости гаптических элементов линза прекрасно приспосабливается к капсульному мешку практически любого диаметра, самостоятельно центрируется и обеспечивает равномерную нагрузку по всей окружности (360°) капсульного мешка и его связочного аппарата. Ее можно использовать и при частичном разрыве ресничных связок (сублюксации хрусталика). Она прекрасно подходит для имплантации в капсульный мешок всем взрослым собакам средних, крупных и гигантских пород, а также кошкам.

Линза «Concept 360» имеет меньший диаметр (12 мм). При сравнении с линзой «Ultima» она обладает такими же достоинствами, значительно снижает риск развития вторичной заднекапсулярной катаракты, предотвращая пролиферацию клеточных элементов за счет эффекта замкнутого кольца и квадратного края задней оптической части, а также сохраняет прозрачность передней капсулы, предотвращая контакт между передней капсулой и оптической частью линзы за счет угла наклона петлевидных гаптических элементов. Это позволяет рекомендовать линзу «Concept 360» для имплантации собакам мелких и карликовых пород, а также щенкам крупных пород.

Появление на медицинском рынке данных гидрофильных акриловых ИОЛ нового поколения позволило подобрать модели, практически идеально подходящие для имплантации собакам и кошкам. Эти линзы имплантируют инжекторным методом, позволяющим сочетать простоту и надежность исполнения с высокими послеоперационными рефракционными результатами. Их использование является оптимальным для интраокулярной коррекции после факоэмульсификации у собак и кошек.

Таблица 1. Используемые материалы и методы

               

операционныймикроскоп	стереоМХ-1 ЛОМО (модифицированнаямодель) (ОАО«ЛОМО», Россия)
факоэмульсификатор	ФЭУ«Optimed»(ЗАО«Оптимедсервис», Россия)
интраокулярныелинзы	«ACRYSOF Natural (SN60AT)»
	«ACRYSOF Multipiece (MA60BM)»
	«Single-Piece PMMA. The «Crystal» series (type 01)» (Alcon Laboratories Inc., США)
	«Т-26» (ЭТП«МНТКМГ», Россия)
	«Ultima»
	«Concept 360»(Corneal Laboratoire, Франция)
общаяанестезия	2% ксилазин (рометар) изолетил-50 (100) вобщепринятыхдозах
местнаяанестезия	2% лидокаин (путеминстилляции)
обработкаоперационногополя	антисептическийраствор 70°(95°)
изоляцияоперационногополя	стерильныесалфеткиипростыни
инстилляциидляпрофилактики инфицированияоперационной раны	0,3% гентамицин
	0,3% тобрамицин (тобрекс)
	0,05% хлоргексидинабиглюконат
установкавекорасширителя	височныйвекорасширитель
видразреза	роговичныйразрез-трехплоскостнойразрез снасечкойискошеннойвнутреннейчастью
выполнениеперпендикулярного разрезаглубиной 400 мкм впределахпрозрачнойчасти роговицы (насечка)	лезвиедержательслезвием, заточеннымпод 30°
выполнениетуннельногоразреза	одноразовыйфаконож 2,75 мм
выполнениепарацентезов	одноразовыйнож-копье 1,6 мм
медикаментозныймидриаз	введениевпереднююкамеру 1% мезатона
введениевискоэластика впереднююкамерудлязащиты эндотелия	ВИЗИТ0Н-ПЭГ+ шприцнажесткойканюле
вскрытиепереднейкапсулы	циркулярныйкапсулорексис
выполнениекапсулорексиса	микроцистотомС.Н.Федорова + капсульныйпинцет
гидродиссекция, гидроделинеация	шприцнажесткойканюле + физиологическийраствор
ультразвуковая факоэмульсификация	ультразвуковойинструмент+ факошпатель (факочоппер)
промывкаиудаление хрусталиковыхмасс	ирригационно-аспирационнаябиманульнаясистема
расширениетуннельного разрезадляимплантацииИОЛ	расслаивательшириной 5 мм
имплантацияИОЛ	пинцетдляимплантацииИОЛ
	пинцетдляимплантацииупруго-эластичныхИОЛ
	шпательглазноймикрохирургический
	шпатель-толкатель
	инжектор
	одноразовыекартриджи + вискоэластик
удалениевискоэластика	ирригационно-аспирационнаябиманульнаясистема
герметизацияразрезов	шприцнажесткойканюле + физиологическийраствор
	микрохирургическийиглодержатель + роговичныйпинцет
	виргинскийшелк№8-10/0
субъконъюнктивальнаяинъекция	дексаметазон (дексафорт, кеналог)
	4% гентамицин

При решении вопроса об экстракции катаракты у собак и кошек важнейшее значение имеют следующие факторы:

•   информация о зрительных способностях животного до момента возникновения катаракты;

•   проведение операции в возможные максимально ранние сроки при условии тщательной диагностики (как офтальмологического, так и общего состояния) и серьезной медикаментозной предоперационной подготовки;

•   полная информированность владельца обо всех особенностях пред- ипослеоперационного ухода за животным и возможных результатах операции;

•   технически качественное проведение операции.

При соблюдении всех вышеперечисленных факторов и их благоприятном сочетании имплантация ИОЛ после экстракции катаракты безусловно рекомендована для коррекции послеоперационной афакии и максимального улучшения зрительных возможностей прооперированного глаза.