Добычина Н. А., Краснов В. В.

ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова» Минздрава РФ

 

 

Введение

Переломы нижней челюсти являются од-ной из сложных патологий челюстно-лице-вой хирургии и составляют у собак 2,7-7,2 %, у кошек - 14,5-27,5 % от всех повреждений скелета [7, 9, 10].

Для лечения животных с данным видом травмы в настоящее время применяют как консервативный (повязка, намордник), так и оперативный методы: внутриротовая иммобилизация отломков и/или погружной остеосинтез с использованием композиционных пломбировочных материалов, проволоки, накостных пластин, скоб с памятью формы, спиц Киршнера, шурупов и т. п. [7, 9, 10]. Однако они не всегда в полной мере обеспечивают стабильную фиксацию отломков на протяжении всего периода лечения и полное восстановление морфофункциональных взаимоотношений поврежденных структур нижней челюсти. Кроме того, использование фиксирующей повязки может привести к аспирационной асфиксии и нарушению теплообмена (особенно в теплое время года, т. к. испарение слюны с поверхности слизистых ротовой полости и языка понижает температуру тела животного). Применение внутриротовой иммобилизации вызывает дополнительную травматизацию слизистых оболочек ротовой полости и дискомфорт у животного при приеме корма, а использование погружного остеосинтеза требует вы-полнения больших оперативных доступов и выполнимо чаще всего только у крупных животных.

Наряду с перечисленными способами лечения при данном виде травмы все чаще используется метод чрескостного остеосинтеза [1, 7, 9, 10]. Однако предлагаемые авторами устройства и способы фиксации отломков применимы лишь при переломе тела нижней челюсти и не всегда учитывают анатомические особенности ее строения.

Нами на основе этого метода разработан и апробирован способ лечения животных с повреждениями нижней челюсти (патент РФ № 2404725), а также аппараты для внешней фиксации верхней и нижней челюсти животных любого вида, породы и возраста (патенты РФ №№ 76218, 83005), обеспечивающие стабильный остеосинтез ее отломков на протяжении всего периода лечения при любой локализации перелома и возможностью восполнения дефектов путем дистракции [2, 3, 4].

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 29 собак и 6 кошек с экспериментально индуцированными и спонтанными повреждениями нижней челюсти. Для верификации диагноза и осуществления контроля репозиции, а также динамики консолидации отломков выполняли клиническое и рентгенографическое обследование животных. Обзорную (в дорсо-вентральной, вентро-дорсальной, латеральной проекциях) и внутриротовую рентгенографию осуществляли с использованием средств для обездвиживания животного.

Эксперименты выполнены в соответствии с требованиями «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей».

Результаты исследования

Остеосинтез нижней челюсти выполняют под общим наркозом в стерильных условиях после подготовки операционного поля и обработки ротовой полости животного антисептическими растворами.

Перед операцией для животного с учетом его индивидуальных особенностей подбирают опоры необходимой конфигурации и размера, а также соединительные и крепежные элементы. Часть основных узлов аппарата может быть смонтирована до операции, что сокращает ее продолжительность. Детали стерилизуют в сухожаровом шкафу при температуре 180 °С в течение одного часа, либо в дезинфицирующих растворах, согласно инструкции по применению.

Для внешней фиксации костей и их отломков используют спицы (в том числе с упорными площадками) и стержни-винты (табл. 1).

Проведение спиц осуществляют с помощью дрели. На основании рентгенографических данных, а также пальпации определяют место, направление и глубину введения фиксаторов. При любом сомнении в правильности проведения фиксатора и при наличии прямых либо косвенных признаков повреждения кровеносных сосудов или нервов его извлекают, а затем препроводят в безопасном участке кости. Через прокол мягких тканей острие спицы устанавливают на кортикальной пластинке кости, а ее противоположный конец фиксируют в патроне. У поверхности кожи спицу охватывают марлевой салфеткой, обильно пропитанной 70° этиловым спиртом, и с частыми остановками, при скорости вращения дрели 20-300 об./мин., медленно вводят в кость. При этом следует избегать чрезмерного осевого давления на спицу, что может привести к ее дугообразной деформации и, как следствие, отклонению от нужного направления, а также к увеличению диаметра спицевого канала. Учет этих особенностей позволяет предупредить дополнительное травмирование (термическое и механическое) тканей и дестабилизацию фиксируемого отломка кости.

Число фиксаторов должно быть оптимально достаточным для обеспечения жесткости фиксации челюсти, но по возможности минимальным - для снижения травматизации мягких тканей и риска повреждения сосудов и нервов.

Длина и диаметр нарезной части стержня-винта должна соответствовать размерам фиксируемой кости в участке его введения

 Тип и размер фиксаторов, в зависимости от вида животного

 Таблица 1.

  

Вид животного	Тип фиксатора
	спица	стержень-винт
Кошка	0 1-1,5 мм	-
Собака	0 1-2 мм	0 2-3 мм

 и определяется по исходным рентгенограммам. В проекции места введения фиксатора, скальпелем прокалывают кожу и расширяют образованное отверстие до 2-3 мм для свободного прохождения нарезной части стержня-винта. Затем в кости спицей меньшего диаметра формируют канал, в который вкручивают нарезную часть фиксатора. Предварительное введение спицы в кость позволяет определить и при необходимости скорректировать направление введения фиксатора стержневого типа.

Проведение спиц и/или стержней-винтов осуществляют с учетом видовых и породных особенностей анатомического строения черепа животного. Место и глубину введения фиксаторов уточняют по рентгенограммам черепа, выполненных в дорсовентральнои и латеральной проекциях, а также по внешним ориентирам, которыми являются зубы, альвеолярный и нижний край нижнечелюстной кости. В резцовой части спицы необходимо проводить с учетом топографии подбородочных ветвей нижнего альвеолярного нерва и артерии (ориентируясь по рентгенограммам на подбородочные отверстия), а в коренной части - строго под нижнечелюстным кана-лом (который четко визуализируется на рентгенограмме), избегая повреждения проходящего в нем нижнего альвеолярного нерва и одноименных артерий и вен, а также корней зубов (табл. 2).

Введение спиц и стрежней-винтов осуществляют с латеральной стороны нижней челюсти (консольно и/или чрескостно, параллельно и/или под углом друг к другу во фронтальной плоскости через одну и/или обе нижнечелюстные кости). Для увеличения площади контакта «фиксатор-кость», а также при фиксации фрагментов неболь-шого размера консольные фиксаторы водят в сегментальной плоскости с перекрестом в подканальном пространстве (рис. 1а, б).

 Таблица 2. Участки введения спиц и стержней-винтов в нижнюю челюсть животных

 

Участки введения фиксаторов
оптимальные	допустимые	недопустимые
1. Межальвеолярная перегородка	1. Межальвеолярные перегородки	1. Корни зубов.
С-Р1.	зубов.	2. Нижнечелюстной канал.
2. Подканальное пространство	2. Межкорневые перегородки	3. Подбородочные отверстия.
тела нижней челюсти.	зубов.	4. Височно-нижнечелюстной
3. Ростральный край ветви ниж-		сустав.
ней челюсти.
4. Мыщелковый отросток.
5. Головка нижней челюсти.

 

 

Рис. 1. Схема введения фиксаторов спицевого и стержневого типа в подканальное пространство тела нижней челюсти.

 

 

 

При остеосинтезе повреждений нижней челюсти на уровне резцовой части, а также первого и второго премоляра, отломки до-полнительно фиксируют одной-двумя спи-цами, проводимыми чрескостно, непосред-ственно через зону перелома. Как правило, в этом случае используют спицы с упорной площадкой (рис. 2а). Другим вариантом остеосинтеза при данном типе повреждения может быть фиксация спицами, которые проводят в подъязычном пространстве через фиксируемый отломок и противоположную нижнечелюстную кость (рис. 26).

При повреждении ветви нижней челюсти и/или височно-нижнечелюстного сустава консольные фиксаторы дополнительно вводят в ростральный край, мыщелковый отросток и головку нижней челюсти, учитывая при этом локализацию повреждения данной области. Так, в случаях перелома ветви нижней челюсти дистальнее мыщелкового отростка дистальный отломок фиксируют введением минимум двух спиц в ростральный край ветви. Причем указанные фиксаторы вводят как параллельно, так и под углом друг к другу, либо перекрестно, в том числе через зону перелома. Если линия повреждения проходит проксимальнее мыщелкового отростка в сочетании с его повреждением, для фиксации дистального отломка дополнительно вводят спицу в головку нижней челюсти (рис. 3).

Фиксацию проксимального отломка при этом осуществляют введением фиксаторов в основание ветви в области угла и/или углового отростка нижней челюсти и шейку нижней челюсти во фронтальной и/или сегментальной плоскостях, также как параллельно, так и под углом друг к другу, либо перекрестно, в том числе через зону перелома.

В случаях перелома мыщелкового отростка его фиксацию осуществляют введением минимум одной пары спиц, проведенных перекрестно через зону перелома в головку нижней челюсти. Дополнительно вводят спицу в головку нижней челюсти по оси ее вращения (рис. 3).

Аналогичным образом осуществляют фиксацию отломков и при переломе или переломо-вывихе головки нижней челюсти.

 

Рис. 2. Схема остеосинтеза нижней челюсти при ее повреждениях на уровне резцовой части, первого и второго премоляра.

 

 

 

Рис. 3. Схема остеосинтеза нижней челюсти при различных вариантах повреждения ветви нижней челюсти и/или височно-нижнечелюстного сустава.

 

Во всех перечисленных вариантах остеосинтеза ветви нижней челюсти проксимальную часть тела нижней челюсти при этом также фиксируют путем введения в нее фиксаторов одним из изложенных выше способов.

При двухстороннем повреждении фиксацию отломков нижней челюсти на противоположной стороне осуществляют аналогич-ным образом.

Наружные концы спиц и стержней-вин-тов крепят (непосредственно или опосредованно через шайбы и/или кронштейны) на адаптированных к фиксируемой области челюсти внешних опорах устройства внешней фиксации (П-образных скобах, С-образных дугах, планках и т. д.), соединяя их при не-обходимости шарнирными узлами [2, 4]. Тарированным спиценатягивателем осуществляют натяжение чрескостно проведенных спиц с усилием до 30—70 кгс (в зависимости от диаметра спицы и вида ее упорной площадки, а также конфигурации опоры). Выступающие за опору концы спиц укорачивают (скусывают).

Далее выполняют репозицию (открытую или закрытую) с устранением имеющихся смещений, после чего модули аппарата стабилизируют в достигнутом положении. В зависимости от клинической ситуации, репозиция может быть выполнена как одномоментно, в ходе операции, так и дозировано -в послеоперационном периоде.

Раны слизистой десны и языка ушивают рассасывающимся шовным материалом. Операцию завершают выполнением контрольных рентгенограмм.

На протяжении всего периода лечения поддерживают стабильную фиксацию ниж-ней челюсти аппаратом до получения до-стоверной картины восстановления ее це-лостности (следят за состоянием аппарата, мануально выполняют проверку стабильности его фиксирующих и крепежных эле-ментов). При остаточных деформациях и/ или дефектах челюсти дополнительно про-водят закрытую репозицию отломков и/или фрагментов путем их дозированного перемещения, темп которого варьируют в пределах 0,5-1 мм при продольном смещении и 3—5° в сутки — при угловом смещении.

В послеоперационный период животным назначают антибиотикотерапию в течение 5-7 суток, а также витаминно-минеральные подкормки. Кожу вокруг фиксаторов обрабатывают антисептическими веществами (3 % раствор перекиси водорода, 1 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого и т. п.).

Как правило, уже на 2-3 день после опе-рации животные самостоятельно принимают корм. На протяжении всего периода лечения кормление осуществляют мягкими кормами (каши, пюре, желе и т. д.); сухие корма предварительно измельчают и разводят водой до кашеобразной консистенции.

  

Рис. 4. Чрескостныи остеосинтез при одностороннем поперечном переломе тела нижней челюсти на уровне РЗ-Р4 справа с разрывом нижнечелюстного симфиза: а - внутриротовая рентгенограмма до операции, б - внешний вид животного до операции, в-д - этапы выполнения остеосинтеза; е, ж - рентгенограммы черепа собаки в процессе лечения; з - внутриротовая рентгенограмма в день демонтажа аппарата, консолидация перелома.

 

Таблица 3.

Основные осложнения при лечении животных с повреждениями нижней челюсти методом чрескостного остеосинтеза и меры их устранения

 

Осложнение	Причина	Меры устранения
Повреждение кровеносных сосудов в процессе проведения фиксаторов	Незнание топографии фиксируемой анатомической области. Несоблюдение техники введения фиксатора.	Перепроведение фиксатора. Гемостаз.
Повреждение нервов в процессе проведения фиксаторов	Незнание топографии фиксируемой анатомической области. Несоблюдение техники введения фиксатора.	Перепроведение фиксатора. Неврологическое лечение.
Ятрогенный вывих в височно-нижнечелюстном суставе	Чрезмерное приложение усилий в процессе репозиции.	Вправление вывиха.
Переломы спиц и стержней-винтов	Технический брак. Неправильная техника введения фиксатора и/или крепления на опоре. Натяжение спицы выше допустимого предела. Несоответствие диаметра фиксатора и веса животного. Внешнее механическое воздействие на аппарат.	Перепроведение фиксатора.
Перелом кости в месте введения фиксатора	Несоответствие размеров кости и диаметра фиксатора.	Остеосинтез области повреждения.
Воспаление мягких тканей вокруг фиксатора	Несоблюдение режима асептики в ходе операции или в раннем послеоперационном периоде.	Антибактериальная терапия и обработ­ка мягких тканей вокруг фиксаторов. При необходимости - перепроведение фиксатора.
Дестабилизация аппарата или его отдельных модулей	Прорезывание фиксатора из кости при его краевом проведении. Выход фиксатора за пределы кости из-за несоответствия их размеров. Лизис кости вокруг фиксатора. Ослабление крепежных элементов аппарата. Перелом фиксатора. Неправильная установка опоры. Отсутствие натяжения спиц. Несоблюдение технических приемов и последовательности монтажа аппарата.	Перепроведение фиксаторов. Перепроведение фиксатора. Перепроведение фиксатора. Затяжение крепежных элементов аппарата. Перепроведение фиксатора. Установка опоры с соблюдением правил. Натяжение спиц. Перемонтаж аппарата.
Вторичное смещение отломков	Несоблюдение технических приемов и последовательности монтажа аппарата. Дестабилизация модулей аппарата из-за раскручивания крепежных элементов. Дестабилизация модулей аппарата из-за перелома фиксатора.	Перемонтаж аппарата. Затягивание крепежных элементов аппарата. Перепроведение фиксатора.
Замедленная консолидация отломков	Неточная репозиция. Дестабилизация модулей и/или узлов аппарата. Нарушение обмена веществ.	Повторная репозиция. Перфорация зоны перелома. Стабилизация модулей и/или узлов аппарата. Коррекция нарушения обмена веществ.
Рефрактура	Недостаточный срок фиксации в аппарате. Механическое повреждение.	Повторный остеосинтез. Соблюдение правил послеоперацион­ного ведения.

 

 

Период фиксации аппаратом составляет 28-35 суток (в зависимости от вида и характера перелома, степени сопоставления отломков, возраста животного, времени об-ращения за специализированной помощью, а также от особенностей течения репаративных процессов), после чего его демонтируют. Данную манипуляцию осуществляют с использованием средств анальгезирующего действия. Для этого развинчивают гайки на спице- и стержнефиксаторах и, при отрицательной клинической пробе, внешнюю(ие) опору(ы) снимают.

Кожу вокруг спиц и стержней-винтов, а также сами фиксаторы обрабатывают растворами антисептиков. Спицы при необходимости скусывают у поверхности кожи и тягой за противоположный конец удаляют (спицы с упорной площадкой извлекают со стороны расположения упорной площадки). Стержни-винты выкручивают. Раневые каналы обрабатывают антисептическими препаратами.

На рентгенограммах нижней челюсти к этому сроку определяется полная консолидация поврежденных структур нижней челюсти.

При лечении животных по предложенному способу во всех наблюдениях получен положительный клинический и морфофункциональный результат, который сохранялся и в отдаленном периоде наблюдений (рис. 4) [3, 5, 6, 8]. Нарушения функции органов ротовой полости и височно-нижнечелюстных суставов не отмечалось.

Результаты экспериментальных исследований и анализ историй болезни животных с травмой нижней челюсти позволили нам систематизировать осложнения, возникающие как в ходе выполнения чрескостного остеосинтеза, так и в послеоперационном периоде, а также разработать меры их устранения (табл. 3).

Заключение

Таким образом, представленная технология может являться методом выбора при лечении животных с повреждениями нижней челюсти различной локализации, так как обеспечивает стабильную фиксацию отломков и восстановление морфофункциональных взаимоотношений поврежденных структур в сравнительно короткие сроки.

Список литературы

1. Берхман, М. В. Экспериментальное обоснование   применения   чрескостного   остеосинтеза   в лечении переломов и реконструктивной хирургии нижней челюсти : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. В. Берхман. - Курган, - 2008. - 19 с.

2. Пат. №76218 Рос. Федерация, №2008114864/22; заявл. 15.04.2008 ; опубл. 20.09.2008, Бюл. № 26. Аппарат для лечения патологии нижней челюсти у животных / В. В. Краснов, А. Н. Дьячков, Н. А. Добычина, К. П. Кирсанов. - 2 с.

3. Пат.      №      2404725      Рос.      Федерация, №   2009135379/15   ;   заявл.   22.09.2009   ;   опубл. 27.11.2010, Бюл. № 33. Способ остеосинтеза нижней челюсти животных / В. В. Краснов, Н. А. Добычина, К. П. Кирсанов. - 9 с.

4. Пат. №83005 Рос. Федерация, №2008152871/22; заявл. 30.12.2008 ; опубл. 20.05.2009, Бюл. № 14. Устройство для остеосинтеза челюстей животных /В. В. Краснов, Н. А. Добычина, К. П. Кирсанов, В. Н. Тимофеев. - 2 с.

5. Силантьева, Т. А. Репаративная регенерация нижней челюсти при ее множественных повреждениях в условиях внешней фиксации аппаратом (экспериментально-морфологическое   исследование)   / Т. А. Силантьева, В. В. Краснов, Н. А. Добычина // Стоматология. - 2012. - № 3. - С. 7-10.

6. Силантьева, Т. А. Репаративная регенерация и адаптивная перестройка тканей нижней челюсти при лечении  ее множественной травмы методом чрескостного     остеосинтеза     (экспериментально-морфологическое исследование) / Т. А. Силантьева, B. В. Краснов, Н. А. Добычина // Стоматология. — 2012.-№ 4.-С. 7-10.

7. Фролов, В. В. Стоматология собак / В. В. Фролов, А. А. Волков, В. В. Анников, О. В. Бейдик. — М. : Аквариум-Принт, 2006. - 288 с.

8. Щудло, Н. А. Состояние нижнего альвеолярного и подбородочного нервов при заживлении переломов нижней челюсти в условиях чрескостного остеосинтеза / Н. А. Щудло, И. В. Борисова, В. В. Краснов, Н. А. Добычина // Стоматология. - 2012. - № 3. - C. 4-6.

9. Fossum, Т. W. Small Animal Surgery / Т. W. Fossum. - St. Louis : Saunders Elsevier, 2013. - 1640 p. 

10. Verstraete, F. J. M. Oral and Maxillofacial Surgery in Dogs and Cats / F. J. M. Verstraete, M. J. Lommer. - Philadelphia : Saunders Elsevier, 2012. - 608 p.