Семиология и эхографическая картина нарушений

Валфред МАЙ

В статье описываются семиология и элементы, которые при эхографическом исследовании позволяют осуществлять диагностику некоторых заболеваний пищеварительного тракта.

В предыдущей статье была описана техника эхо графичес ко го исследования пищеварительного тракта и визуальная картина желудка, а также тонкого и толстого отделов кишечника в норме.

В данной статье мы продолжаем тему, обсуждая семиологию нарушений, которые можно обнаружить при эхографическом исследования пищеварительного тракта (аномалии стенки, содержимого и перистальтики). Рассматриваются возможности этого метода диагностики, который позволяет выявлять более или менее характерные признаки основных нарушений пищеварительного тракта, встречаемые у домашних плотоядных. Затем обсуждается значимость эхографического исследования, применяемого на животных в сравнении с другими методами визуальной диагностики.

СЕМИОЛОГИЯ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Локализация и распространение нарушений при визуализации изображения 

Часть пищеварительного тракта, вовлеченного в патологический процесс, выявляют с помощью известных анатомических реперов.

Фото 1. Дилатация кишечника, вызванная механическим илеусом у собаки. Причиной обструкции кишечника является каштан. Выявлена аккумуляция эхогенной жидкости в кишечном просвете (стрелка).

По распространенности нарушения, обнаруживаемые с помощью данного метода исследования, могут оцениваться как имеющие локальный, диссеминированный или диффузный характер (Pennick D.G., NylandT.G., Kerrlyetal., 1990).

Также рекомендуют проводить поиск изменений других органов брюшной полости, как участвующих в пищеварении (например, вторичный панкреатит), так и находящихся вне данной системы (например, лимфатические узлы).

2. Аномалии состояния содержимого пищеварительного тракта 

Оценивают природу и, в основном, количество содержимого в пищеварительном тракте. Если количество содержимого в пищеварительном тракта возрастает, мы говорим о синдроме полной или частичной обструкции (фото 1). Увеличение количества секрета в пищеварительном тракте имеет место при воспалительном процессе в его стенке (например, парвовироз) (Penninck D.G., 1995). Тем не менее, такого рода признаки относятся к вторичным симптомам. Они не позволяют провести этиотропную диагностику, но создают условия для ориентации.

3. Аномалия в стенке пищеварительного тракта 

- Визуальная картина изображения изучаемого отдела пищеварительного тракта должна быть подвержена тщательному анализу. В норме можно рассмотреть париетальные слои; в целом, при воспалении стратификация (слоистость) остается без изменений, тогда как неопластические процессы вызывают полную дезорганизацию. Тем не менее, это наблюдение не является универсальным и, следовательно, требует использования других критериев оценки для постановки предварительного диагноза.

- Определяют изменения толщины стенки пищеварительного тракта путем сравнения с физиологической нормой. По Penninck D.G. (1995), этот показатель для желудка и кишечника составляет 6-7 и 5 мм соответственно. Оценка толщины стенки желудка иногда может привести к диагностической ошибке. Это связано с тем, что толщина её варьирует. Так при отсутствии состояния дилатации данного органа создается впечатление о сильном утолщении его стенки. С другой стороны, иррегулярная картина стенки желудка может быть связана с интерференцией при прохождении ультразвуковой волны через всякого рода структуры, находящиеся в близлежащем поле (содержимое в виде переваренного корма или скопления газа).

- Для идентификации утолщения стенки необходимо учитывать следующие параметры: симметрию, окружность или асимметрию. Вытекающие из этого предположения меняются в зависимости от способа исследования (Pennick D.G., Nyland T.G., Kerry et al., 1990). Симметричное утолщение или округлость стенки в большей степени рассматривают как инфильтрацию по лимфоидному типу, или это относят к хроническому воспалению. Асимметричное утолщение преимущественно встречается при развитии аденокарциномы или лейомиосаркомы.

4. Нарушения перистальтики  

Перистальтика кишечника, которую наблюдают в процессе обследования,

Фото 2. Инородное тело (мяч) в кишечнике собаки. Мяч выявляется в форме круглого гипоэхогенного образования, ослабляющего ультразвуковые волны и сопровождающегося акустической тенью (стрелка). Трансмиссия ультразвуковых волн через мяч не полная, но вполне достаточная.

может возрастать, снижаться или отсутствовать. Следовательно, эхографическое исследование позволяет дифференцировать паралитический илеус (снижение или отсутствие перистальтики) от механического (сохранение перистальтики или ее увеличение при создавшемся препятствии).

5. Дилатация просвета   

Избыточное увеличение в размере может соответствовать дилатации петель кишечника или желудка, вследствие чего накапливается жидкость (фото 1) или воздух в разных пропорциях внутри просвета пищеварительного тракта. Это визуальное изображение в основном наблюдают при полной или частичной обструкции в краниальной части участка, подверженного обтурации, который определяют как механический илеус. Дилатация петель может встречаться и в случае паралитического илеуса, но реже в сравнении с механическим. С другой стороны, механический илеус чаще провоцирует сегментарную дилатацию, тогда как для паралитического характерна генерализованная дилатация (Pennick D.G., Nyland T.G., Kerry etal., 1990).

СИНТЕЗ ЭХОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ И ПРЕДПОЛОЖЕНИЙ О НАРУШЕНИЯХ

Анализ эхографических признаков позволяет определить характер повреждения. Предположительный диагноз ставят на основании совокупности признаков эхо графического исследования, клинической картины и данных анамнеза.

1.  Илеус   

Илеус - это остановка транзита в пищеварительном тракте. Механический илеус определяется наличием препятствия в просвете пищеварительного тракта, его париетальной части или вне его пределов. Паралич или парез мышечной ткани его париетальной части по типу интрансек являются причиной паралитического илеуса. При этом отсутствует какое-либо препятствие на всем протяжении пищеварительного тракта,

-   Механический илеус ассоциируется с увеличением содержимого в пищеварительном тракте. Он заканчивается его сегментарной дилатацией, сопровождается интенсивной перистальтикой, по крайней мере, в начале обструкции. Тем не менее, через определенный период времени механический илеус может эволюционировать в паралич кишечника через «истощение» функциональной деятельности мускулатуры его стенки. С другой стороны, эхографическое исследование иногда позволяет установить причину возникновения механического илеуса (инородноетело в пищеварительном тракте, опухоль, образование массы вне пищеварительного тракта и т.д.).

-   Паралитический илеус характеризуется более умеренной, но генерализованной дилатацией и сопровождается диффузным снижением динамики.

2.  Инородные тела в пищеварительном тракте    

Инородные тела в пищеварительном тракте достаточно часто встречаются у

Фото 3. Язва желудка у собаки. Она заметна в вентральной стенке антральной части пилоруса и формирует компрессию слизистой с гиперэхогенным дном стенки, проявляющимся в виде кратера. Стенка желудка дезорганизована в месте изъязвления, ее слои не идентифицируются (стрелка).

Фото 4. Хронический лимфоплазмоцитарный энтерит у собаки. Стенка кишечника (стрелка) имеет умеренное утолщение (4,5 мм), слизистая гиперэхогенна. Слои еще можно выявить.

Фото 5. Аденокарцинома кишечника у собаки: асимметричное уплотнение стенки более выражено вентрально (в верхней части изображения), чем дорсально, с потерей слоев и гипоэхогенной картиной стенки. Просвет кишечника выявляется в форме гиперэхогенной линии (стрелка).

домашних плотоядных и могут быть выявлены методом эхографического исследования.

-   Эхографическая картина варьирует в   зависимости   от   их   акустических свойств (способность пропускать, абсорбировать или отражать ультразвуковые лучи).

-   Некоторые инородные тела, такие как мячи или камни, легко идентифицируются благодаря их форме. Они могут целиком помещаться в эхограф и чес кой картине (визуализируются проксимальная и дистальная границы), если они при этом способны вызывать трансмиссию ультразвуковых волн (фото 2). В противном случае инородные тела могут проявляться гиперэхогенностью по проксимально

Фото 6. Карцинома фундальной части желудка у собаки. Стенка, диффузное утолщение более 1 см (стрелка). Слои складки слизистой больше не контролируются, и она представлена гетерогенной эхогенностью (просвет желудка).

му краю исследуемого объекта, которая сопровождается гомогенной и черной акустической тенью, что отличает ее от таковой при скоплении газа в пищеварительном тракте.

- Инородные тела длинной формы (линейные) чаще встречаются у кошек, чем у собак, и иногда визуализируются при эхо графи чес ком обследовании. Они ассоциируются со складчатым изображением стенки пищеварительного тракта (форма «аккордеона") (Pennick D.G., Nyland T.G., Kerry et al., 1990; Tidwell A.S., Pennick D.G., 1992).

Необходимо выявление признаков, ассоциирующихся с остановкой транзита (механический илеус, см. выше): дилатация с выраженной перистальтикой в краниальной части, выше инородного тела (Tidwell A.S., Pennick D.G., 1992).

3. Воспаления   

В большинстве случаев, воспалительные процессы провоцируют симметричное утолщение стенки по всей ее длине с сохранением эхографически визуализируемой стратификации (слоистости).

Часто обнаруживают дополнительные признаки, в частности умеренную аденомегалию (увеличение лимфатических узлов) брызжейки и тощей кишки: лимфатические узлы проявляются как продолговатые гипоэхогенные изображения с четко выраженными границами.

В случаях, осложненных гипопротеинемией, идентифицируют перитониальный выпот (чистый транссудат), который формирует видимые анэхогенные расслаивающиеся пляжи между внутренними органами «плавающими» в этой жидкости.

Гастрит и язва желудка  

В случае гастрита отмечают диффузное или локальное уплотнение в стенке желудка. Эхографические признаки язвы желудка следующие: локальное утолщение стенки (превышает 9 мм) и наличие кратера на эхографической картине проявляется нарушением контура слизистой, на дне которого идентифицируют гиперэхогенное изображение (соответствует пузырькам газа или сгусткам крови) (фото 3) (Pennick D.G., Nyland T.G., Kerry et al., 1990). В отдельных случаях при выраженных воспалениях слоистость стенки исчезает. В таком случае с помощью эхографического исследования трудно дифференцировать «доброкачественную» язву от «злокачественной».

При перфорации язвы в перитониальной области отмечают наличие газа, который образует «грязные» теневые конусы, визуализируемые сразу под брюшной стенкой. Однако не всегда удается распознать этот признак.

Фото 7. Лейомиосаркома кишечника у собаки. Петля кишечника контролируется в поле, близком к ее эхогенному просвету(розовая стрелка). Гетерогенная масса с анэхогенными очагами располагается в дорсальной части стенки кишечника; она имеет округлую форму с экзофитным и центробежным ростом (белая стрелка). Ее точка отсчета, по всей вероятности, находится на уровне мышечного слоя.

Следовательно, обнаружение язвы с помощью эхографического исследования вызывает затруднение, требует хорошего оснащения и большого опыта.

Также трудно дифференцировать новообразования от хронического гипертрофического гастрита (гипертрофия слизистой или гиперплазия желез), который ведет к формированию полипоидных новообразований. Забор материала под контролем ультразвукового аппарата для проведения гистоморфологического исследования является наиболее точным диагностическим критерием оценки заболевания.

Уремический гастрит слабо изучен у собаки. В терминальной стадии почечной недостаточности уремия будет провоцировать утолщение стенки желудка и его складок (образуются в форме выпячивания), исчезновение слоистости стенки и дистрофическая минерализация слизистой. Эхографически повреждение, которое проявляется в виде гиперэхогенной линии на уровне слизистого слоя, образует очень слабо выраженную акустическую тень (умеренная минерализация). Её не следует путать с таковой, образуемой газом в желудке, генерирующим интенсивные теневые конусы, которые, в свою очередь, не всегда точно копируют контур слизистой. С другой стороны, в этих случаях часто отмечают картину реверберации*.

Энтерит 

Эхографические изображения энтеритов варьируют и носят неспецифический характер.

Дифффузное и симметричное утолщение с сохранением стратификации слоев, дилатацией просвета и снижением перистальтики констатируется при остром парвовирусном энтерите, ассоциирующемся с илеусом.

Локальные и часто выраженные уплотнения в стенке 12-ти перстной кишки (превышающие 6 мм), наблюдают при вторичном дуодените с панкреатитом. В данном случае стратификация преимущественно сохраняется (за исключением случаев тяжелых некротическо-геморрагических панкреатитов) (Pennick D.G., Nyland T.G., Kerry et al., 1990).

Гранулемы воспалительной природы провоцируют асимметричное уплотнение стенки, которое необходимо дифференцировать от онкологического заболевания.

Эхо графическая картина хронических лимфоплазмоцитарных и эозинофильных энтеритов на сегодняшний день в ветеринарной медицине не документирована. Применительно к человеку, имеется описание болезни Крона: на первом этапе отмечают утолщение стенки на уровне слизистой и подслизистой оболочек с нарушением мышечного и серозного слоев, которые становятся слабо различимыми. Уплотнение стенки становится диффузным с утратой гистологических слоев и прогрессирующей облитерацией просвета кишечника. У собак было описано несколько случаев хронического лимфоплазмоцитарного энтерита (Pennick D.G., 1995): умеренное и диффузное утолщение стенки, ассоциирующееся с утратой возможности идентификации слоев тканей в случаях тяжелого течения заболевания. При более умеренном повреждении слои еще визуализировались, утолщение часто с трудом идентифицировалось (фото 4). При эхографическом исследовании выявляли сопутствующую дискретную аденомегалию.

4. Опухоли в пищеварительном тракте    

Аденокарциномы - наиболее часто встречаемые онкологические новообразования пищеварительнго тракта у собаки. Характерным для онкологических заболеваний при эхографическом исследовании является исчезновение обычно контролируемой стратификации стенки пищеварительного тракта (Pennick D.G., Nyland T.G., Kerry et al., 1990).

Фото 8. Лейомиома желудка у собаки. Небольшая масса, развитая, берег начало от мышечного слоя вентральной стенки тела желудка. Она гипоэхогенна и достаточно округлая (стрелка).

Асимметричное париетальное утолщение является преимущественным признаком онкологического процесса, к которому относят аденокарциному или лейомиосаркому.

У кошки при наличии в кишечнике аденокарциномы наблюдают картину округлого асимметричного гетерогенного утолщения с утратой стратификации его стенки. В некоторых случаях присутствие симметричного, гомогенного и гипоэхогенного утолщения, имеет сходство с таковым, описанным для лимфомы (Rivers B.J., Walter P.A., Feeney D.A. et al., 1997). Также и у собаки на эхографическом изображении отмечают париетальное центростремительное и асимметричное утолщение (фото 5). Карциномы или аденокарциномы желудка ассоциируются с париетальным и часто асимметричным утолщением гипоэхогенной (значительно реже гиперэхогенной) природы или смешанной эхогенности, нарушением стратификации и потерей сократительной способности (Pennick D.G., Moore A.S., Gliatto J., 1995; Rivers B.J., Walter PA, Johnston G.R. et al., 1997). Нарушение стратификации может распространяться от общей потери визуализации слоев стенки (гетерогенная дезорганизация) пищеварительного тракта (фото 6) до картины, описанной во многих случаях как «псевдостратификация". В этом последнем случае, нормальные слои больше не визуализируются, но при этом наблюдают слабо эхогенную полоску во внутренней и/или наружной частях стенки желудка с наличием центральной более эхогенной зоны. Этот признак считают патогномоничным на персистенцию новообразования эпителиальной природы.

Метастазы наиболее часто проявляются в локорегиональной лимфатической системе. Также могут встречаться метастазы в печени.

- Лейомиосаркома - это новообразование с экзофитным, эксцентрическим и центробежным ростом, которое в отличие от аденокарциномы проявляется поздними симптомами обструкции пищеварительного тракта (Myers N.C., Pennick D.G., 1994). С другой стороны, эти асимметричные уплотнения необходимо дифференцировать от нарушений не онкологической природы, относящихся к гранулемам, развивающимся вследствие воспаления.

Что касается лейомиосаркомы, то в ней часто идентифицируют гипоэхогенные очаги некроза (фото 7), что придает ей гетерогенную картину.

Оказалось, что лейомиома небольших размеров на визуальном изображении имеет гомогенную картину. Учитывая миогенную природу, она может быть распознана благодаря наличию нормальных париетальных слоев, окружающих зону повреждения (фото 8) (Pennick D.G., NylandT.G., Kerry etal., 1990).

Фото 9. Лимфома кишечника у кошки. Отмечается симметричное округлое утолщение в стенке с отсутствием слоев. Стенка имеет диффузную гипоэхогенность. Центральный просвет гиперэхогенный и сопровождается тенью в виде акустического конуса. В глубокой части контролируется ободочная кишка, что проявляется выраженной акустической тенью.

Лимфома кишечника у кошки встречается часто. Ее отличают по регулярному и симметричному утолщению, которое распространяется на несколько петель стенки кишечника с инфильтрацией, характеризующейся диффузной гипоэхогенностью (фото 9). Также сообщалось об асимметричных формах, ассоциирующихся с изолированными массами и диффузными инфильтрациями большой протяженности в стенке кишечника без ассоциации с образованиями (их идентификация весьма сложная). В этом последнем случае также описаны достаточно умеренное и диффузное утолщение стенки (в основном её слизистого слоя) и гетерогенная картина («перфорированная») слизистой (Pennick D.G., Moor A.S., TidwellA.S. etal., 1994).

В желудке лимфома обретает форму массы или представлена диффузной инфильтрацией, дающей асимметрию.

Аденомегалию брызжейки, желудка тощей и/или ободочной кишки часто отмечают вместе с лимфомами пищеварительного тракта.

5. Стеноз пилоруса и хроническая гипертрофическая гастропатия пилорической природы    

- Теоретически эхографическое исследование является оченьудобным методом диагностики врожденного гипертрофического стеноза пилоруса, но иногда возникают очень большие сложности в идентификации этой области. При этом в пилорусе отмечают округлое утолщение мышечного слоя, которое превышает 4 мм (свыше 9 мм в совокупности со стенкой). Оно ассоциируется со снижением моторики, увеличением длины пилорического канала и аккумуляцией жидкости в кардиальном отделе желудка (часто выражена его дилатация). Последний занимает основной объем краниального отдела брюшной полости, и его граница может обнаруживаться каудальнее левой почки.

Фото 10. Инвагинация на уровне подвздошной и ободочной кишок у собаки. На поперечном срезе отмечается инвагинированная петля, которая располагается в центре и имеет форму «цветка» (стрелка). Выраженная гиперэхогенность, локализующаяся в левой части петли, соответствует инвагинированному мезентериальномужиру. Все описанные элементы окружены стенкой ободочной кишки (инвагинирующая петля).

- Максимальная дилатация желудка ассоциируется с истончением его стенки, исчезновением складок слизистой, частичным или полным отсутствием перистальтики. Часто это единственная аномалия, констатируемая при хронической гипертрофической гастропатии пилорической части. Такого рода нарушение проявляется наличием гиперплазии и/или гипертрофией слизистой пилорической части желудка. Заболевание в основном встречается у карликовых пород собак (шитцу, карликовый пудель, епаньол папильон и др.), чащеуособей в возрасте свыше 10 лет. Дилатация желудка часто не позволяет идентифицировать его пилорическую зону.

6. Инвагинация  

Инвагинация кишечника в большинстве случаев встречается у молодых собак. Типичная эхографическая картина на поперечном срезе проявляется, как говорят, в виде «двойной кокарды», и имеет картину множества концентрических колец, которые соответствуют стенке инвагинированных и инвагинирующих петель кишечника. Инвагинирующая петля находится снаружи, часто отечна, и, следовательно, гипоэхогенна. Гиперэхогенный центр соответствует содержимому в пищеварительном тракте с инвагинированным участком кишки и мезентериальным жиром. Часто он формирует картину

Табл.1. Сравнительная оценка эффективности методов визуального исследования в диагностике нарушений желудочно-кишечного тракта.

Примечание: - исследование не проводилось; + ограниченная информация; ++ используемая информация; +++ детализированная информация с возможностью постановки окончательного диагноза.

	Рентгенография безподготовки	Рентгенография сконтрастным продуктом	Эхография	Сцинтиграфия	Эндоскопия
Язважелудка	-	++	+	+	+++
Позднееопорожнениежелудка	+	+++	++	+++	++
Геморрагиякишечника	-	-	-	++	++
Дилатациякишечника	++	+++	++	-	+
Инородноетело	++	+++	++	-	+
Париетальноеутолщение	+	++	+++	-	+
Инвагинация	+	++	+++	-	++
Массапищеварительноготракта	+	++	+++	-	+
Лимфаденопатия	+	+	++	-	-

«увеличения» между инвагинирующеи и инвагинированной петлями (фото 10).

Дилатацию петель кишечника часто наблюдаюту наружного края инвагината, где проявляется увеличение перистальтики (по крайней мере, в начале развития процесса).

Эхографическая картина инвагинации типична. Описываемый метод исследования обладает высокой степенью чувствительности и специфичности в отношении диагностики данной патологии, которая требует срочного хирургического вмешательства. Достоверность данного метода при постановке диагноза составляет 100 % у ребенка (Lamb C.R., Mantin P., 1998). С другой стороны, могут быть обнаружены другие предрасполагающие факторы инвагинации, например, новообразования или инородные тела.

И наоборот, эхографическое исследование не может быть достаточно достоверным для оценки жизнеспособности париетальной стенки, так как сложно обнаружить париетальные слои, что не позволяет выявить некроз или развитие инфаркта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодаря эхо граф и чес кому исследованию при наличии опыта относительно легко выявляют некоторые нарушения в области желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, данная техника составляет лишь часть дополнительных исследований на практике.

Таблица 1 указывает на значимость различных методов визуального исследования, используемых для обнаружения нарушений в системе пищеварения.

При наличии патологии в пищеварительном тракте до применения эхографии в первую очередь необходимо провести рентгенографическое исследование без предварительной подготовки пациента. Например, значительно проще распознать смещение органов брюшной полости, когда весь ее объем представлен одним или двумя рентгенографическими снимками, чем осуществлять это при использовании эхографического метода. Дилатация кишечника и некоторые инородные рентгено-контрастные тела легко диагностируются с помощью рентгенографического исследования, когда имеется показание к быстрому хирургическому вмешательству. С другой стороны, эхографическое исследование может быть облегчено при предварительном учете аномалии: селективный и оптимальный выбор акустического окна определяют по результатам рентгенографического исследования.

И наоборот, дополнительное эхографическое исследование при многих обстоятельствах заменяет контрастную рентгенографию, которая требует большего времени, часто дает незначительный объем информации.

Эндоскопия необходима для оценки нарушений просвета или слизистой желудка, тонкого отдела кишечника, ободочной кишки. Особенно большое значение это имеет для определения состояния пищевода. Данный метод позволяет осуществлять забор биопсийного материала слизистой или содержимого просвета пищеварительного тракта, что создает условие менее инвазивного вмешательства. Тем не менее, данный метод требует проведения общей анестезии и позволяет осуществить обследование ограниченной части пищеварительного тракта. Кроме того, к эндоскопии следует прибегнуть, когда не представляется возможным выявить нарушение или произвести забор биопсийного материала под контролем эхографа.

Совокупность эхографического и эндоскопического исследований позволяет произвести очень точную оценку структуры стенки пищеварительного тракта и уточнить париетальное распространение поражений, в частности онкологической природы. Этот метод, широко применяемый до настоящего времени в гуманитарной медицине, относится к предварительному исследованию в ветеринарной медицине домашних плотоядных. Тем не менее, слишком рано говорить о том, что такой подход дает реальное преимущество по отношению к известным рутинным методам, применяемым в рамках повседневной практики.

Основные положения

Эхографическое исследование позволяет осуществить точное определение большого количества нарушений в желудочно-кишечном тракте.

Симптомы нарушений обнаруживают на уровне каждого сегмента желудочно-кишечного тракта, подверженного систематическому обследованию.

Критерии оценки следующие: увеличение содержимого, картина и утолщение стенки, активность перистальтики и дилатация просвета.

Основные диагностические нарушения следующие: илеус, инородные тела, воспаления, новообразования, стенозы и инвагинация.

Рентгенографическое исследование без подготовки должно предшествовать зхографическому.

журнал "Ветеринар" №2 2003