РазместитьК. Спильмонт, Ф. Понсе и Д, Пан
ПУСТУЛЕЗНО-КОРКОВЫЙ ДЕРМАТОЗ У КОШЕК СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О РАЗВИТИИ ПИОДЕРМИТА, ДЕРМАТОФИТОЗА, ДЕМОДЕКОЗА ИЛИ ФОЛИАРНОГО ПЕМФИГУСА. БИОПСИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА НЕОБХОДИМА.
Кот породы ангора, с полудлинной шерстью, кастрированный, в возрасте 10 лет был представлен на консультацию в отдел дерматологии в связи с крутозным (корковым) дерматозом, который эволюционирует на протяжении трех месяцев.
ВОСПОМИНАНИЕ О ЗАБОЛЕВАНИИ
Кот не вакцинирован, и схема дегельминтизации его неизвестна. Животное приобретено в возрасте двух месяцев у одного владельца. В настоящее время он находится в частном доме, до этого жил в квартире. Кот живет вместе с двумя собратьями, у которых отсутствует поражение кожного покрова, имел случайные контакты с птицей и баранами.
На протяжении недели его кормили гигтоаллергенными крокетами, но кот всегда имел доступ к своему старому рациону в виде смеси крокетов и влажных кормов промышленного происхождения.
Каких-либо несчастных патологических случаев владельцами не упоминалось.
АНАМНЕЗ
Приблизительно два месяца назад на голове и периокулярной области были обнаружены две черноватые корочки (в частности, на носовом зеркальце). Дерматоз распространился затем по всей поверхности тела. Отмечается умеренный, локальный прурит на голове, а также на груди и кончиках лап, при этом отмечается появление вторичной слабости. Коту до появления повреждений на кожном покрове никакого лечения не оказывали. С самого начала развития дерматоза его лечили нанесением инсектицида (Фронтлайн spot on для кошек, одна пипетка каждые два месяца).
Другие методы предписанного лечения нашим коллегой были четко выверены (преднизолон, метилпреднизолон, хлорфенирамин, марбофлокцацин, дексаметазон, амоксициллин, клиндамицин, ивермектин) и давали иногда временное улучшение (снижение количества корочек).
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее клиническое обследование
Во время клинического обследования кот был ослаблен, ректальная температуры повышена (39,3°С). Степень гидратации организма находилась в нормальном состоянии. Обследование сердечно-сосудистой системы, а также пищеварительного тракта не указывало на какие-либо выраженные изменения.
Дерматологическое обследование
Шерстный покров тусклый, колется, имеет большое количество следов выброса кала блохами, а также отмечается повреждение на уровне морды, в частности, в области ушных раковин (фото 1 и 2), а также на концах конечностей и вентральной части туловища (фото 3). Речь в данном случае идет об эритематозных узелках и пустулах нефолликулярной эрозии, а также желтоватых корочках и отторжениях. Себорейный материал присутствует между пальцами и в складках когтевого ложа.
Диагностические предположения
Клиническая картина схожа с пустулезно-крутозным генерализованным дерматозом хронического течения у пожилого кота, не испытывающего патологических осложнений, ассоциирующихся с инфестацией блохами (пуликозом).
В связи с вышесказанным выдвинуты следующие диагностические предположения:
- нарушение иммунной природы: фолиарный пемфигус;
- аллергический дерматоз: милиарный дерматит DAPP, дерматит атопической или алиментарной природы;
- дерматофитоз;
- пиодермит;
- эктопаразитоз: демодекоз, дерматит, вызванный отодектозом.
Дополнительные методы исследования
Проведение дополнительных методов исследования необходимо, чтобы подтвердить или исключить выдвинутые ранее предположения.
ФОТО 1. Вид с лицевой поверхности головы, где отмечается большое количество корочек
ФОТО 2. Корочки с наличием депиляции в области ушной раковины
ФОТО 3. Папулы и пустулы на поверхности живота
• Проведение трихограммы и кожного соскоба не позволило выявить наличие грибов и демодекса.
• Обследование с помощью лампы Вуда не позволило также установить наличие какой-либо флюоресценции.
• Тесты на FeLV и FIV негативные.
• Цитологическое исследование содержания интактной пустулы указывает на персистенцию в ней большого количества недегенерированных сегментоядерных нейтрофилов (СН), а также круглых клеток с круглым ядром, располагающимся в центре, и с базофильной цитоплазмой. Некоторые из клеток изолированы, тогда как другие регруппируются (картина «плота»). Эти клетки относятся к акантолизным кератиноцитам. Ни одной внутри- или внеклеточной бактерии а также какой-либо картины в форме округлой режущей каемки не обнаружили (фото 4).
• Общее обследование выполнено до проведения общей анестезии, потому что это было необходимо для получения биопсийного материала из кожного покрова:
- лейкоформула крови указывает на нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты: 30400/мма; СН: 27ООО/мм3);
- биохимический анализ крови на состояние печени, количественное содержание креатинина и сахара в крови соответствовали физиологической норме;
- уремия завышена до 17,1 ммоль/л (норма < 9 ммоль/л).
• В зоне повреждения кожного покрова с разными стадиями его развития получено три биопсийных образца. Гистоморфологическое исследование показало наличие пустул под роговым слоем в виде образования, которое содержит большое количество СН и акантолизных клеток (фото 5 и 6).
Следовательно, гистоморфологическое исследование оказалось окончательным для постановки диагноза на фолиарный пемфигус в сочетании с анамнезом болезни, а также клиническим и уже проведенным цитологическим исследованиями.
ЛЕЧЕНИЕ
Применение иммуносупрессоров осуществляли в сочетании с антибиотикотерапией:
- преднизолон из расчета 2 мг/кг/сутки перорально в два приема в течение двух недель;
- цефалексин в дозе 30 мг/ кг / сутки перорально в два приема в течение двух недель;
- пиодермальный шампунь по всей поверхности тела и, в частности, в наиболее поврежденных зонах один раз в неделю;
- Humiderm® каждый день для улучшения гидратации кожного покрова. Контроль назначали через две недели с момента лечения.
Отдаленное исследование
ПЕРВИЧНЫЙ ВИЗУАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ
Первый контроль осуществили через две недели с момента лечения, где клиническое исследование свидетельствовало о выраженном улучшении общего состояния животного. Оно больше не пребывало в угнетенном состоянии, и его шерстный покров был гладкий и сверкающий, эритема снизилась, пустулы исчезли, шерсть стала более пушистой. Несколько корочек имелось на лицевой поверхности головы и в области вестибулярной части наружного слухового прохода ушных раковин (фото 7 и 8). Папулы постоянно присутствуют в большом количестве на вентральной поверхности брюшной стенки (фото 9).
Лечение не меняли и продолжали в течение 15 дней.
ПОВТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Вторичное исследование провели через месяц после начала лечения. Улучшение также оказалось наиболее выраженным с почти полным исчезновением повреждений (фото 10 и 11). Кот поправился на 1 кг с момента первой консультации и, вероятно, в связи с назначением кортико-стероидной терапии. Лечение антибиотиками и применением шампуня продолжили.
ФОТО 4. Цитология одной интактной пустулы: большое количество сегментно-ядерных нейтрофилов (белая стрелочка}, несколько акантолизных кератиноцитов по три клетки, которые формируют картину «плота» (черная стрелка) (окраска Дифф-Квик, х 40).
Назначение кортикостероидной терапии постепенно снижали через этапы от 0,25 мг/кг до 1 мг/кг в сутки на протяжении полутора месяцев. После чего назначение осуществляли один раз в два дня из расчета 1 мг/кг.
ТРЕТЬЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Контроль по телефону был проведен двумя месяцами позже после последнего визита.
Кортикостероидная терапия в последующие дни продолжалась на протяжении трех недель, затем лечение полностью прервали по инициативе владельцев через неделю до консультации по телефону.
Во время звонка установили, что общее состояние животного удовлетворительное, его шерстный покров блестящий и гладкий. Каких-либо пустулезных образований не наблюдалось, лишь констатировали несколько корочек травматической природы согласно описанию владельцев, и они имелись в каудальной части ушных раковин.
НАБЛЮДЕНИЕ ЧЕРЕЗ БОЛЕЕ ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД ВРЕМЕНИ
Через полтора месяца после прерывания лечения общее состояние животного удовлетворительное; рецидив вызвал необходимость прибегнуть к лечению, которое продолжается и по настоящее время.
ОБСУЖДЕНИЕ
Определение
Пемфигусы представляют группу дерматозов аутоиммунной природы, для которых характерно иммунологическое последствие, связанное с выработкой аутоантител, направленных по отношению к десмосомам кератиноцитов (десмосомы представляют собой систему межклеточных соединений, которые обеспечивают наиболее выра-
ФОТО 5. Биопсия кожного покроет серозно-клеточные коротки (стрелки), которые содержат в себе акантолизные кератиноциты (окраска HES, х 10)
ФОТО 6. оиписля кожного покрова: пустула под роговым слоем (широкие стрелки), которая содержит сегментоядерные нейтрофилы (тонкая и черная стрелка) и акантоцмты (тонкая белая стрелка) (окраска HES, x 20)
ФОТО 7. Картина лицевой поверхности головы через дне недели с моменте лечения: исчезновение первичных нарушений и рост шерстного покрова,
ФОТО 8. Вид ушных раковин через две недели с момента лечения: четкое снижение количества корочек.
женную плотность эпидермального слоя кожного покрова). Имеет место наличие поверхностных (фолиарных и эритематозных) пемфигусов и таковых глубоких (вульгарных и вегетативных форм заболевания).
Фолиарный пемфигус - это редкое нарушение, которое обнаруживают максимально в 1 % случаев в области дерматологии кошек и собак. Тем не менее это наиболее часто встречающийся аутоиммунный дерматоз у обоих видов животных (D.W. Scot, 1978; D.W. Scot, W.H. Miller, C.E. Griffin, 2001).
Этиология и патогенез
Данная патология была доказана у человека и подозревается у собак в форме десмоглеина I, являющегося мишенью для аутоантител при развитии фолиарной формы пемфигуса. Он проявляется в виде нарушения когезии между кератиноцитами. Этот феномен называют «акантолизом» (кератиноциты отрываются от эпидермального массива без последующей их гибели и обретают сферическую форму), который ведет к образованию внутриэпидермальных жеодов (маленьких полостей в самом массиве эпидермы). До настоящего времени молекулы-мишени, сиблированные к антителам у кошки не идентифицированы (Е. Bensignor, D.N. Carlotti, 1997).
Фолиарный пемфигус в большинстве случаев имеет идиопатическую природу. Формирование аутоантител, вероятно, носит вторичный характер в связи с нарушением иммунного расстройства по причине неизвестной природы. У человека и у собаки имеется наследственная предрасположенность, и, по всей вероятности, она отсутствует у кошек (D.E. Preziosi, 2003; Rosenkrantz, 2004). У кошек в большинстве случаев пемфигусы фолиарной формы и согласно данным литературы носят медикаментозную природу, и подозревают, хотя это не было доказано, что дерматоз, связанный с хроническим воспалением, играет роль в развитии фолиарного пемфигуса (P. Prelaud, M. Mialot, В. Kupfer, 1991; D.E. Preziosi, 2003).
Эпидемиология
Кошек, подверженных фолиарному пемфигусу, часто относят к европейским с короткой шерстью, но,это никак не связано с породной предрасположенностью. Наиболее часто речь идет о молодых и взрослых животных (приблизительно в возрасте пяти лет), несмотря на возраст животных - от 1 до 17 лет, они также могут быть подвержены данной патологии. Какой-либо предрасположенности по половому признаку не наблюдали (D.E. Preziosi, 2003).
Симптоматология
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Фолиарный пемфигус наиболее часто отмечают в области головы, и он генерализуется в течение нескольких месяцев (приблизительно шесть) (P. Prelaud, 1996). Изначально повреждения локализуются, как правило, на ушных раковинах, кончике носа и морде, а также на подбородке и периокулярной области. На кончиках пальцев (когти и подушечки) также часто отмечают начало развития патологического процесса, повреждающего исключительно эту область кожного покрова, о чем достаточно часто сообщается в литературе (Е. Bensignior, D.N. Carlotti, 1997; D.W. Scott, W.H. Miller, C.E. Griffin, 2001). Туловище (дорсальная или вентральная поверхность) и хваст также могут быть подвергнуты данной патологии.
Иногда пемфигус обретает полную генерализацию. Поражение кожно-слизистого слоя встречается редко, и наиболее часто в ротовой полости (G.A. Kunkle, 1984).
Поражение периферийной части ареола молочной железы встречается намного реже, что характеризует развитие фолиарного пемфигуса (D.E. Presiozi, М.Н. Goldchmidt, J.S. Greek et coll., 2003).
ФОТО 9. Картина брюшной стенка через две недели с момента лечения; снижение папул и эритемы
ФОТО 10. Картина лицевой поверхности головы после начала лечения: исчезновение корочек
ОПИСАНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
Первое повреждение представляет собой эритематозные точки с кратковременным течением их развития. Пустулы появляются вслед за макулами и эволюционируют в форму сухих корочек желтовато-коричневого цвета. Чешуйки, эрозии и депиляция также появляются одновременно.
Повреждение носит билатеральный и симметричный характер. Прурит наиболее часто носит умеренный характер. Отражение общего состояния животного (слабость и анорексия) и развитие нейтрофильного лейкоцитоза при этой патологии обнаруживают довольно часто (D.W. Scott, W.H. Miller, C.E. Griffin, 2001).
Клинический случай, описанный в этой статье у кошки, представлен великолепной иллюстрацией фолиарного пемфигуса: первичное поражение в области лицевой поверхности головы с дальнейшей его генерализацией в течение двух месяцев; повреждения наблюдали также в форме пустул, депиляции и корочек.
ДИАГНОСТИКА
Клинический диагноз
Кошка, подверженная фолиарному пемфигусу, - это животное в возрасте примерно пяти лет, у которого наблюдается развитие хронического крутозно-пустулезного дерматоза, изначально локализующегося на голове, имеющего свойство генерализации или повреждения подальной части конечности.
Экспериментальная диагностика
• Цитологическое исследование интактной пустулы может быть ориентиром для постановки диагноза. Микроскопическое исследование на кальке гноя интактной пустулы указывает на избыточное количество недегенерированных се г мент о ядерных нейтрофилов и иногда некоторое количество сегментоядерных эозинофилов. В некоторых случаях наблюдали большое количество круглых, овальной формы клеток с базофильной цитоплазмой и круглым ядром в центре. Эти клетки относятся к акантолизным акантоцитам. Они носят изолированный характер, иногда ре группируются (картина «плотов»). Когда эти акантоциты окружены в виде кольца сегменто-ядерными нейтрофилами, то в этом случае говорят о «каемчатом колесе», но редко встречающемся и свидетельствующем о нарушении. Каких-либо микробов, как правило, не наблюдают (D. Groux. 2002).
ФОТО 11. Картина брюшной стенки через месяц с момента лечения: исчезновения нарушений
• Окончательный диагноз на фолиарный пемфигус ставят на основании гистоморфологического исследования. Гистоморфологическая картина указывает на наличие унилокулярных пустул под роговым слоем варьирующегося размера, с персистенцией фолликулов или нет, а также наличие пустул, не локализующихся в фолликулах, но способных охватить несколько волосяных фолликулов. Пустулы под роговым слоем варьирующегося размера содержат в большом количестве акантоциты и сегментоядерные иейтрофилы. Инфильтрат кожного покрова воспалительной природы содержит большое количество сегментоядерных нейтрофилов (D.E. Presiozi, M.H. Gokkhmidt, J.S. Greek et coil., 2003).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение фолиарного пемфигуса основывается на назначении иммуносупрессоров для подавления синтеза антител. Кошке можно проводить моно- или сочетанную иммуносупрессивную терапию путем назначения следующих химических соединений: глюкокортикостероиды {преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, дексазметазон или триамцинолон) и хлорамбуцил. В большинстве случаев на начальном этапе лечения прибегают к назначению только глюкокортикостероидов.
Хлорамбудил назначают дополнительно в двух случаях: в случае неэффективности одного кортикостероидного препарата, когда необходимо назначение очень высоких доз кортикостероидов, и это ведет к проявлению вторичных эффектов, что требует сочетанного назначения двух веществ.
Во всех случаях лечение фолиарного пемфигуса у кошки не дает положительного эффекта. Приблизительно в 10% случаев кошки не поддаются никакому лечению, и их вынуждены подвергнуть эвтаназии (Е. Bensignior, D.N. Carlotti, 1997; D.W. Scott, W.H. Miiler, C.E. Griffin, 2001).
Глюкокортикостероиды
• Согласно данным литературы, терапевтическая доза преднизона, преднизолона и метилпреднизолона при пероральной даче колеблется в пределах 2-6 мг/кг/сутки. Что касается дексаметазона, то этот показатель колеблется от 0,2 до 0,8 мг/кг/сутки (G.A. Kunkle, 1984; W.S. Rozenkrantz, 2004; D.W. Scot, W.H. Miller, C.E. Griffin, 2001).
Тем не менее, согласно недавно проведенным ретроспективным исследованиям, проведенным в США на 57 кошках, страдающих фолиарным пемфигусом, эффективным в данном исследовании оказался триамцинолон, который назначали из расчета 0,6-2мг/кг/сутки перорально. При этом дозы преднизолона были аналогичными (D.E. Presiozi, M.H. Goldchmidt, J.S. Greek et coll., 2003).
Несмотря на вышесказанное, начальная доза глюко-кортикостероидов остается без изменений до тех пор, пока не отмечают четкое улучшение повреждений кожного покрова. Согласно показаниям терапевтическую дозу препарата снижают с сохранением его эффективности и назначением через день, если это возможно, и наконец прерывают. Цель такой схемы лечения - ограничить риск появления вторичных эффектов (W.S. Rozenkrantz, 2004; D.W. Scot, W.H. Miller, C.E. Griffin, 2001).
• Вторичные эффекты преднизона проявляются в виде полиуро-полидипсии, амиотрофии, летаргии, полифагии, увеличения веса, изменения поведения и увеличения риска инфицирования. Побочное действие триамцинолона - нарушение желудочно-кишечного тракта (диарея, анорексия) и летаргия (D.E. Presiozi, M.H. Goldchmidt, J.S. Greek et coll., 2003; W.S. Rozenkrantz, 2004; D.W. Scot, W.H. Miller, C.E. Griffin, 2001).
• Согласно данным литературы, преднизон и преднизолон - это достаточно широко используемые лекарственные препараты. Тем не менее, согласно уточненным данным американских исследователей, триамцинолон дает наилучшие результаты, потому что все кошки, подверженные лечению, имеют клиническую ремиссию в отличие лишь от 61 % кошек, леченных преднизоном (D.E. Presiozi, 2003). Но, с другой стороны, было показано, что триамцинолон вызывает меньше вторичных эффектов, чем преднизон (D.E. Presiozi, 2003). Следовательно, можно предположить, что триамцинолон представляет собою более эффективное терапевтическое средство при фолиарном пемфигусе у кошек и несет в себе меньше риска осложнений (D.E. Presiozi, 2003).
В нашем случае лечение преднизолоном позволило добиться особенно хороших результатов четко и быстро без сопутствующего нарушения в течение последующих трех месяцев и с минимальными вторичными эффектами. В рамках цитированного выше исследования было бы интересно в качестве глюкокортикостероидного гормона в дальнейшем для лечения фолиарного пемфигуса у кошек выбрать триамцинолон.
Хлорамбуцил
Хлорамбуцил - это алкилирующий агент, который нарушает взаимосвязь с ДНК. В отличие от других веществ, относящихся к одному семейству, он менее токсичный. Его назначение варьируется от 0,1 до 0,2 мг/ кг/сутки один раз в два дня перорально. Вторичным эффектом является миелосупрессия (цитопения) и нарушения желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота, анорексия). Гематологические параметры следует контролировать каждый месяц в начале лечения. Во всяком случае это вещество имеет преимущество, когда глюкокортикостероиды не дают положительного эффекта (W.S. Rozenkrantz, 2004).
Назначение антибиотиков
Ретроспективные исследования были проведены на 43 собаках, подверженных фолиарному пемфигусу, где было показано, что животные, подверженные сопутствующей антибиотикотерапии, имели более продолжительную выживаемость по сравнению с особями, которым назначали только иммуносупрессоры. Назначение антибиотиков при фолиарном пемфигусе у собак кажется интересным, несмотря на то, что ни один из бактериальных агентов не был обнаружен в пустулах. Возможно, аналогичная ситуация наблюдается у кошек (S.M. Gomez, D.O. Moris, 2004). Именно поэтому в нашем случае цефалоспорин назначали вместе с кортикостероидной терапией.
Здесь было проведено топическое лечение (шампунем), тогда как такой тип терапии в литературе не упоминали. Возможно, это обусловлено деликатной реализацией шампуней у кошек. Данный вопрос в отношении кошек, и особенно их купание, возможно, эффективны. Это, вне всякого сомнения, позволило ускорить регрессию повреждений кожного покрова.
Случай, представленный в данной статье, несмотря на клиническое проявление, эволюцию и изменение в результате лечения, явля ется типичной иллюстрацией фолиарного пемфигуса у кошек. Это позволяет напомнить, что, даже если речь идет об относительно редком заболевании, фолиарный пемфигус кошек остается редким, но более частым аутоиммунным заболеванием, которое следует учитывать в дифференциальной диагностике генерализованных пустулезно-крутозных дерматозов у кошек и независимо от возраста. Окончательный диагноз ставят на основании гистоморфологического исследования биопсийного материала, тогда как клиникоцитологическое исследование дает точную ориентацию в исследовании. И, наконец, если прогноз этого заболевания в основном положительный, то клиницист должен знать, что время и регулярность необходимого лечения требуют для этого проявления серьезной мотивации со стороны владельцев.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
. Фолиарный пемфигус у кошки наиболее часто клинически распознают по обнаружению пустулезно-кругозного генерализованного дерматоза, локализующегося изначально на голове, который поражает в основном молодых и взрослых особей с короткой шерстью.
. Цитологическое исследование содержимого интактной пустулы ориентирует на постановку диагноза.
. Окончательный диагноз ставят на основании гистоморфо-логического анализа, ориентируясь на обследование пустул под роговым слоем, которые содержат акантоциты и сегментоядерные нейтрофилы.
. Несмотря на назначение глюкокортикостероидных препаратов, начальную дозу определяют до четкого проявления улучшения состояния поврежденной части кожного покрова.
. Триамцинолон, который несет в себе незначительный риск, вероятно, является эффективным элементом в лечении.
журнал "Современная ветеринарная медицина" №1 2010
