РазместитьТехника и картина нормального эхографического изображения
В.МАИ
Эхография абдоминальной области является одним из дополнительных неинвазивных методов исследования внутренних органов. Эта статья посвящена методам эхографических исследований пищеварительного тракта и нормам визуального изображения.
В последнее время при постановке диаг-ноза на заболевание пищеварительного трактау собаки и кошки, наряду с другими методами, все большую популярность приобретает эхографическое (ультразвуковое, сонографическое) исследование, которое дает возможность визуализации брюшной полости (Lamb C.R., 1999). При-сутствие воздуха при исследовании пи-щеварительного тракта создает трудно-сти, порой неразрешимые. Если количе-ство воздуха в пищеварительном тракте ограничено, то при использовании данного метода исследования мы получаем очень точную информацию. В некоторых случаях эхография может заменить конт-растную рентгенографию, которая часто требует много времени.
МЕТОД ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Материалы и методы
Использование зондов с высокой час-тотой (более 7 МГц) рекомендуют для того, чтобы получить хорошее разрешение, необходимое для исследования стенки пищеварительного тракта. Тем не менее, частота от 5 до 7,5 МГц, выбираемая в за-висимости от размера животного, может быть вполне достаточной.
До проведения эхографического ис-следования необходимо 12-ти часовое голодание, что обеспечивает устранение газов из пищеварительного тракта. Pennick D.G., Nyland T.G., Fisher RE. (1995) предлагают введение воды через зонд в желудок (15 мл/кг при температуре 20° С),
Фото1. Поперечный срез фундальной части желудка у собаки. Следует отметить слоистость изображения стенки и складки слизистой, а также внутреннюю гиперэхогенную поверхность, связанную с воздухом в полости желудка и наличие артефактов в виде реверберации в форме хвоста кометы.
так как это позволяет улучшить обнаружение повреждений как в париетальной части, так и внутри просвета краниального отдела пищеварительного тракта (желу-док и в основном нисходящий участок двенадцатиперстной кишки). Тем не менее, предлагаемый метод приводит к за-глатыванию нежелательного количества воздуха, что может осложнить исследование. Эхографию рекомендуется осуществлять до введения контрастного вещества (бария), потому что сульфат бария прово-цирует ослабление и сильное отражение звуковых волн. Как следствие, снижается качество визуального изображения (Pennick D.G, 1995). У животного выстри-гают необходимую для исследования по-верхность и используют специальный гель. Знание топографической анатомии пищеварительного тракта необходимо для выполнения качественного исследования (приложение 1).
2. Выполнение эхографического исследования
Животному, как правило, придают спинное положение.
Если пациент находится в боковом пра-вом положении, то жидкость смещается по образовавшейся наклонной плоско-сти, что облегчает доступ в область пило-руса. В боковом левом положении хорошо просматривается дно желудка.
Положение животного стоя облегчает визуализацию вентральной части антрального отдела желудка и его тела (JacovlevicS., 1992).
Фото 2. Поперечный срез ободочной кишки у собаки. Следует отметить наличие очень тонкой стенки. В данном случае контролируется только проксимальная стенка. Она дает изображение в виде акустического теневого конуса.
Нажатие на брюшную стенку зондом во время исследования осуществляют таким образом, чтобы сместить воздух в желуд-ке или кишечнике, который, как было сказано выше, является источником артефа-ктов (Pennick D.G., 1995).
Топографическая анатомия пищеварительного тракта у собаки и кошки
Желудок и двенадцатиперстная кишка
Желудок имеет краниальную и каудальную поверхности. Правая сторона краниальной поверхности соприкасается с печенью, левая на небольшом участке с диафрагмой. Каудальная поверхность покрыта глубоким листком большого сальника, который проходит в контакте с поперечным отрезком ободочной кишки и петлями тонкого отдела кишечника.
Пищевод
Сообщается с желудком через кардиальное отверстие (кардию), которое открывается с левой стороны по отношению к медианной линии на фундальной части. Он продолжается по телу желудка, ограничиваясь с одной и другой стороны малой и большой кривизной, на которых располагаются соответственно малый и большой сальники. Тело желудка продолжается антральной частью пилоруса, откуда берет начало двенадцатиперстная кишка.
У собаки длинная ось желудка ориентирована перпендикулярно по отношению к позвоночному столбу.
Преддверие пилоруса (антральныи отдел желудка) и сам пилорус находятся по отношению к медианной (сагиттальной) линии справа. От пилоруса берет начало двенадцатиперстная кишка. Она направляется краниально и затем, изгибается каудально (изгиб краниальной части двенадцатиперстной кишки находится в контакте с висцеральной поверхностью печени), далее в заднюю часть брюшной полости. Оттуда берет начало ее нисходящая часть. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, расположена параллельно правой стенке брюшной полости и правой доле поджелудочной желе-зы. Она имеет каудальное направление вплоть до поясничной области, затем изгибается влево, формируя поперечный участок (сегмент) двенад-цатиперстной кишки (слабо выражен у домашних плотоядных).
Восходящая часть двенадцатиперстной кишки (продолжение поперечного сегмента) короче ни-сходящей; она продолжается каудо-краниально вплоть до начала тощей и подвздошной кишок.
У кошки топография пищеварительного тракта значительно отличается от таковой у собаки.
Большая ось желудка ориентирована практиче-ски параллельно по отношению к позвоночному столбу располагается на левой стороне по отношению к медианной ли-нии.
Двенадцатиперстная кишка отходит по отноше-нию к антральной части пилоруса косо в кранио-латеральном направлении (почти перпендикулярно) вблизи правых долей печени, вплоть до краниальной части собственного изгиба.
Тощая и подвздошная кишки
Тощая и подвздошная кишки, которые являются очень мобильными сегментами тонкого отдела кишечника, охватывают всю вентральную и большую часть латеральной поверхности брюшной стенки. Они представлены полукруглыми иррегулярными линиями, плотно прилегающими по отношению друг к другу, и полностью опираются на брюшную стенку через большой сальник.
Ободочная кишка
Восходящая часть ободочной кишки начинается от илиоцекального клапана, который находится между нисходящей и восходящей частями двенадцатиперстной кишки на уровне третьего поясничного позвонка. Она направляется краниально, затем изгибается влево и форми-рует поперечный отрезок, который расположен каудально по отношению к большой кривизне желудка.
Несколько левее она изгибается и направляется каудально с медиальной стороны селезенки и левой почки. В задней части брюшной полости ободочная кишка имеет изгиб в медиальную сторону по отношению к сагиттальной плоскости. Это ка-удальный участок ободочной и начало прямой кишки, которые располагаются дорсально по отношению к мочевому пузырю и предстательной железе у самца или матке у самки.
Рисунок 1. Вентральная проекция открытой брюшной полости у собаки, где показано топографическое положение желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишок.
При эхографии брюшной полости можно придерживаться следующей схемы ис-следования:
- зонд помещают краниально и слева по отношению к медианной линии в продольном эхографическом срезе брюшной полости таким образом, чтобы получить изображение в поперечном срезе фундальной части желудка (фото 1). Топографически эта часть органа располагается между печенью, селезенкой, левой почкой, и ее необходимо дифференцировать от ободочной кишки, так как эти два органа (желудок и ободочная кишка) зачастую заполнены значительным количеством воздуха. Следует обратить внимание на то, что ободочная кишка имеет достаточно тонкую стенку, внутри у неё отсутствуют складки слизистой оболочки. Как правило, только проксимальная стенка ободочной кишки, которая визуализируется, гладкая и регулярная. В поперечном срезе она имеет вид кривой линии с интенсивным теневым конусом (фото 2).
- когда дно желудка идентифицировано, то медленное продвижение зонда в правую сторону позволяет обнаружить его тело и антральную часть пилорического отдела. Перистальтику оценивают путем остановки зонда в течение приблизительно трёх минут на одной из частей желудка (PennickD.G., 1995).
- продолжение обследования вправо иногда позволяет идентифицировать пилоро-дуоденальное сочленение.
- нисходящую часть двенадцатиперстной кишки идентифицируют следующим образом: правую почку определят дорсально справа в сагиттальном срезе, затем незначительным нажатием на зонд вызывают легкое отведение тканей, что обеспечивает скольжение двенадцатиперстной кишки ближе к исследуемому полю.
У собаки нисходящую часть двенадца-типерстной кишки распознают как по тол-щине ее стенки, превышающей весь тонкий отдел кишечника, так и по ее прямо-линейному кранио-каудальному направ-лению.
У кошки нисходящая часть двенадцати-перстной кишки не имеет параллельного положения по отношению к сагиттальной плоскости тела животного, потому что ее краниальный сегмент располагается более косо и очень плотно прилегает к пра-вым долям печени. В отличие от собаки продолжение двенадцатиперстной кишки на уровне антральной части пилоруса значительно проще идентифицировать, так как ее позиция по отношению к печени способствуют визуализации.
- Восходящую часть двенадцатиперстной кишки иногда можно отслеживать при переходе от нисходящей.
- Затем идентифицируют основную массу тонкого отдела кишечника (каждую петлю по мере возможности, отслеживают по всей длине).
Фото 3. Продольный срез кишечника у собаки. Селезенка видна за счет близко исследуемого поля. Следует обратить внимание на визуализацию слоистости в стенке пищеварительного тракта.
- В основном ободочную кишку идентифицируют в ее каудальной части, расположенной дорсально по отношению к мочевому пузырю. Осуществить это значительно проще при ее визуальном изображении в поперечном срезе. Полное исследование каудальной части данного органа возможно за счет продвижения зонда в краниальном направлении. Когда исследование достигает каудальной зоны фундальной части желудка, то проекция эхографического среза должна быть изменена (зонд должен пройти через сагиттальную проекцию корпуса тела животного), чтобы, наконец, аналогичным образом отследить поперечную часть ободочной кишки путем смещения зонда слева направо. Справа по отношению к медианной линии (сагиттальной плоскости) происходит изменение ориентации поперечного среза эхографического изображения, потому что зонд необходимо смещать в каудальном направлении. Это позволяет провести отслеживание восходящего участка ободочной кишки вплоть до ее сочленения со слепой.
- Иногда удается получить четкое изображение баугиниевой заслонки(илеоцекального клапана). При этом восходящий участок ободочной кишки отслеживают аккуратно до ее полного завершения. На экране эхографа также визуализируется сочленение каудального участка подвздошной кишки, который имеет характерную форму цветка.
ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА В НОРМЕ
1. Содержимое пищеварительного тракта
Что касается содержимого пищевари-тельного тракта, то для этого необходимо знать три характерных типа эхографиче-ского изображения (Pennick D.G., 1995; PennickD.G., NylandT.G., 1989):
- появление анэхогенной жидкости часто дает усиление изображения задней части исследуемого объекта;
- слизистая гиперэхогенна, но не дает артефактов эхографического изображения по типу теневого конуса с картиной реверберации;
- газ также обладает гиперэхогенностью, но ассоциируется с «грязным» теневым конусом и наличием артефактов реверберации внутри.
- Чаще желудок содержит достаточное количество воздуха, что исключает возможность полной оценки. Маленькие пузырьки газа, застрявшие в складках желудка, часто образуют артефакты в форме хвоста кометы. Артефакты теневого конуса и реверберации также постоянно
Фото 4. Более близкое изображение стенки кишечника собаки с различными гистологическими слоями. 1 - серозная оболочка, 2 - мышечная оболочка 3 - подслизистый слой, 4 - слизистая оболочка.
ассоциируются с просветом желудка. Оценку дорсальной стенки ободочной кишки в основном не удается провести из-за содержания воздуха и фекалий. Они являются причиной формирования доста-точно темного и иногда ассоциирующегося с артефактами реверберации теневого конуса.
2. Стенка
Существует классическое описание пяти эхографических слоев стенки желудка и кишечника. По Pennick D.G., Nyland T.G., Fisher P.E. (1989), их идентификацию на-чинают от просвета пищеварительного тракта в сторону периферии (фото 3, 4):
- гиперэхогенная линия - это граница (плоскость) разграничения просвета пищеварительного тракта и слизистой;
- слизистая оболочка (наиболее толстый слой) гипоэхогенна;
- подслизистый слой тонкий и гиперэхогенный;
- мышечный слой тонкий и гипоэхогенный;
- подсерозный слой и сама серозная оболочка формируют тонкий гиперэхогенный слой.
Во время обследования толщина стенки пищеварительного тракта измеряется в строго поперечном и продольном срезах. Косые срезы ведут к завышенной оценке.
- У взрослой собаки толщину желудка в 3-5 мм и тонкого отдела кишечника в 2-3 мм рассматривают как норму (нисходящий участок двенадцатиперстной кишки часто бывает несколько толще, чем ос-тальная часть тонкого отдела кишечника).
- У взрослой кошки толщина складок желудка в среднем составляет 4,4 мм, а его стенки между складками 2 мм. Толщина стенки двенадцатиперстной кишки в среднем равняется 2,4 мм. Она имеет большую толщину при применении седа-тивных препаратов (2,7 мм в среднем). Оставшаяся часть тонкого отдела кишечника имеет толщину в среднем 2,1 мм, при этом стенка ободочной кишки равняется 1,7 мм (Newell S.M., Graham J.R, Roberts G.D.etal., 1999).
Стенку желудка распознают за счет складок слизистой оболочки, в частности, в его фундальной области. В поперечном срезе, если желудок пустой, его фундальная часть приобретает форму «розетки» или «колеса кареты», как, например, это отмечают у кошек. Складки желудка более или менее распрямляются при выраженном наполнении желудка. Стенку ободочной кишки достаточно легко идентифицируют за счет ее выражен-ного утончения и крайне малой толщины слизистой.
З.Активность перистальтики
Преимуществом эхографического исследования является то, что оно позволяет провести прямое отслеживание перистальтики желудочно-кишечного тракта в единицу времени. У собаки в среднем количество перистальтических сокращений желудка колеблется от трех до четырех в минуту, тогда как в тощей и подвздошной кишках от одного до трех раз в минуту (Pennick D.G., Nyland T.G., Fisher RE. et al., 1989). Чтобы оценить перистальтику ин-тересующей части пищеварительного тракта, зону исследуемого поля органа необходимо наблюдать примерно в течение трех минут. Перистальтику также можно оценить по движению частичек или пузырьков газа в химусе за счет пери-стальтических сокращений вблизи исследуемого поля.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стенку, содержимое и перистальтику пищеварительного тракта удобно обследовать методом трансабдоминальной эхографии. Этот неинвазивный способ исследования может обеспечить визуализацию всего пищеварительного тракта
Основные положения
Эхография пищеварительного тракта в брюшной полости обеспечивает оценку его содержимого, а также состояния стенок и перистальтики каждого сегмента.
Чтобы исключить артефакты при
исследовании у животных, необходимо предварительное голодание в течение 12 часов. Манипуляции проводят до введения бария.
Рекомендуется проводить систематическое исследование состояния пищеварительного тракта (желудка, ободочной кишки и т.д.) с учетом анатомических реперов (маркеров), обеспечивающих специфичную для собаки или кошки топографическую ориентацию.
в брюшной полости. Полученная информация часто оказывается полезной, и ей не следует пренебрегать в диагностике. Наличие воздуха является основной помехой при эхографическом исследовании. Применение эхографии при иссле-довании нарушений желудочно-кишечного тракта будет освещено в следующей публикации.
"Ветеринар" 1/2003
