РазместитьРичард Харви, BVSc, DVD, Dipl. ECVD, CBiol, FIBiol, PhD, MRCVS
Ветеринарный центр, Чейлисмор, Ковентри, Великобритания
Доктор Харви окончил университет Бристоля в 1978 г.. Является дипломантом Европейской коллегии ветеринарных дерматологов. Диссертацию на степень доктора наук [PhD] защитил по исследованиям распределения бактерий на коже собак. Ричард Харви работает в клинике для мелких животных в Ковентри, Великобритания.
Эдвард Холл, MA, Vet MB, PhD, Dipl. ECVIM-CA, MRCVS
Ветеринарная школа университета Бристоля, Великобритания
Доктор Холл занимает должность профессора кафедры внутренних болезней мелких животных в Ветеринарной школе университета Бристоля, возглавляя отделение исследования болезней мелких животных. Выпускник Кембриджа, Эдвард Холл обучался в Филадельфии и Ливерпуле и получил диплом ECVIM-CA. Его клинические и научные интересы сосредоточены на гастроэнтерологии мелких животных. В настоящее время доктор Холл является президентом Британской ассоциации ветеринарии мелких животных [BSAVA]. Кроме того, он участвовал в качестве редактора в выпуске обоих изданий Руководства BSAVA по гастроэнтерологии кошек и собак (Manual of Canine and Feline Gastroenterology).
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
1 Клинические проявления пищевой аллергии и непереносимости одинаковы.
2 Диагностику проводят по протоколу исключения-пробы-устранения причинных факторов.
3 Серологические показатели неинформативны.
4 Лечение заключается в тщательном подборе диеты с исключением причинного фактора, либо диеты на основе гидролизованных белков.
Введение
«Нежелательной реакцией на корм», или «диетической гиперчувствительностью» называют совокупность физиологических реакций или клинических проявлений, развивающихся вследствие патологической реакции на то или иное вещество, получаемое с кормом. Клинически оно может проявляться иммунологической реакцией (истинная аллергия) либо химической или токсической реакцией (непереносимость) (Таблица 1). В подавляющем большинстве случаев клиницистам не удается выявить этиологию, а следовательно, определить характер нежелательной реакции согласно этому определению. Тем не менее, термины «пищевая аллергия» и «пищевая гиперчувствительность» используют очень широко.
Показано, что стимулировать иммунную систему и запускать развитие аллергических реакций могут только сложные молекулы, например, крупные гл и ко протеины. В медицине у человека описано большое количество аллергенов (примером их могут служить основные аллергены арахиса — Ага h 1, 2 и 3). Наоборот, в ветеринарной медицине во многих публикациях наблюдений при подозрении на пищевую аллергию выявить ее пищевой триггер не удалось; исследовании по выявлению аллергенов на молекулярном уровне не проводили. В значительной степени это связано с относительно небольшой значимостью этого заболевания. У человека пищевая аллергия часто передается по наследству, развивается преимущественно у детей младшего возраста и молодых взрослых и может приводить к смерти (1).
В ветеринарии наследственных факторов и возрастной предрасположенности не выявлено, и чаще всего развиваются хронические ЖК и/или дерматологические симптомы (2). Поэтому значимость большей части медицинской литературы по соответствующим вопросаму человека для ветеринарных врачей-клиницистов неясна.
Следует помнить, что у ирландских сеттеров описана чувствительность к глютену, но аллергический механизм ее развития не доказан.
Клинические вопросы
Распространенность
Данные о распространенности нежелательных пищевых реакций в ветеринарной практике противоречивы, и установить их сложно. Например, многие владельцы животных могут подозревать, что периодические ЖК расстройства у животного обусловлены его рационом, и изменять его состав. Если заболевание при этом исчезает, этот случай выпадает из поля зрения ветеринарных врачей, и частота развития заболевания оказывается недооцененной. Недавно в обзоре литературы по пищевой аллергии у собак и кошек (2) не удалось найти
данных по частоте развития ЖК симптомов, связанных с пищевой аллергией. При этом состояние кожи животного связывают с его диетой только немногие атадельцы, поэтому показатели частоты развития этой группы заболеваний оказываются более реалистичными. Большинство специалистов согласны в том, что в дерматологической практике пищевая аллергия встречается реже, чем атопия или гиперчувствительность к кожным паразитам, ночаще, чем аллергия на лекарства или аллергический контактный дерматит. В дерматологических наблюдениях приводятся показатели распространенности от 1% до 10% (2) (Таблица 2).
Рисунок 1. Очень ограниченная зона алопеции и самоповреждение на передней конечности метиса немецкой овчарки.
Рисунок 2. Симметричная алопеция и гиперпигментация на бедрах задних конечностей терьера.
Следует отметить, что у некоторых пород (например, лабрадоров ретриверов, шарпеев, боксеров, немецких овчарок) риск выше, чем у других, однако статистических данных в этом отношении не обнаружено (2). Половой предрасположенности также не описано.
Пищевая аллергия может развиваться у собак в любом возрасте, но развитие симптомов в возрасте до года описано в приводимых ниже наблюдениях со следующей частотой: 33% из 51 случая (3), 51% из 25 случаев (4), 48% из 14 случаев (5), 36% из 30 случаев (6). Несомненно, молодых собак не следует длительно кормить продуктами, провоцирующими аллергию; однако в двух публикациях (3,4) описаны случаи кормления провоцирующей пищей в течение более 2 лет до развития клинических проявлений. Более важно, что в ранние сроки после перемены рациона признаков развития клинических проявлений выявлено не было (2). В описаниях пищевой аллергии у кошек приведены аналогичные данные (7,8).
Дерматологические симптомы — типичные и более редкие клинические наблюдения
Наиболее выраженным клиническим проявлением в большинстве случаев оказывается зуд. Выраженность зуда может быть от умеренной до значительной, ремиссии развиваются не всегда, причем поражение может быть локальным (Рисунки 1 и 2) или генерализованным. В небольшом числе случаев могут появляться первичные поражения, например, папулы, но большинство поражений вызваны самоповреждением и сопутствующей вторичной инфекцией (Рисунок 3). Таким образом, могут развиваться эритема, шелушение, гиперпигментация, лихенификация, алопеция. Локализация всех кожных поражений может быть весьма различной. У собак нежелательная реакция на пищу может проявляться одно- или двусторонним наружным отитом, причем других проявлений поражения кожи при этом может не быть.
Также пищевая аллергия или непереносимость может проявляться рецидивирующей поверхностной пиодермией, хотя и нечасто.
У кошек нежелательная реакция на корм наиболее часто проявляется зудом, образованием корок, экскориациями на голове и шее. Кроме того, у кошек могут развиваться локализованные или генерализованные шелушение или корки, милиарный дерматит, симметричные или локализованные участки алопеции, эозинофильная гранулема, эритема ушной раковины, наружный отит.
ЖК симптомы
Предрасположенности в отношении ЖК симптомов по породе, возрасту или полу животных не выявлено (1). Клинические проявления могут развиваться в любых отделах ЖК тракта {Рисунок 4), хотя рвота, вероятно, встречается реже, чем урча-
Рисунок 3. Алопеция и образование корок вследствие значительного само повреждения головы собакой породы чихуахуа.
Рисунок 4. Видеоэндоскопичеохое изображение нисходящей части двенадцатиперстной кишки 7-летнего Лабрадора, страдающего вызванными диетой диареей и непостоянной меленой; видны неравномерность окраски слизистой и линейные кровоизлияния. Гистологически выявлены признаки эозинофильного энтерита.
ние в животе, неустойчивость стула, энтерит или колит. Обычно подозрение на это заболевание возникает при хроническом постоянном или рецидивирующем течении указанных проявлений. Предполагают, что непереносимость корма или пищевая аллергия может быть истинной причиной ряда описанных случаев воспалительного заболевания кишечника (9).
Установление диагноза
Окончательный диагноз устанавливают, если на фоне диеты, состоящей только из продуктов, которые животное ранее не получало, выявляют отсутствие клинических проявлений.
Рецидивирование симптомов отмечают при возвращении к исходной диете (проба, провокация), а при возобновлении ограниченной диеты развивается ремиссия (устранение причинного фактора).
Данных о какой-либо роли серологических исследований в диагностическом процессе не выявлено (10—14). Показано, что чувствительность ИФА (ELISA) или RAST in vitro очень низка и позволяет только выявить истинно положительные реакции при проведении провокационных проб с диетой. Например, клиницисты обычно отмечают у животных реакцию только на очень небольшое число (обычно — только один) ингредиентов корма. Однако при большинстве исследований in vitro выявляют чувствительность, либо как минимум повышение титров антител классов IgG или IgE, к множеству компонентов диеты, что затрудняет оценку того, отражает ли данный титр истинную гиперчувствительность или просто наличие контакта с аллергеном (14). Среди других проблем также можно отметить свойственное исследованиям in vitro ограничение— возможность определять только титр иммуноглобулинов в сыворотке. Если природа непереносимости химическая, ферментативная или токсическая, это исследование окажется бесполезным.
При гистопатологическом исследовании кожи или образцов тканей ЖК тракта выявляют признаки клеточной инфильтрации или воспаления, соответствующие иммуноопосредованной или аллергической реакции. Однако это не позволяет установить окончательный диагноз и не способствует выявлению аллергена.
Наконец, следует помнить, что даже при выявлении путем ИФА предположительного диагноза все же сохраняется необходимость пройти в процессе диагностики, если необходимо выявить провоцирующий компонент корма, фазу диетического ограничения и пробу с возобновлением прежней диеты.
Выбор диеты
Подавляющее большинство домашних животных получают, по крайней мере как часть рациона, корма промышленного производства. Кроме того, им достаются лакомства, кусочки пищи со стола, жвачка и т.д. Поэтому выявить все возможные пищевые аллергены оказывается почти невозможно. Следовательно, назначение диеты определенного состава (например, утятина и рис) может оказаться адекватным, но не всегда, и предугадать результат невозможно. Аналогичная проблема возникает в отношении пищи, приготовляемой владельцами самостоятельно. Теоретически, для подбора адекватной диеты можно использовать метод ИФА. Например, если животное кормили очень разнообразной диетой, может оказаться сложно выявить в ней новые компоненты. Если методом ИФА будут выявлены антитела классов IgG и IgE к определенным компонентам диеты, можно будет исключить по крайней мере эти компоненты. Однако нельзя надежно утверждать, что наличие антител классов IgG и IgE к компоненту корма подтверждает наличие пищевой аллергии. Более того, расходы на проведение ИФА часто оказываются весьма сходными со стоимостью применения диеты на основе гидролизованных беков в течение 6 недель.
Помимо трудностей с выявлением аллергена, при лечении также повышается риск развития дефицита питательных веществ. В большинстве диет, приготавливаемых владельцами животных дома, содержится избыток белка при недостатке кальция, незаменимых жирных кислот, ряда витаминов и других микроэлементов (15). Чтобы избежать такого дефицита, необходимо постараться обеспечить сбалансированную диету. Однако приготовление такого рациона не только отнимает много времени, но также сопровождается риском ненамеренно накормить животное нежелательным аллергеном.
Возможность вызывать аллергические реакции существует для большинства основных компонентов корма, в том числе белков, липопротеинов, гликопротеинов, липополисахаридов. Учитывая, что подавляющее большинство животных, страдающих пищевой непереносимостью, получают промышленные корма, можно прийти к заключению, что основные аллергенные гликопротеины водорастворимы, в значительной мере устойчивы к термообработке, а также обработке кислотой и пищеварительными ферментами. Чаше всего размер гликопротеинов составляет от 14 до 40 кДа, хотя иммуногенными могут быть также и более мелкие (ЮкДа) и крупные (70 кДа) молекулы. Белки, всасывающиеся не полностью или переваривающиеся слабо, чаше вызывают иммунные реакции на остаточные количества антигенных белков и крупных полипептидов; гликопротеины менее иммуногенны, поскольку всасываются практически полностью. Эти белки полностью разлагаются до свободных аминокислот и мелких пептидов, которые вызывают аллергические реакции реже.
Назначение «гидролизованной» диеты позволяет обойти обе эти сложности. Принцип такой диеты заключается в том, что после разрушения ферментами молекулы белков пиши образуются пептиды, молекулярная масса которых мала и не превышает порогового значения, необходимого для активации иммунной системы (16).
Продолжительность применения диеты с ограничениями
В одном проспективном исследовании, проведенном на 51 собаке, страдавшей пищевой аллергией (3), выявлено, что реакция в течение 3 недель развилась только у 25,5%, в течение 4—6 недель — у 33,3%, в течение 6—7 недель — у 23,5%, и в течение 8—10 — у 17,6% животных. В настоящее время рекомендуется для исключения пищевой аллергии применять диету с ограничениями в течение не менее 6 недель (17).
Оценка результатов определения
Если выявлено улучшение, т.е. уменьшение клинических проявлений или постепенное снижение дозы стероидов, необходимой для купирования клинических проявлений, возобновляют кормление по исходной диете (проба). Если клинические проявления ухудшаются, что обычно происходит через 2— 10 дней (4), возобновляют диету с ограничениями (устранение причинного фактора). Такая последовательность событий — улучшение состояния, ухудшение при пробе, последующее устранение причинного фактора — позволяет диагностировать диетическую гиперчувствительность и исключить сезонные и другие факторы, которые могли бы вызвать зуд. Этот процесс пробы-устранения причинного фактора необходимо повторить для всех компонентов диеты, чтобы:
• Выявить причинный компонент диеты и впоследствии устранить его из рациона;
• Выявить компоненты, принимать которые в пищу для животного безопасно.
Конечно, некоторые владельцы животных сочтут такую схему диагностики сложной для исполнения; в таком случае им можно предложить назначить животному гидролизованную диету для постоянного применения.
Следует отметить, что благоприятная реакция на диету с гидролизованным белком не всегда подтверждает наличие гиперчувствительности.
Обычно сухие компоненты этой диеты всасываются более чем на 85-88%, а белок — более чем на 92%. Столь высокая степень усвоения диеты требует от желудочно-кишечного тракта секреции меньших объемов пищеварительных соков (желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника). Это способствует практически полному перевариванию и всасыванию корма в верхних отделах тонкого кишечника, что, в свою очередь, минимизирует объем остатков в нижних отделах кишечника. Минимальный объем пищевых остатков уменьшает выработку бактериями кишечникапродуктовжизнедеятельности, вызывающих воспаление в слизистой, осмотическую диарею, патологические иммунные реакции. Этим может объясняться эффективность гидролизованного белка при воспалительных заболеваниях кишечника у собак (18). Dossin, et al. изучали применение диеты с гидролизованной очищенной соей у восьми собак с гистологически подтвержденными воспалительными заболеваниями кишечника (19). В течение 4 недель кормления этой диетой показатели состояния каловых масс улучшились у всех 8 животных, деятельность кишечника нормализоваласьу 6 из 8 животных, а выраженность инфильтративных изменений в слизистой кишечника уменьшилась у 2 из 8 собак.
Проблемы/осложнения
Обычно отсутствие эффекта означает отсутствие диетической гиперчувствительности. Однако в некоторых случаях признаки улучшения появляются только к концу рекомендуемых 12 недель проведения ограничительной диеты. Также необходимо проверить соблюдение режима лечения (лакомства, воровство птичьего корма, кормление в других местах — особенно это справедливо для кошек).
В некоторых случаях эффект достигается только частично. Он может быть как объективным (купирование зуда меньшей дозой стероидов), так и субъективным (собака выглядит лучше, у нее улучшается стул или уменьшается зуд), но, тем не менее, симптомы еше сохраняются. Причин этому может быть две:
1. У животного непереносимость корма сочетается с другим заболеванием (чаще всего — атопией), и необходимы дополнительные исследования
2. Диета сама по себе оказывает противовоспалительное действие, т.е. у животного нет пищевой аллергии, но в диете содержится, например, большое количество незаменимых жирных кислот, и это в некоторой степени подавляет зуд
Заключение
Пищевая аллергия встречается нечасто. Однако надежное исключение пищевой аллергии нередко оказывается важным этапом диагностического поиска при множестве других заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Slcherer SH, Sampson НА. Food allergy: Recent advances in pathophysiology and treatment. Ann Rev Med 2009. Epublished ahead of printing.
2. Verllnden A, Hesta M, Millet S, ef al Food allergy in dogs and cats: A review. Crit. Rev. Food Sci. Nutr2006; 4G: 259-273.
3. RosserEJ. Diagnosis of food allergy In dogs. JAVMA 1993; 203: 259-162.
4. Harvey RG. Food allergy and dietary intolerance in dogs: A report of 25 cases. JSAP 1993; 34: 175-179.
5. Denis S, Paradis M. L'allergie alimentaire chez le chlen et le chat. Le med Vet Quebec 1994; 24: 15-20.
6. White SD. Food hypersensltivity in 30 dogs. JAVMA 1986; 188: 695-698.
7. Guaguere E. Intolerance alimentaire amanifestire cutanees: a propos de 17 cas chez le chat. Prat Med Chir LAnim Comp 1993; 24: 451-460.
8. White SD, Sequoia D. Food hypersensitivity in cats: 14 cases (1982-1987). JAVMA 1989; 194: 692-695.
9. Hall EJ, Gastrointestinal Aspects of Food Allergy - a Review. JSAP 1994; 35: 145-152.
10. Jackson HA, Jackson MW, Coblentz L, et a!. Evaluation of clinical and allergen specific serum immunoglobulin E responses to oral challenge with cornstarch, corn, soy and soy hydrolysate diet in dogs with spontaneous food allergy. Vet Derm 2003; 14: 181-187.
11. Jeffers JG, Shanley KJ, Myers EK. Diagnostic testing of dogs for food hypersensitivity. JAVMA 1991; 198: 245-250.
12. Kunkle G, Homer S. Validity of skin testing for diagnosis of food allergy in dogs. JAVMA 1992; 200: 677-680.
13. Mueller R, Tsohalis J. Evaluation of senim allergen-specific IgE for diagnosis of food adverse reactions in the dog. \etDerm 1998; 9: 167-171.
14. Foster AP, Knowles TG, Moore AH, et al, Serum IgE and IgG responses to food antigens in normal and atopic dogs, and dogs with gastrointestinal disease. Vet Immunol Immunopathol, 2003; 92: 113-124.
15. Roudebush P, Cowell CS. Results of a hypoallergenic diet survey of Veterinarians in North America with a nutritional evaluation of homemade diet prescriptions. Vet Deim 1992; 3: 23-28.
16. Blourge VC, Fontaine J, VroomM. Diagnosis of adverse reactions to food in dogs: Efficacy of a soy-isolate hydrolyzate-based diet. J Nutr 2004; 134:2062-2064.
17. Hill PB. Diagnosing cutaneous food allergies in dogs and cats-some practical considerations. In Practice 1999; 21: 287-294.
18. Mandigers PJJ, Blourge V. Efficacy of a soy hydrolysate based diet in the management of chronic canine gastroenteritis: A controlled study. Proc. 8th Meeting of the ESCVN, Budapest, Hungary 2004, pp. 128-29.
19. Dossin O, Semin MO, Raymond I, et al Soy hydrolysate in the management of Canine IBD: A preliminary study. Proc. 12th ECVIM- CA/ESVMcongress, Munich 2002, pp. 167.
журнал Vererinary Focus №1 2009
