ВОРОНЦОВ А.А., ветеринарная клиника Ми В. ЗУЕВА Н.М,
ветеринарная клиника ЦЕНТР

Как правило, первичные опухоли сердца в зависимости от места их локализации разделяют на три группы: опухоли, развивающиеся у основания крупных сосудов сердца, опухоли сердечной стенки и опухоли перикарда [2,3]. Актуальным остаются проблемы ранней диагностики, а также выбора метода лечения первичных опухолей сердца и крупных сосудов.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

На консультацию в клинику по поводу ухудшения общего состояния, одышки и кашля была доставлена собака колли возрасте 9-ти лет. На момент клинического осмотра отмечали атаксию, увеличение контуров грудной клетки, тахипноэ, анемичность слизистых оболочек, слабую скорость наполнения капилляров (3-сек), завышенный трахеапьный рефлекс. Температура при этом была в пределах физиологической нормы. При аускультации сердца на верхушке сердечный толчок диффузный, выслушивается глухой первый тон и мягкий систолический шум. В проекции лёгочной артерии и аорты тоны звучные, систолический шум усилен и передаётся на ярёмную вену, пульс на бедренной артерии ритмичный, слабого наполнения с частотой 150 ударов в минуту. Первичное физикальное обследование потребовало проведения дополнительных методов клинических и лабораторных исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенографическое исследование грудной клетки проводили в боковой (латеро-латеральной) и прямой (дорсо-вентральной) проекциях. На рентгенограмме в боковой проекции определялось значительное увеличение силуэта сердца со смещением трахеи и долей лёгких в дорсальном и каудо-дорсальном направлениях соответственно (фото 1).

На графической кривой электрокардиограммы регистрировалось уменьшение вольтажа зубцов Q, R, Т, причём при повторных исследованиях оно становилось более выраженным.

Эхографическое исследование органов грудной полости указывало на скопление жидкости в полости перикарда (гидроперикардит), а также утолщение стенок в области правого предсердия с неоднородностью миокарда за счет гиперэхогенных диффузно локализующихся участков. У основания аорты визуализируются неоднородные эхогенные массы с неровными и слабо выраженными границами (диаметр аорты в пределах нормы).

При проведении перикардиоцентеза в 5-7 межрёберном пространстве было аспирировано около 800 миллилитров серозно-гемморагического экссудата с примесью фибрина. Полученный материал был направлен в лабораторию для цитологического исследования.

Дальнейшее эхографическое исследование сердца и сосудов после проведения перикардиоцентеза показало, что фракция выброса составила 62%, сократимость 34% и ударный объем 61%.

Лабораторные исследования крови указывали на анемию, умеренный лейкоцитоз, повышение биохимических показателей сыворотки крови: альбумин 48 г/л, АлАТ 123 -МЕ/л, АсАТ - 62 МЕ/л, ЩФ - 164 МЕ/л.

При микроскопическом исследовании центрифугата обнаружено наличие полиморфного клеточного инфильтрата с характерными элементами воспаления без признаков атипии.

ЛЕЧЕНИЕ

После проведения перикардиоцентеза и интенсивной симптоматической терапии (использование инотропных прапаратов, ингибиторов АПФ, антибиотиков, кардиопротекторов) животное почувствовало себя лучше, появился аппетит и исчезли симптомы одышки. Клинические признаки заболевания повторились вновь через десять дней.

На основании наблюдений за течением заболевания, рецидива клинических признаков и результатов проведённых исследований после получения согласия владельцев животному было проведено хирургическое вмешательство в объёме диагностической торакотомии.

Под общей анестезией была осуществлена стернотомия и широкая перикардиотомия. При ревизии грудной полости обнаружены: перикардиальный выпот, опухоль у основания лёгочной артерии и аорты с характерным эк-

Фого 1. Ренгенография грудной клетки в латеро-латеральной проекции.

зофитным ростом и распространением на правое предсердие (фото 2). Было проведено паллиативное удаление новообразования в области аорты и лёгочной артерии с последующим поэтапным ушиванием операционной раны с соблюдением условий постоперационного дренирования перикардиальной и торакальной полостей (фото 3,4).

Гистоморфологическое исследование полученного операционного материала указывало на новообразование в области пароганглионарных структур аорты, которое было идентифицировано как нехромафинная пароганглиома (хемодектома) (фото 6).

Реабилитационный период после проведения оперативного вмешательства составил 12 дней.

Через 9 месяцев животное вновь было доставлено в клинику с признаками нарастающей слабости и одышки. При проведении дополнительных методов рентгенографического» эхографического исследований были выявлены метастазы новообразования в полость правого предсердия с обструкцией последнего и гепатомегалия. Животное было подвержено эутаназии.

Патологоанатомическое исследование подтвердило наличие опухоли в правом предсердии (фото 5). При повторном гистоморфологическом исследовании обнаружено наличие частичного некроза стенки предсердия и метастазов хемодектомы в полость правого предсердия.

Фото 2. Новообразования у основания  аорты и неточной артерии. 

 Фото 3. Внешний вид аорты после   удаления новообразования.

Фото 4. Завершающий этап операции.

Фото 5. Макропрепарат сердца с метастазом в правом предсердии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Различные источники литературы указывают на редкость встречаемости первичных новообразований сердца у мелких домашних животных [2, 3, 4]. Клиническая картина персистенции первичных опухолей в области сердца не достаточно изучена, она в значительной степени зависит как от характера (вид, степень дифференциации, скорость роста, природа), так и места их локализации. Общими клиническими признаками большинства новообразований являются: усугубление заболевания с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, слабо эффективная этиотропная и симптоматическая терапия. Ранняя диагностика в доклиническом периоде заболевания сопровождается определенными сложностями.

В углубленной диагностике первичных опухолей сердца и крупных сосудов, дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований, а также получении дополнительной информации о локализации зоны поражения и метастазировании ведущую роль отводят компьютерной томографии (КТ) и ядерномагнитному резонансу (МРТ). В силу невозможности проведения такого рода исследований, диагностическая операция в наших условиях является методом выбора. Тактика выжидания в отношении первичных новообразований сердца оправдана при отсутствии нарушений внутрисердечной и общей гемодинамики.

В нашем случае изменение рентгенографической картины (увеличение силуэта сердца со смещением трахеи и долей легких) и данных ЭКГ (гиповольтаж зубцов Q, R, Т) вызвало предположение о наличии гидроперикардита онкологической природы, которое было подтверждено методом эхографического исследования. Аспирация содержимого перикардиальной полости позволило временно восстановить гемодинамику и функцию сердца, но консервативное лечение оказалось не эффективным и, как следствие, разрешилось быстрым рецидивом.

Несмотря на эхографическую картину, свидетельствующую о наличии новообразования, цитологическое исследование аспирата не дало возможность выявить элементы, указывающие на развитие неопластического процесса. Проведение диагностической стернотомии завершилось удалением новообразования и профилактикой рецидивов скопления жидкости в полости перикарда путем дренирования.

Во время проведения анатомо - морфологического исследования установлено наличие злокачественной нехромафинной пароганглиомы (хемодектомы)* аортального пароганглия с метастазированием в правое предсердие. Злокачественность или доброкачественность опухоли определяют не на основании морфологических признаков, а по наличию или отсутствию метастазов [1]. У собак зарегистрированы случаи прорастания метастазов нехромафинных параганглиом (хемодектом) в отдалённые органы, например, лёгкие [ 1 ]. В нашей ситуации мишенью метастазирования хемодектомы явилась стенка правого предсердия с последующим распространением в его полость, что, собственно, и спровоцировало нарушение гемодинамики и резкое ухудшение функциональной деятельности сердца.

*Параганглиома [англ. paragangiomaj. Син. парасимпатома.  / парасимпатома хромафинная или хромафиннома (феохромоцитома). Фехромоцитома (гр. phaitos, коричневый или бурый; Шоспа, цвет; kutos. клетка) (англ. pheochromocyloma]. Опухоль, сильно обогащенная адреналином и норадреналином, развивающаяся в депо хромафинных клеток мозговой зоны надпочечников (медуллосюрреналома, гипертензивная сюрреналома, медуллярная гипернеформа) или, что бывает крайне редко (10-20% случаев), в депо аберрантных (отклоняющихся от нормы) формирований самой ткани, локализующихся в симпатических сплетениях области надпочечников или лоханки (хромафинная пароганглиома). Классически (у человека) она проявляется пароксизмальными гипертоническими кризами с гипергликемией, иногда глюкозурией и выбросом в мочу катехоламинов, приводящих к кардиоренальным расстройствам и нарушениям кровоснабжения головного мозга артериальной природы. Наиболее часто (60% случаев), она провоцирует перманентную и тяжелую артериальную гипертензию. - 2 парасимпатома нехромафинная хеморецептома (она же хемодектома). Хемодектома (гр. khemeia. химия; dektes, который собирает; ота. опухоль) [англ. chemodectoma]. Это редко встречающаяся, в основном доброкачественная опухоль, развивающаяся в хеморецепторной части органов, в частности в каротидных клубочках. Ее структура аналогична таковой пароганглиом, но она не содержит хромафинных клеток. Неврогенная опухоль. Неврогенные опухоли в грудной полости чаще всего возникают в средостении из паровертебральных нервных стволов, реже из оболоче* элементов грудной стенки, и лишь иногда поражают пароганглии крупных сосудов [3].

Фото 6. Хемодектома (гемотоксилин - эозин, х 200).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ввиду невозможности использования более углубленных дополнительных расширенных методов клинического исследования (КТ и МРТ), диагностическая стернотомия явилась методом выбора.

Цитологическое исследование аспирата, несмотря на эхографическую картину, свидетельствующую о наличии новообразования, не дало возможность выявить элементы, указывающие на развитие неопластического процесса. Выжидание в отношении первичных опухолей сердца оправдано при отсутствии нарушений внутрисердечной гемодинамики и общей гемоциркуляции.

Тактика хирургического вмешательства зависит от размеров новообразования, места его локализации, подвижности, а также степени вовлечения в патологический процесс клапанного аппарата и миокарда.

Литература  

1.  Макей А, Эпплеби Е. Бюллетень международной классификации патологии и морфологии мелких домашних животных . 1975, ар. 34.

2.  Ричард А.С. Уайт. Онкологические заболевания мелких домашних животных, 1993, ар. 50-52.

3.  J. Delamare. Dictionere des termes de medicine. 25-em edition, Maloine, 1998, pp. 1-973.

4.  Sutter PF: Thoraccic Radiography: A Text Atlas of Thoraccic Deseasis of the Dog und Cat. Wettswil, Switzerland 1984, pp. 210-216.

5.  Reif JS, Rhodes WH: The lungs of aged dogs: A radiographic-morphologic correlation. JAmVetRad Soc, 1966, 7, pp. 5-11.

журнал "Ветеринар" 2/2004