А. Бартоло

КОТ, КАСТРИРОВАННЫЙ, В ВОЗРАСТЕ     13 ЛЕТ ПРЕДСТАВЛЕН НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ПО ПРИЧИНЕ ОДНОСТОРОННЕГО ПОМУТНЕНИЯ РОГОВИЦЫ, КОТОРОЕ ПОСТЕПЕННО РАЗВИВАЕТСЯ В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ МЕСЯЦЕВ БЕЗ КАКОЙ-ЛИБО ТРАВМЫ.   

Кот живет дружно с тремя другими   сородичами.   Он планово подвергается вакцинации   и   дегельминтизации, а также имеет свободный выход на улицу. Животное было   представлено   на   консультацию с аналогичной офтальмопатией, которую наблюдали два года назад. Путем топического назначения антибиотиков   и   противовоспалительных средств это нарушение удалось устранить.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние животного удовлетворительное. Во время клинического обследования выявить каких-либо других отклонений от нормы не удалось.

Офтальмологическое обследование

• Обследование на расстоянии не позволяет выявить наличие блефароспазма, а также анизокории (фото 1).

Состояние визуализации с каждой стороны соответствует норме, что подтверждается перемещением животного в окружающей среде и корректным ответом на угрозу. Фотомоторный рефлекс каждого глаза быстрый, полный и стабильный.

При обследовании вблизи в правом глазу обнаружено помутнение роговицы, захватывающее примерно 60% всей ее поверхности, представляющее собой казеиноподобное гете-

 

ФОТО 1. Кошка доставлена на консультацию по причине унилатерального помутнения роговицы. Левый глаз, вероятно, здоровый

рогенное образование белого цвета. Визуализируется также большое количество участков поражения в виде маленьких точечных желтоватоватого цвета образований, которые в совокупности по отношению к здоровой части роговицы образуют рельефную поверхность. Эти нарушения затрагивают дистальномедиальную четверть нарушения и слегка распространяются к центру роговицы, по большей части к проксимальномедиалыюму квадрату, сохраняя дорсальную область ближе к лимбу и всей латеральной части. Легкое истечение слизи визуализируется в наружном углу глаза без сопутствующего слезотечения. Конъюнктива глазного яблока, а также век имеет нормальную картину, и помутнение, вероятно, затрагивает только роговицу.

Владельцы сообщают о том, что распространение поражения начиналось от внутреннего угла до корнео-склеральногб лимба. Неоваскуляризация роговицы, охватывающая уплотнение по отношению к ее центру, отмечается ,в верхних квадратах и в основном медиально (фото 2). Обследование левого глаза не позволило выявить какой-либо аномалии.

• Оценка по тесту Ширмера равна 17 мм для правого глаза и 18 мм для левого. Тест на флуоресцин

ФОТО 2. Вид правого глаза вблизи. Помутнение затрагивает 60% поверхности роговицы, а также отмечается поверхностная неоваскуляризация

ФОТО 3. Тест на «ложнопозитивную» флюоресценцию В данном случае отмечается окраска нанесенным продуктом, локализующимся в секрете слизистой с отсутствием на строме роговицы

позитивный на всей помутневшей поверхности, а также в местах локализации элементов адгезии вследствие повреждения (фото 3). Этот тест рассматривали как «ложнопозитивный», потому что флуоресцин адгезируется не только к слизистой, но также к неровностям на месте повреждения (имеют гранулематозный характер), но не к строме роговицы.

Обследование с помощью щелевого биомикроскопа подтверждает характер рельефности нарушения, по крайней мере в разряженной зоне. Это позволяет установить, что кот не страдает потерей субстанции, сопоставимой с язвой роговицы.

Кроме того, повреждение имеет крайне иррегулярную поверхность одной зоны по отношению к другой. Наблюдается также утолщение роговицы; оно является не только следствием отека, но, вероятно, прогрессирует в ассоциации с целлюлярным инфильтратом, сосудами и с отеком.

Специальные исследования

• Цитологическое исследование повреждения роговицы осуществляли под локальной анестезией, которую проводили путем нанесения капель 1%-ного раствора тетракаина, с помощью стерильной щетки для взятия клеток, что позволило проводить забор клеточного материала с уплотненной поверхности роговицы. Во время анализа было выявлено большое количество сегментоядерных нейтрофилов и клеток эпителия с поверхности, имеющих природу роговицы, большое количество полинуклеарных эозинофилов, а также незначительную часть лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Наблюдали также небольшое количество бактерий, располагающихся во внеклеточной среде и, вероятно, проявившихся вследствие контаминации во время забора материала (фото 4А и4Б).

Поиск ДНК герпесвируса кошек типа A (FHV 1) осуществляли с помощью полимеразноцепной цепной реакции (ПЦР) на материале, полученном с поверхности поврежденной части роговицы и конъюнктивы глазного яблока, который взяли для проведения анализа с помощью новой стерильной щетки, предназначенной для забора клеточного материала. Результат оказался отрицательным.

Совокупность данных офтальмологического и параклинического исследований вполне сопоставимы с эозинофильным кератитом у кошки.

Лечение

Антибиотиковую мазь, содержащую хлорамфеникол (Ophtalon®), в ожидании результатов обнаружения герпесвируса, наносили три раза в сутки в нижний свод конъюнктивы

ФОТО 4Д и 4Б. Микроскопическая картина мазка, полученного из конъюнктивы глаза. Визуализируется большое количество сегментоядерных эозинофилов (стрелки), свидетельствующих об эозинофильном кератите.

ФОТО 5. Повторный контроль через пять дней с момента противовоспалительной терапии Визуализируется четкое улучшение При этом помутнение и неоваскуляризация слегка регрессировали

ФОТО 6. Повторный контроль через 15 дней с момента назначений противовоспалительной терапои. Мы видим, что помутнение полностью исчезло, и сосуды роговицы в фантомном состоянии (теневое обозначение).

 ФОТО 7. Повторный контроль через месяц с момемента   противовоспалительной   терапии    Никаких нарушении в области глаза не обнаружено

ФОТО 8' Характерная картина эозинофильного кератита Нарушение в основном начинается от корнеосклерального лимба и проявляется в виде возвышающихся белесых восковидных бляшек.

правого глаза. Через восемь дней в результате получения негативного ответа лечение изменили путем применения другой мази (Fradexam®) в сочетании с противовоспалительным стероидным препаратом (дексаметазоном) и антибиотиком (фрамицетином). Частота назначения была трехкратной в течение 15 дней.

Отдаленный результат и оценка

•   Кота осматривали через восемь дней после назначения хлорамфеникола. Какой-либо регрессии, а также деградации, связанной с нарушением, не наблюдали.

•   Через пять дней с начала топического нанесения кортикостероида от общего уплотнения роговицы осталось  10%,  которое локализовалось в основном на внутреннем кантусе.

Неоваскуляризация   как   в   количественном проявлении, так и в ее диаметре,   выраженно   регрессировала (фото 5).

•   Повторный контроль, который был проведен после смены лекарственного препарата через пятнадцать дней, подтвердил эффективность назначенного лечения. Роговица полностью прозрачная,  и сосуды проявлялись фантомно. В основном аппликацию повторяли два раза в день (фото 6).

•   К концу месяца отмечали полное восстановление глаза без каких-либо   осложнений.   В   соответствии с   практическим   навыком   назначаемую мазь заменили мазью, содержащей   активное   вещество   циклоспорин А в 0,2%-ной концентрации (Optimmune®) два раза в день в течение месяца, затем один раз в день для упреждения рецидива (фото 7).

Владельцы уже имели мазь для лечения кератоконъюнктивита у собаки и предпочли ограничивать число предписываемых лекарств на дому.

При повторном обследовании глаз оставался стабильным в течение года с начала лечения, и контрольные осмотры осуществляли каждые четыре месяца.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эозинофильная гранулёма роговицы, или гранулематозный кератит кошки, называется также эозинофильным кератитом, хроническим кератитом, наблюдаемым у кошки и лошади.

Этиология и распространение

• Этиология заболевания до настоящего времени остается неизвестной, и нарушение часто квалифицируют как идиопатическое (неизвестной природы). В первых наблюдениях эту патологию рассматривали как опухоль роговицы и изначально проводили поверхностную кератэктомию. Гистоморфологическое сходство и ответ на лечение близки эозинофильному кератиту, осложненному эозинофильной гранулемой у кошки. Тем не менее повреждения кожного покрова при эозинофильном кератите у представителей данного вида отсутствуют (В.К. Collins, J.F. Swanson, P.S. Mac Wiliiams, 1986; M.P. Nassisse, T.L Glover, C.P. Moor et coll., 1998).

Позитивная корреляционная взаимосвязь с вирусом FHV 1 была выявлена несколько лет назад. Первый метод, применяемый в качестве теста на иммунофлюоресценцию персистенции вируса, позволил идентифицировать наличие данного возбудителя в материале, полученном из конъюнктивы и роговицы в 33,3% случаев у особей, подверженных эозинофильному кератоконъюнктивиту (М.Е. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severinet coii., 1987). Этот показатель составил 76,3% при использовании наиболее чувствительного метода ПЦ (M.P. Nassisse, T.L. Glover, СР. Moor et coll., 1998). Во всяком случае   не   представляется   возмож-

ФОТО 9. Кошка, подверженная эозинофильному кератиту. Обратите внимание на сопутствующий хемоз с наличием помутнения роговицы

ным с уверенностью доказать, что речь идет о персистенции причинного агента, а также агентаоппортуниста или об обычном открытии. Ошибка противовирусного лечения не оценена, но эта работа может быть интересна в будущем.

Предположение о сопутствующей иммунной реакции в настоящее время (в прошлом и в настоящем) в отношении FHV 1 получила одобрение, но сама теория все еще нуждается в доказательстве.

•   Это нарушение касается в основном молодых и взрослых кошек в возрасте до 4 лет (в пределах от 1 до 14 лет) без породной и половой предрасположенности   (R.W.   Morgan,   K.L. Abrams, T.J. Kern, 1996; М.Е. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987).

Клинические признаки

•   Преобладающими клиническими признаками является одна или несколько  беловатого  или  розоватого цвета бляшек, персистирующих на поверхности роговицы в форме рельефа в сравнении с таковой, имеющей картину, сопоставимую с воском свечи. Точки желтоватого цвета наблюдают иногда на этих же самых бляшках. Начало развития таких депо в основном локализуется в области корнеосклерального лимба (в первую очередь в височной и во вторую - носовой частях). Поражение эволюционирует и распространяется к центру роговицы до повреждения какой-либо части ее поверхности. Картина этих утолщенных депо гранулезной консистенции, как оказалось, является патогномоничным признаком (фото 8),

•   Поверхностная    неоваскуляризация,    отек    роговицы,    гиперемия конъюнктивы и хемоз затрагивают зоны, прилегающие к гранулематозным бляшкам, где отмечается варьирующаяся  интенсивность  блефароспазма, свидетельствующего о поверхностном кератите (фото 9). Также постоянно отмечают слизистые и слизисто-гнойные   истечения   (R.W. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1996; М.Е. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severinetcoll., 1987).

•   Сопутствующие изъязвления роговицы вблизи повреждений отмечают в 24% случаев (R.W. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1996). Причина изъязвления может иметь вирусную природу (вызвана FHV 1) или быть вторичной вследствие сухости слезы и роговицы. Последнюю наблюдают, иногда, при эозинофильном кератите, При этом можно обнаружить аналогичный тип повреждения на конъюнктиве глазного яблока, особенно в височной области лимба, и на третьем веке. Такой тип эозинофильного конъюнктивита может эволюционировать самостоятельно или параллельно с кератитом (фото 10} (I. Ailgoewer, Е.Н. Schaffer, С. Stockhaus et coll., 2001).

Вначале заболевание проявляется унилатерально, а затем, если не проводить лечения, эозинофильный кератит может затронуть оба глаза (B.K.Collins, J.F. Swanson, P.S. Mac Williams, 1986; R.W. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1996; M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin etcoll., 1987).

В общем, визуализация и фотомоторный рефлекс не нарушаются, за исключением тех случаев, если имеется достаточно выраженное уплотнение, способное вызывать искажение зрительного поля, которое может снижать зрительную способность и развиваться до полной слепоты, ко это осложнение не имеет какого-либо описания.

Диагностика

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Несмотря на то, что клиническая картина достаточно характерна, дифференциальную диагностику необходимо проводить с мукозным кератитом, а также образованием роговицы или корнеосклеральным лимбом, гранулемой или абсцессом роговицы (R.W, Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1996; M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A, Severin et coll., 1987).

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА РОГОВИЦЫ

Окончательный диагноз ставят на основании цитологического или гистоморфологического исследования. Забор материала осуществляют с помощью специальной щетки или шпа-

 

ФОТО 10, Эозиксфильный кератит у кошки Отмечается бульбарный коньюнктиеит утолщенной отечной формы с тенденцией экспансии на роговицу

теля Кимюра и получение мазка для микроскопического экспресс анализа. Можно также сделать мазки из материала конъюнктивы или с помощью кальки, накладываемой непосредственно на роговицу. Фиксированное и окрашенное предметное стекло обследуется в процессе проведения консультации для постановки быстрого диагноза.

Цитологическое исследование депо с серо-белой поверхности позволяет выявить наличие обломков клеток, в основном состоящих из нуклеиновой кислоты и большого количества свободных эозинофильных гранул. Образцы содержат все больше и больше сегментоядерных эозинофилов, что свидетельствует об увеличении глубины нарушений. Их наличие в большом количестве или присутствие гранул является определяющим в диагностике нарушений  (фото   11)  (R.L. Cowell,

ФОТО 11. Цитологическая картина зозинофилыного кератита Основание мазка состоит из многих эоэинофилычых гранул Мастоцит (оранжевая стрелка), также как сегментоядерные эозинофилы (голубые стрелки), в сравнении с эпителиальными клетками визуализируется в большей степени.

R.D. Tyler, J.H. Meinkoth, 2006; R.V. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1966; M.E. Paufsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987; K.W. Prasse, S.M. Winston, 1996). Другие клетки, такие, как сегментоядерные нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги и мастоциты, а также эпителиальные клетки роговицы, наблюдают часто в варьирующихся соотношениях (R.L. Cowell, R.D. Tyler, J.H. Meinkoth, 2006).

В большинстве случаев цитологической диагностики достаточно. При сомнении можно обратиться в гистоморфологическому исследованию после проведения поверхностной кератэктомии (K.W. Prasse, S.M. Winston, 1996).

Другой тест

Исследование FHV 1, часто наблюдаемого при развитии эозинофильного кератита, необходимо систематизировать. ПЦР на образце, полученном с роговицы и и/или конъюнктивы, в настоящее время считают более чувствительным методом. Материал, используемый для оценки целлюлярного аппарата, также может быть задействован в данной ситуации.

Лечение

Лечение после постановки диагноза следует назначать сразу, что позволяет избежать распространения помутнения.

• Глюкокортикостераидные препараты, такие, как дексаметазон и преднизолон, с высокой концентрацией при локальном назначении, со слабо выраженным вторичным эффектом являются наилучшими препаратами в лечении эозинофильных кератоконъюнктивитов (R.V. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1966: M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987; K.W. Prasse, S.M. Winston, 1996). Их применяют локально в виде мазей или капель, начиная с трех-четырех раз в день, с постепенным снижением частоты их применения в сутки в зависимости от клинического состояния пациента. В начале лечения можно рассматривать возможность субконъюнктивального введения препаратов.

Пероральное назначение кортикостероидов не рекомендуют, потому что для получения удовлетворительного клинического ответа необходимо назначение высоких доз препаратов.

•   Циклоспорин А, назначаемый в форме мази 0,2%-ной концентрации   (Optimmune®),   используемый для  иммуномодулирующего и противовоспалительного   эффекта,   является   альтернативным   лечением с положительным результатом. До того  как перейти  на  поддерживающую однократную  аппликацию  в сутки, данный препарат назначают двукратно.

•   Ацетат мегестрола - это прогестагенный гормон, используемый для лечения милиарного дерматита и комплексной эозинофильной гранулемы у кошек, который применяют успешно в начале развития эозинофильного кератита, подтвержденного гистоморфологически с ранее указанными нарушениями кожного покрова.

Лечение назначают в терапевтической дозе 5 мг/животное/сутки в течение 7-10 дней до того, как прибегнуть к снижению до 5 мг раз в 2 дня на протяжении семи дней, а затем для поддержания курса лечения 5 мг в неделю. Автор назначает препарат из расчета 0,5 мг/кг в рамках этой же схемы, и поддерживающая доза препарата равняется 2,5 мг/животное (М. Zigler, 2008). Идеальным считается быстрое достижение минимальной терапевтической дозы, что приводит к снижению частоты осложнений. Эти последние (нарушения общего состояния, полифагия, увеличение веса, индуцирование сахарного диабета, полиурополидипсия, пиометра, гиперплазия молочных желез и алопеция) могут проявляться в конце лечения. Исходя из вышесказанного, следует, что данный препарат необходимо назначать с осторожностью и только в тех случаях, когда другие способы лечения не дают положительного эффекта или когда топическую терапию провести не возможно (СВ. Chastain, C.L. Graham. C.E. Nichols, 1981; R.V. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1966; M.E. Paulsen, J.D. Lavach, G.A. Severin et coll., 1987). Несколько методов можно использовать одновременно, потому что это позволяет ускорить стабилизацию клинического состояния пациента. При лечении животного с целью экономии, а также для получения хороших результатов и минимального числа вторичных эффектов назначенные медикаменты отменяют постепенно.

В любом случае, несмотря на то что имеет место выраженная регрессия клинических признаков, лечение остается некурабельным, и нарушения при прерывании курса лечения при таких условиях могут рецидивировать. Следовательно, в этих случаях необходимо проведение поддерживающей терапии на протяжении недель, месяцев и иногда всей жизни животного.

• Поверхностную кератэктомию можно проводить при условии, когда повреждения затрагивают большую часть роговицы и/или же при нарушении курса лечения. К такому способу хирургического вмешательства прибегают редко, потому что консервативная терапия, как правило, дает положительные результаты.

Адъювантная терапия

При инфицировании вирусом FHV 1 необходимо назначить этиотропное (противовирусное) лечение. Эта патология характеризуется потенциальным язвенным кератоконъюнктивитом с дендритной картиной, схожей с «географической картой», которую относят к патогномоничному признаку нарушения вирусной природы. Перед тем как приступить к локальному назначению кортикостероидной терапии, необходимо добиться выздоровления от вирусного кератита. В противном случае можно спровоцировать повторную вирусную угрозу в случае латентной инфекции, откуда и возникает необходимость часто прибегать к осуществлению контроля. Используемые локальные противовирусные препараты (интерферон, трифлюредин или ацикловир), применяемые в сочетании с L-лизином (перорально 250 мг один или два раза в день), дают, как правило, положительный результат. Некоторые авторы в случае развития эозинофильного кератита, ассоциирующегося с инфекцией FHV 1, рекомендуют локальное применение кортикостероидов в сочетании с противовирусными препаратами, но, к сожалению, к общей точке зрения по данному вопросу не пришли (R.V. Morgan, K.L. Ahrams, T.J. Kern, 1966; M.P. Nassise, T.L. Glover, C.P. Moore et coll,, 1998; K.W. Prasse, S.M.Winston, 1996).

Аналогично изъязвление роговицы необходимо лечить преимущественно после идентификации ее происхождения. Назначение кортикостероидных препаратов локально имеет противопоказание в тех случаях, когда речь идет о риске усугубления сложившейся ситуации.

Лечение сухого кератита осуществляется путем назначения искусственной слезы или протекторов роговицы. Регулярное промывание секреции слизи, а также локальная антибиотикотерапия показаны при наличии вторичной инфекции.

Прогноз

Нарушения при отсутствии адекватного лечения носят иволютивный характер, прогрессируют в центр роговицы и могут привести к полной слепоте.

Если лечение назначено и сопутствующие нарушения  подвергаются лечению, то прогноз в основном положительный.

В целом при нарушении лечения рецидивы встречаются довольно часто. Исследования, проведенные на пятидесяти четырех кошках, в общем, указывают, что проявление их составляет 64% (R.V. Morgan, K.L. Abrams, T.J. Kern, 1966). В связи с этим некоторые кошки нуждаются в пожизненном лечении в сочетании с частым проведением контроля.

Эозинофильный кератит кошек - это редко встречаемая нозологическая единица. Постановка диагноза на данное заболевание относительно сложная и основывается на клиническом распознании, а также цитологическом анализе скоплений, формирующихся в области роговицы. Лечение позволяет только устранять повреждения, в то время как нарушения часто носят рецидивирующий характер.

В связи с этим необходимо регулярное контролирование состояния роговицы, что позволяет постоянно применять адаптированную терапию в зависимости от клинического состояния животного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

. Повреждение, напоминающее «воск свечи», и картина в форме рельефа из беловатых бляшечек, выполненных на роговице, являются патогномоничным признаком развития эозинофильного кератита.

. Наиболее часто эозинофильный кератит проявляется унилатерально и в случае прерывания курса лечения может стать билатеральным,

. Предположение о связи с герпесвирусом кошки типа 1 (FHV1) вполне вероятно, но еще не доказано.

. Кортикостероидные препараты, используемые локально, дают прекрасные результаты лечения.

. Общее число рецидивов выраженное и иногда требует непрерывного лечения.

 

 журнал "Современная ветеринарная медицина" №1 2010