РазместитьИммунные тромбоцитопении у собаки
Ж.Л.ПЕЛЛЕРА,
Ж.М.ЛЕРСОН
Иммунные тромбоцитопении собак сложны с точки зрения диагностики и лечения. Какое место занимают они среди тромбоцитопении у собаки? Какими основными методами диагностики и лечения мы располагаем? Каков прогноз при этом заболевании? На все эти вопросы в статье и библиографической ссылке есть ответы.
Тромбоциты играют важнейшую роль в гемостазе. Их реакция на незначительные поражения кровеносных сосудов -главная составляющая первичного гемостаза. Тромбоциты предупреждают также распространение вторичной геморрагии при травмах капилляров. Первичный дефицит гемостаза может быть вызван дисфункцией тромбоцитов или снижением их количества. Клинически это проявляется спонтанными генерализованными геморрагиями кожного покрова или слизистых.
Иммунные тромбоцитопении (ИТП) являются одной из причин приобретенного дефицита первичного гемостаза у кошек и собак. Несмотря на то, что их вызывают различные причины, большинство тромбоцитопении иммунной природы имеют общие механизмы патогенеза:
- повышенный уровень антител, фиксирующихся на тромбоцитах;
- увеличение деструкции тромбоцитов мононуклеарными фагоцитами;
- значительное уменьшение средней продолжительности жизни тромбоцитов в крови.
Тромбоцитопения развивается у больных, если система мононуклеарных фагоцитов разрушает тромбоциты, на которых фиксированы антитела. Это существенно ограничивает среднюю продолжительность жизни циркулирующих тромбоцитов, что может превысить способность костного мозга компенсировать дефицит увеличением их продуцирования.
ИТП у собак являются вызовом с точки зрения диагностики и терапии. Клиническая диагностика основана на хорошем понимании механизмов патогенеза.
Большая часть исследований в отношении патогенеза ИТП была выполнена на человеке. Учитывая, что ИТП у собак имеют большое клиническое сходство с таковыми у человека, представляется возможным переносить результаты исследований на этот вид животных.
После рассмотрения вопросов этиологии и патогенеза данного заболевания, мы охарактеризуем основные элементы клинической картины, далее будет дана подробная информация о методах диагностического исследования, которыми мы располагаем в настоящее время. И, наконец, 8 заключение мы остановимся на основных способах лечения и прогнозе.
ЭТИОЛОГИЯ
Многие нарушения могут быть причиной развития тромбоцитопении неиммунной природы. Следовательно, ИТП должна быть подтверждена наличием:
- аутоантител к тромбоцитам (приложение 1);
- антител против опухолевых или чужеродных антигенов, ассоциированных с мембраной тромбоцитов, которые также могут вызвать их деструкцию.
ИТП могут быть первичными или вторичными. Первичные ИТП - это спонтанно возникающие заболевания, тогда как вторичные ИТП могут быть спровоцированы другими заболеваниями. Дифференцировать первичную и вторичную ИТП на основе клинической картины зачастую очень трудно.
Первичная иммунная тромбоцитопения
Первичная ИТП у человека может проявляться в форме двух отличающихся друг от друга клинических синдромов:
- ИТП острая (ювенильная);
- ИТП хроническая (взрослая);
Различия в клинике, возможно, отражают разные механизмы патогенеза.
У собак в основном ИТП сходны с хроническими ИТП человека. Острое течение заболевания встречается редко и носит транзиторный характер.
Острая тромбоцитопения
Острые ИТП, возникающие после вакцинации у собак, были описаны в литературе (приложение 2). Их патогенез близок предложенному для острой ИТП у детей. Экспериментально легкую транзиторную ИТП можно вызвать путем иммунизации живыми вакцинами против болезни чумы и гепатита Рубарта (Jones Bev, 1984). Клинически тромбоцитопении наблюдали после вакцинации различными живыми противовирусными вакцинами, но причинно-следственной взаимосвязи установлено не было (Dodds W.J., 1983; McNuIti J.R, Rudd R.G., 1985). Неизвестно, идет ли речь о первичной тромбоцитопении, действительно ли она иммунной природы.
Хроническая тромбоцитопения
Первичная хроническая ИТП у человека, также называемая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, - истинное аутоиммунное заболевание. Пациенты, пораженные этой формой заболевания, имеют персистирующую или возвратную тромбоцитопению. Часто она протекает тяжело, ослабляет организм и не поддается лечению (Bussel J.B., 1990; Karpatkin S., 1980). У человека была показана генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Индивиды - носители аллеля DRw2 (система гистосовместимости HLA), имеют риск развития ИТП в десять раз больше по сравнению с теми, кто носителем гена не является.
На собаках таких генетических исследований не проводили. Семейная предрасположенность наблюдалась во многих группах собак с тесной генетической связью (Dodds W.J., 1983). Такая генетическая предрасположенность могла бы объяснить роль породы в факторах предрасположенности у собак.
Вторичная иммунная тромбоцитопения
Разрушение тромбоцитов антителами может быть следствием многочисленных сопутствующих заболеваний (Bloom J.C.. BlackmerS.A. etal., 1985).
|
Антитромбоц и тарные аутоантитела - Концентрации антитромбоцитарных аугоантител и комплемента были подробно изучены у людей с первичными хроническими ИТП. Концентрация антитромбоцитарных IgG у большинства пациентов возрастает и имеет обратную корреляцию с количеством тромбоцитов. Не было выявлено корреляции с количественными изменениями сывороточных IgM, IgA или комплемента. - Разделение различных мембранных компонентов позволило лучше охарактеризовать антитромбоцитарные аутоантитела. У большей части людей, подверженных ИТП, в крови присутствуют антитела, направленные против мембранных гликопротеинов (группы llb/llla и группы tb/IX), в то время как антитела против мембранных фосфолипидов встречаются редко. Приложение 1 |
Если на мембране тромбоцитов происходит фиксация циркулирующих в крови комплексов антитело-антиген, то это может вызвать деструкцию тромбоцитов (Dodds W.J., 1983; Halliwel R.E.W. &CormanN.T, 1989; HelfandS.C, 1988; Handagama P. & Feldman B.F., 1988; Helfand S.C., Couto C.G. et al.r 1985). Этот процесс прерывается спонтанно после элиминации инородных антигенов или иммунных комплексов, инициирующих лизис тромбоцитов (Bloom J.С, Thiem PA. et al., 1988; Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985; Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973). В редких случаях тромбоцитопения может перси-
|
Острая иммунная тромбоцитопения у детей - Острая иммунная тромбоцитопения вызывает у детей умеренное клиническое проявление заболевания с незначительными геморрэгиями. Спонтанная ремиссия чаще всего происходит через шесть месяцев с момента его возникновения. Острая тромбоцитопения имеет все признаки и критерии аутоиммунного заболевания. - Она часто развивается через 15 дней после инфекционного вирусного заболевания или вакцинации. Некоторые авторы полагают, что деструкция тромбоцитов возникает при фиксации на них тромбоцитах вирусов или циркулирующих комплексов антиген-антитело. Спонтанная ремиссия наступит при исчезновении циркулирующих иммунных комплексов. Приложение 2. |
стировать, несмотря на элиминацию агентаинициатора (Handfgama P & Feldman B.F., 1988). Часто причинноследственная связь не может быть четко установлена.
Клинически ИТП у собак тесно связана с гематопоэтическими неоплазиями (Dodds W.J., 1983; Jain N.C. & Swidzer J.W., 1981). У многих собак с неоплазией ИТП прерывалась с ремиссией новообразования (Helfand S.C., 1988). Экспериментально длительное введение предельно высоких доз солей золота или цефалоспоринов приводило к развитию вторичной ИТП у собак, но она быстро исчезала при прекращении введения указанных препаратов (Bloom J.C., BlackmerS.A. etal., 1985).
Клиническая ассоциация ИТП у собак с различными аутоиммунными заболеваниями (например, системная красная волчанка или некоторые аутоиммунные гемолитические анемии) часто была аргументом для объяснения персистенции не идентифицированного общего этиотропного аутоиммунного фактора. ИТП может быть следствием адгезии на мембране тромбоцитов неспецифических циркулирующих иммунных комплексов (Campbell K.L, Wright-George J. & Green C.E., 1984; Jackson M.L & Kruth S.A., 1985; Pellerin J.L., Chabane L, 1994).
ПАТОГЕНЕЗ
Тромбоцитопения может быть обусловлена дефицитом тромбоцитопоэза, связанным с мегакариоцами, или снижением средней продолжительности жизни тромбоцитов (приложение 3). За редким исключением ИТП у собак характеризуются скорее сокращением средней продолжительности жизни тромбоцитов, чем дефицитом тромбоцитопоэза.
Патогенез «классического» заболевания
Антителозависимый фагоцитоз тромбоцитов является основным механизмом патогенеза ИТП, Концентрация антитромбоцитарных антител, как правило, повышена у больных людей и собак (приложение 4).
Тромбоциты крови крайне уязвимы к действию антитромбоцитарных антител. Макрофаги несут на себе рецепторы, на которых фиксируются Fc-фрагменты иммуноглобулинов. Это первый этап фагоцитоза, в который включаются многие элементы,
- Селезенка является основным органом, вызывающим деструкцию тромбоцитов. Она также основной источник антитромбоцитарных антител. Уровень деструкции тромбоцитов селезенкой у человека, пораженного ИТП, часто в 10 раз превышает физиологическую норму (рис. 1 и 2) (Karpatkin S., 1980). Система мононуклеарных фагоцитов селезенки поглощает антигены фагоцитированных тромбоцитов. Фагоцитирующие мононуклеары затем поставляют эти антигены В-лимфоцитам, что усиливает реакцию (AhnY.S. & Harrington W.J., 1980; Halliwell R.E.W. & Gorman NT., 1989; Jain N.C. & Swidzer J.W., 1981).
- Поскольку и другие органы обладают развитой системой мононуклеарных фагоцитов, они также могут разрушать
|
Кинетика нормальных тромбоцитов - Тромбоциты продуцируются путем деления мегакариоцитов костного мозга. Затем они поступают в кровеносную систему. Продукция тромбоцитов, называемая тромбоцитопоэзом, поддерживает количество циркулирующих тромбоцитов на уровне, значительно превышающим нормальные потребности гемостаза в норме (рис. 1). Гематологи в ветеринарии установили, что нормальным у собак является содержание тромобоцитов в крови в пределах от200000до500000/мл. Спонтанные геморрагии при уровне тромбоцитов, превышающем 50000/мл, наблюдаются редко. - Средняя продолжительность жизни тромбоцитов у собак составляет 6 - 8 дней. Старые тромбоциты фагоцитируются тканевыми макрофагами, в частности, в селезенке. Приблизительно треть популяции периферических тромбоцитов секвестрируется в сосудистой системе селезенки и может быть быстро мобилизована. В данном случае речь идет в основном о молодых тромбоцитах (мегатромбоциты). - Тромбоциты играют очень важную роль в воспалительном процессе. Приложение 3. |
тромбоциты. Это относится к печени (PanzerS., NiessnerH., 1986; Wilkins R.J., Hurvits A.L & Dodds-Ufin W.J.. 1973).
- Костный мозг здоровой собаки реагирует на усиление деструкции тромбоцитов увеличением количества и объема мегакариоцитов. При избыточном разрушении тромбоцитов их образование у человека может превысить нормальный уровень в пять раз {рис. 1 и 2) (Bussel J.B., 1990; Karpatkin S., 1980). Образующиеся клетки в основном поступают в систему кровообращения в виде крупных мегатромбоцитов (Feldman B.F.,1989; Tomazon K.J. & Feldman B.F., 1985). Нарастание числа циркулирующих мегатромбоцитов протекает почти параллельно с усилением тромбоцитопоэза (Karpatkin С. 1980). Мегатромбоциты с функциональной точки зрения более эффективны, чем взрослые тромбоциты (Bussei J.B., 1990; Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas M.C., 1982; Feldman B.F.,1989; Tomazon K.J. & Feldman B.F., 1985). Понятие функциональной эффективности кровяных пластинок позволяет объяснить расхождение между теоретическим уровнем и величинами, начиная с которых на практике наблюдаются кровотечения. Молодые тромбоциты богаты гранулами, которые высвобождаются в больших количествах при периферических нарушениях целостности сосудов. Они гораздо более активны, чем старые, присутствующие большей частью при прогрессирующих центральных тромбоцитопениях (JonghO., 1993).
- У людей при ИТП средняя продолжительность жизни тромбоцитов обратно пропорциональна концентрации антитромбоцитарных аутоантител (Panzer S., Niessner H., 1986). Средняя продолжительность жизни тромбоцитов у здорового человека составляет 6 - 8 дней. У больного ИТП этот период меньше одного дня.
|
Нарушение функционирования тромбоцитов - В эксперименте антитромбоцитарные антитела вызывают нарушение функционирований тромбоцитов. Моноклональные антитела, специфичные к гликопротеину llb/llla мембраны тромбоцитов, значительно подавляют функционирование последних у собак как in vitro, так и in vivo. Аналогичную картину отмечают у крупного рогатого скота и лошадей. Сыворотка собак, больных ИТП, также подавляет функционирование тромбоцитов in vitro, что свидетельствует об ингибирующем эффекте присутствующих в ней антитромбоцитарных аутоантител. - Первичный гемостаз может быть серьезно подавлен одновременным нарушением функциональной активности и разрушением тромбоцитов. Тем не менее, степень дисфункции тромбоцитов у собак не имеет четкой связи с выраженностью клинического проявления. При ИТП циркулирующие в крови тромбоциты обладают нормальной и даже повышенной гемостатической функцией, вероятно, за счет увеличения популяции мегатромбоцитов. Вариации в показателях тромбоцитопении при выяснении причины развития спонтанного кровотечения отражают степень изменения функционального равновесия между увеличением активности мегатромбоцитов и степенью угнетения тромбоцитов, связанных с антителами. - Иногда имеет место расхождение между клинической картиной заболевания и объективными показателями анализа крови. Классический контроль на кровотечение ориентирован на количественное содержание тромбоцитов ниже 50000/мкл. Эта оценка может быть использована, но должна подвергаться критическому анализу в зависимости отданных патогенеза с учетом всех нюансов клинического обследования животного. Нередко приходится констатировать отсутствие каких-либо клинических признаков у собаки с количественным содержанием тромбоцитов в крови от 10000 до 50000/мл. Приложение 4. |
Рисунок 1. Гематопоэз и деструкция тромбоцитов у здоровой собаки.
Рисунок 2. Гематопоэз и деструкция тромбоцитов у собаки с ИТП.
Компенсированный лизис тромбоцитов
Деструкция тромбоцитов аутоантителами не всегда является причиной выраженной тромбоцитопении. Усиленный тромбоцитопоэз может поддерживать достаточное число циркулирующих тромбоцитов.
Это состояние называют компенсированным тромболизом (Karpatkin С, 1980)- Пациенты с компенсированным тромболизом имеют умеренно выраженную тромбоцитопению без спонтанной геморрагии.
Иммунная деструкция тромбоцитов подтверждается гиперплазией мегакариоцитов, увеличением количества циркулирующих мегатромбоцитов и антитромбоцитарных персистирующих антител. Компенсированный тромболиз имеет субклиническое течение.
|
Причины дефицита тромбоцитопоэза • Генерализованное нарушение костного мозга Наследственные нарушения • циклический гемопоэз Апластическая анемия • Идиопатическав • Вторичная - облучение - лекарства: эстрогены, фенилбутазон, сульфаниламиды - хлорамфеникол, - миелосупрессивная химиотерапия - неоплазии • миелодисплазия • синдром миелопролиферации • опухоли, секретирующие эстрогены Инфекционные заболевания - эряихиоз, вызванный Erhlicbia canis Миелофиброз * Дефицит мегакариоцитов Чистая мегакариоцитарная гипоплазия (антителозависимые поражения) Приложение 5. |
Нарушение тромбопоэза
В целом ИТП стимулирует выраженный тромбопоэз.
Тем не менее, антитромбоцитарные антитела часто вступают в перекрестные реакции с мегакариоцитами. Не следует отказываться от предположения о наличии ИТП, если выявлена гипоплазия мегакариоцитарной линии при исследовании костного мозга. Основные причины дефицита тромбоцитопоэза (снижение продуцирования тромбоцитов) отражены в приложении 5.
Снижение тромбоцитопоэза свидетельствует о поражении мегакариоцитов аутоантителами (Bussel J.B., 1990; Jain N.C.&SwitzerJ.W., 1981; Joshi B.C. & Jain N.C., 1976; Heffand S.C., CoutoC.G. etal., 1985]. Сопряженные поражения одно-
|
Клинические симптомы - пурпура кожного покрова и слизистых - эпистаксис - гематурия, мелена - геморрагии сетчатки глаза - отсутствие спленомегалии Гематологические признаки - тяжелая тромбоцитопения (< 30 000 тромбоцитов/мкл) - иногда ассоциирующаяся анемия: арегенеративная (микроцитарная, гипохромная) или регенеративная - иногда ассоциированная нейтрофилия -тесты на коагуляцию Приложение 6 Клинические и биологические признаки аутоиммунных тромбоцитопении. |
временно тромбоцитов и мегакариоцитов провоцируют выраженную тромбоцитопению (увеличение разрушения тромбоцитов и уменьшение тромбопоэтического ответа).
У собак с ИТП в костном мозге часто преобладают незрелые мегакариоциты (GreeneC.E., Scoggin J. etal., 1982: WrUiams D.A. & Maggio-Price L, 1984}. Обычно отмечают такие их дегенеративные изменения, как кариолизис, вакуолизацию цитоплазмы и уменьшение грануляций. Это говорит о поражениях, вызванных аутоантителами (Halliwell R.E.W. & Gorman N.T., 1989; Helfand S.C.. 1988; Jochi B.C. & Jain N.C., 1976). Глубокая гипоплазия мегакариоцитов очень редко встречается у собак. Она ассоциируется с повышенной смертностью (Halliwell R.E.W. & Gorman N.T., 1989; Murtaugh R.J. & Jacobs R.M. 1985; Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984).
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные эпидемиологических исследований
- ИТП чаще встречается у взрослых собак. Клинически заболевание появ-
Таблица 1. Метод определения времени кровотечения.
|
Инструменты |
|
Сильная скарификация кожного покрова вакциностилем или иглой |
|
Способ |
|
• внутренняя поверхность ушной раковины или поверхноаь слизистой рта • каждая капля крови убирается при помощи промокательной бумаги, которая при этом не касается раны напрямую выраженной тромбоцитопении. Усиленный тромбоцитопоэз может поддерживать достаточное число циркулирующих тромбоцитов. |
|
Время |
|
• нормальное время: менее пяти минут |
ляется в основном в возрасте шести лет, хотя собаки могут быть поражены в любой период жизни (Jackson M.L. & Kruth S.A., 1985; Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; Wilkins R.J., Hurtvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973; Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984).
Неоднократно признавалась предрасположенность к ИТП у животных таких пород, как пудель, кокер-спаниель и бобтейл (Grindem C.B., Breitchwerdt E.B. etal., 1991;DoddsW.J., 1983; Jain N.C. & SwitzerJ.W., 1981). Болеют собаки обоих полов, хотя заболевание чаще бывает у самок (Breitchwerdt E.B. et al., 1991; Jackson M.L. & Kruth S.A., 1985).
ИТП не часто встречается у собак, что уточнялось в университетской клинике. За период 6 лет количество собак, поступивших по поводу тромбоцитопении (с уровнем тромбоцитов ниже 200000 тромбоцитов/мкл), составило 5%. Среди них ИТП выявлена лишь у 5%, то есть у 0,25 % всех обследованных животных (Grindem C.B., Breitchwerdt E.B. etal., 1991).
70% собак подверженных ИТП, страдают тяжелой тромбоцитоленией (менее 50 000 тромбоцитов/мкл). Именно у таких животных обычно и ставят диагноз (Grindem СВ., Breitchwerdt E.B. et al., 1991).
Клинические признаки
У собак ИТП проявляется в форме спонтанного синдрома геморрагии (пурпуры), возникающей рано, как кажется у совсем здорового животного. При опросе владельца можно установить наличие предшествующих небольших повторяющихся транзиторных кровотечений. Незначительные травмы или рутинная хирургическая операция также могут вызвать неожиданное кровотечение (приложение 6).
Кожные кровоподтеки возникают чаще всего в точках нажатия, в области грудной клетки или живота, то есть там, где возрастает гидростатическое давление в капиллярах. Петехии (точечные кровоизлияния) и экхимозы (обширные кровоизлияния) одновременно наиболее часто локализуются на слизистых и видны невооруженным глазом. Геморрагии (кровоизлияния) слизистой повоцируют кровоточение в области десен и вульвы, а также эпистаксис (носовое кровотечение), мелену и гемату
Таблица 2. Основные принципы дополнительного исследования при подозрении на заболевание.
|
Клиническое предположение |
Дополнительные исследований |
|
Инфекционные заболевания |
Серологическое исследование на эрлихиоз (при соответавующей эпидемиологической ситуации) |
|
Аутоиммунная гемолитическая анемия(АГА) |
Прямой тест Кумбса (при сопутствующей гемолитической анемии) |
|
Системная красная волчанка (СКВ) |
Антинуклеарные антитела (предположение СКВ каждый раз, когда ИТП сопутствует АГА) |
|
Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция |
Время свертывания продукты распада фибрина |
|
Микроангиопатии |
Мазки крови (шизоциты, фрагменты тромбоцитов) |
рию (Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas М.С., 1982; Jackson M.L & KrutchSA, 1985).
Субклиническая тромбоцитопения может быть обнаружена при рутинном анализе крови (Breitschwerdt E.B., 1988; Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas M.C., 1982; Jain N'.C. & Switzer J.W., 1981; Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985; Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973). Дефицит первичного гемостаза, вызванного тромбоцитопенией, провоцирует капиллярное кровотечение. Петехии на коже и слизистых могут трансформироваться в широкие и плоские экхимозы.
Неспецифические клинические симптомы, ассоциирующиеся с ИТП, часто включают летаргию, слабость, анорексию и бледность слизистых оболочек (MackinA., 1995).
Развитие заболевания
Собаки, пораженные ИТП, часто остаются клинически стабильными, несмотря на тяжелую тромбоцитопению (Feldman B.F., 1989). Следует заметить, что выраженная тромбоцитопения может рассматриваться как серьезное и потенциально смертельное заболевание.
Обширное желудочно-кишечное кровотечение является самой частой причиной смерти собак с ИТП (Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984). Обычно гастроинтестинальные и урогенитальные геморрагии вызывают регенеративную анемию. Хроническая кровопотеря может завершиться арегенеративной анемией в связи с истощением костного мозга (Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; JochiB.C. &JainN.C, 1976).
Последствия тромбоцитопении зависят от места и степени геморрагии. Некоторые области особенно уязвимы (глаз, мозг). Для этих участков допустимы лишь минимальные кровотечения. Геморрагия сетчатки глаза может спровоцировать слепоту, часто обратимую после лечения (Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; Wilkins R.J., Hurvitz A.I. &Dodds-l_afinW.J., 1973; Williams D.A. & Maggio-Price L,
|
Подсчет тромбоцитов Каждый тромбоцит, наблюдаемый в поле зрения микроскопа с иммерсионным маслом при большом увеличении (х 1000), свидетельствует приблизительно о наличии 15000 тромбоцитов э 1 мкл крови. Обнаружение в поле зрения микроскопа более 12 тромбоцитов соответствует нормальному количественному содержанию их в крови 012x15.000 или >180000/мкл). Поскольку скопление тромбоцитов на периферии мазка может искусственно занизить оценку их количества, га учет следует вести на нескольких препаратах. Приложение 7. |
1984). Внутричерепная геморрагия является самой частой причиной смерти людей, пораженных ИТП (Bussel J.B., 1990; Karpatkin S., 1980). По-видимому, она редко встречается у собак (Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973).
ДИАГНОСТИКА
Дополнительные методы исследования
Подсчет количества и определение объема тромбоцитов
Подсчет тромбоцитов необходим каждый раз, когда клиническая картина указывает на первичный дефицит гемостаза. На практике количество тромбоцитов быстро определяется при микроскопии окрашенного мазка крови классическим паноптическим методом (приложение 7).
1. Обычное гематологическое исследование позволяет предположить сокращение средней продолжительности жизни тромбоцитов.
- Изолированная тромбоцитопения с пропорциональным увеличением циркулирующих мегатромбоцитов свидетельствует в большей степени о сокращении средней продолжительности жизни трмбоцитов, чем о дефиците тромбоцитопоэза (Sulivan PS. Manning K.L. & McDonald T.P., 1995).
- У собаки с тромбоцитопенией мегатромбоцитоз (средний объем тромбоцитов > 12 fl) является хорошим признаком адаптивной реакции костного мозга с нормальной или гиперпластической популяцией мегакариоцитов.
- Объем тромбоцитов в среднем меньше 12 fl у собак с тромбоцитопенией не позволяет сделать обнадеживающий прогноз в отношении адаптивной реакции костного мозга.
Микротромбоцитоз, по-видимому, довольно специфический индикатор ИТП у
|
Причины первичного дефицита гемостаза • Тромбоцитопения - дефицит тромбоцитопоэза - снижение среднего периода жизни тромбоцитов в крови • Тромбоцитопения или функциональный дефицит тромбоцитов Врожденные заболевания - болезнь Виллебранда-Юргенса (Von Willebranda) (ангиогемофилия) другие наследственные тромбоцитопатии Системные заболевания -уремия -болезни печени -панкреатит -эрлихиоз -диспротеинемия -миелопролиферативные синдромы -диссеминированная внутрисосудистая коагуляция Дисфункция тромбоцитов медикаментозного происхождения - нестероидные противовоспалительные препараты - фенотиазины - декстраны - алкалоиды vinca Дисфункция тромбоцитов, вызванная антителами. - Васкулярные нарушения • Сосудистые нарушения (васкулиты), изредка вызывают дефициты, которые клинически проявляются у собак первичными гемостазами. Приложение 8. |
собак, вто время как макротромбоцитоз свидетельствует об активном тромбоци-Tono33e(NorternJ. &Tvedten H.W., 1992). Рутинный клинический анализ крови также дает возможность сделать предположение о дефиците тромбопоэза. Количество циркулирующих мегатромбоцитов снижается или они отсутствуют у пациентов с дефицитом мегакариоцитов. Предшественники лейкоцитов или эритроцитов часто повреждаются при нарушении мегакариоцитоа. Тромбоцитопения, вызванная дефицитом мегакариоцитов, часто сопровождается лейкопенией и арегенеративной анемией (Feldman B.F., 1989; Hadagama P. & FeldmanB.F., 1988).
2. Автоматизированный анализ крови позволяет провести более точный подсчет числа тромбоцитов и их размера. Забор крови осуществляют в пробирки с антикоагулянтом EDTA с помощью атравматической пункции вены. Обработку материала осуществляют очень быстро. Эти предосторожности минимизируют неудобства, связанные с феноменом агрегации тромбоцитов.
При несопоставимости с клиническими симптомами рекомендуется повторно произвести подсчет тромбоцитов: довольно часто наблюдается неточный показатель их количества. При исследовании мазка крови мегатромбоциты в поле микроскопа видны как крупные клетки с диаметром, равным или превосходящим таковой у эритроцитов.
Оценка гемостаза
Легкая или умеренная не осложненная тромбоцитопения редко провоцирует спонтанные геморрагии. Возникновение геморрагии при количестве тромбоцитов более 50 000/мкл свидетельствует о существенных изменениях первичного и вторичного гемостаза (Bussel J.B.. 1990; KarpatkinS., 1980).
Первичный гемостаз
На практике первичный гемостаз может быть оценен по времени кровотечения слизистой рта (Forsythe L.T. & Willis S.E., 1989; Jergens A.E., Turrentine M.A., 1987) или ушной раковины (табл. 1). У собаки с тромбоцитопенией и количеством тромбоцитов, превышающим 100 000/мкл, обычное время нормального кровотечения составляет менее пяти минут (Feldman B.F., 1989; Jergens A.E., Turrentine M.A., 1987; SlichterS.J., 1990). У животных с легкой тромбоцитопенией более продолжительное время кровотечения может свидетельствовать о дефиците функции тромбоцитов (Feldman B.F., 1989). Подозрение на дисфункцию тромбоцитов у собак с умеренной или выраженной тромбоцитопенией подтвердить гораздо сложнее (Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas М.С., 1982; Jergens A.E., Turrentine M.A., 198; SlichterS.J., 1990).
Потенциальные причины первичного дефицита гемостаза описаны в приложении 8.
|
Причины дефицита вторичного гемостаза • Дефицит факторов коагуляции Снижение продуцирования - наследственные причины (например, гемофилия А) - хроническая печеночная недостаточность - родентициды на основе анти коагулянтов Увеличение потребления - внутрисосудистая диссеминированная коагуляция - гемангиосаркома Потери с мочой • Циркулирующие ингибиторы коагуляции Гепарин Продукты распада фибрина Приложение 9. |
|
Причины сокращения периода средней продолжительности жизни тромбоцитов • Секвестрация Секвестрация тромбоцитов в селезенке -заворот селезенки -неоплазия селезенки Васкупярная опухоль -гемангиома или гемангиоэндотелиома • Избыточные коагулопатии -диссеминированнаиинтраваскулярная коагуляция -эндотелиома -васкулит -синдром гемолитической анемии • Разрушение Иммунологическое - ИТП первичная или вторичная - Несовместимое переливание Не иммунологическое - фрагментация тромбоцитов при прохождении через фибрин или из-за неопластической микроваскуляризации • Кровотечение - потеря тромбоцитов из-за кровотечения (как правило, вызывает легкую тромбоцитопению) Приложение 10. |
Вторичный гемостаз
У большинства пациентов с тромбоцитопенией вторичный гемостаз предшествует появлению выраженной персистирующей геморрагии (Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-Lafin W.J., 1973). Такие локальные геморрагии (обширные гематомы, гемартрозы, гемоторакс или гемоперитонит) свидетельствуют об одновременном дефиците вторичного гемостаза (Davenport D.J., Breitschwerd E.B. & Сага Costas M.C., 1982; Green C.E., 1981; Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985).
Вторичный гемостаз может быть оценен по протромбиновому времени и времени активации тромбопластина, либо на практике по времени коагуляции (Cristal M.A. & Cotter S.M., 1992; Green С.Е., 1981; Jain N.C. & Switzer J.W., 1981;
Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985). Небольшие количества мембранных фосфолипидов тромбоцитов необходимы для активации времени коагуляции. Достаточное количество мембранного фосфолипида легко получить, если количество тромбоцитов превышает 10 000/мкл (Feldman В.F.,Thomason K.J. & Jain N.C., 1988; Green С.Е., 1981; Halliwell R.E.W. & Gorman NT., 1989; Karpatkin S., 1980).
У собак нормальное время коагуляции составляет менее двух минут (измеряется время, необходимое для свертывания цельной крови в стеклянной пробирке, содержащей контактный активатор). Более длительное время коагуляции указывает на дефицит вторичного гемостаза или на очень выраженную тромбоцитопению.
Потенциальные причины дефицита вторичного гемостаза приведены в приложении 9.
Миелограмма
Цитологическое исследование аспиратов костного мозга показано каждый раз, когда гематологические данные свидетельствуют о дефиците тромбоцитопоэза. Тяжелая тромбоцитопения, даже если она побуждает к соблюдению осторожности, не является противопоказанием к аспирации костного мозга (Williams D.A. & Maggio-Pris, 1984).
Аспираты костного мозга здоровой собаки содержат обычно от одного до трех мегакариоцитов в поле зрения в случае микроскопии при слабом увеличении (х100) (Jochi B.C. & Jain N.C, 1976).
У большей части животных с дефицитом тромбоцитопоэза наблюдаются генерализованные поражения мозга. Гипоплазия мегакариоцитов без аномалий предшественников миелоидного и эритроидного ряда свидетельствует о специфической деструкции мегакариоцитов, вызываемой антителами (Feldman B.F.Jhomason KJ. & Jain N.C., 1988; Helfand S.C., 1988; Helfand S.C., Couto C.G., 1985; JainN.C. & Swidzer J.W., 1981; Murtauch R.G. & Jacob R.M., 1985).
Исследование костного мозга при аспирации не показано, если результаты гематологического анализа позволяют сделать вывод о наличии активного тромбоцитопоэза. Аспирация костного мозга у пациентов, страдающих тромбоцитопенией на фоне избыточной циркуляции мегатромбоцитов, подтверждает наличие компенсаторной мегакариоцитарной гиперплазии (Berchtold P & McMilan R; Jonessee J.S. & Hurvitz A.I., 1983; Jochi B.C. & Jain N.C., 1976).
Возможные причины снижения средней продолжительности жизни тромбоцитов приведены в приложении 10.
Дифференциальная диагностика
Клиническое исследование и рутинные диагностические тесты позволяют выявить основные причины сокращения продолжительности жизни тромбоцитов.
- Спленомегалия, ассоциированная с тромбоцитопенией, может указать на секвестрацию тромбоцитов в селезенке (Davenport D.J., Bretschwerdt E.B. &Cara Costas M.C., 1982; Helfand S.C., 1988; Helfand S.C., Couto C.G., 1985; Jonessee J.S. & Hurvitz A.I., 1983; Okeefe D.A. & Couto C.G. 1988)
- Тромбоцитопения, вызванная избыточной активацией тромбоцитов, часто сопровождается гемолитической анемией и многочисленными аномалиями гемостаза.
- Неоплазии сокращают среднюю продолжительность жизни тромбоцитов посредством различных механизмов иммунной или иной природы. Тщательный поиск скрытых неоплазии методом пальпации, рентгенографического и эхографического исследований грудной клетки и брюшной полости необходим у пожилых собак с тромбоцитопенией (Helfand S.C., 1988; Okeefe D.A. & Couto C.G. 1988).
- Острая и тяжелая потеря крови обычно приводит к легкой и транзиторной тромбоцитопении. Потеря тромбоцитов при геморрагии обычно не велика по сравнению с общим пулом циркулирующих тромбоцитов (Feldman B.F., 1989; Helfand S.C., 1988; Jonessee J.S. & Hurvitz A.I., 1983). Ассоциация выраженной тромбоцитопении и потеря крови чаще указывают на вторичную геморрагию с тромбоцитопенией, а не на вторичную тромбоцитопению с геморрагией.
Основные дополнительные исследования с учетом клинического предположения суммированы в таблице 2.
Постановка окончательного диагноза
Вначале диагноз ставят методом исключения (Dawis W.M., 1984). Диагноз на ИТП ставят пациенту с умеренной или выраженной тромбоцитопенией при увеличении тромбоцитопоэза, а не по признаку множественной гемостатической аномалии или секвестрации, фагоцитоза или деструкции тромбоцитов (Jochi B.C. & Jain N.C., 1976). Подтверждение предположительного диагноза на ИТП требует обнаружения антитромбоцитарных антител. Выявление этих антител в рутинной диагностике невозможно (приложение 11).
В настоящее время диагностическая оценка тестов для выявления антитромбоцитарных антител дискутируется. Следовательно, результаты тестов не могут служить единственной основой для принятия клинического решения. Кроме того, подтверждение наличия антитромбоцитарных антител не позволяет дифференцировать первичную ИТП от вторичной.
Минимальные диагностические исследования собаки с тромбоцитопенией приведены в приложении 12.
Вторичная тромбоцитопения иммунного происхождения
Клинический диагноз на вторичную ИТП первоначально может основываться на ассоциации с другими болезнями.
У собак вторичная ИТП сопутствует многим заболеваниям, а также применению различных лекарственных препаратов. Она встречается реже, чем у человека (Jackson M.L & Krutch S.A., 1985; DoddsW.J., 1983; Jain N.C.&SwitherJ.W., 1981). Данные анамнеза и диагностического исследования могут указывать на потенциальную причину вторичной ИТП: недавняя вакцинация или прием лекарственных препаратов, воспаление, инфекции, иммунный или неопластический процессы.
|
Прямые и непрямые методы определения антитромбоцитарных антител Для обнаружения и подсчета сывороточных антитромбоцитарных антител у человека было разработано много методов. Многие из них были модифицированы и адаптированы для применения у собак. Непрямым стандартным методом оценки сывороточных антитромбоцитарных антител у собак долгое время использовали для учета высвобождения тромбоцитарного фактора 3. - Обнаружение циркулирующих антител, непрямые методы (рис. 3). Применяют непрямые методы определения уровня антитромбоцитарных антител в сыворотке крови собак. Они могут заменить тест на содержание тромбоцитарного фактора 3. Речь идет об иммунофлюоресцентном методе ELISA или о радиоиммунологическом тесте. Сыворотку для хранения или транспортировки можно заморозить. Достаточно небольшое ее количество (1 мл). Чувствительность сывороточных тестов для выявления ИТП довольно широко варьируется (от 28 до 88%) в зависимости от метода и критериев оценки. Несмотря на используемый метод, у значительного процента собак с ИТП отмечают низкую концентрацию сывороточных антитромбоцитарных антител. Аналогичное явление отмечают и у людей с ИТП. Концентрации антител не коррелируют тесно с количеством тромбоцитов. На самом деле, у пациентов с тяжелым течением заболевания тромбоциты способны активно фиксировать на своей поверхности большую часть циркулирующих антител. - Обнаружение фиксирующихся антител (прямой метод). До настоящего времени непрямой метод в постановке диагноза был единственным. Последние достижения в технологии диагностики сделали возможным прямой метод выявления и определения количества антител, фиксирующихся на тромбоцитах. Количество антител (в частности иммуноглобулинов G), фиксирующихся на тромбоцитах человека, обратно пропорциональны количеству тромбоцитов.. Многие методы определения количественного содержания фиксирующихся на поверхности тромбоцитов собак антител основаны на использовании различных иммунологических маркеров. Вероятно, наиболее перспективным из них является прямой метод ELISA. Этот метод позволяет выявить 11 собак из 32. Тем не менее: • для его проведения требуются свежие, недавно полученные тромбоциты, что исключает возможность их хранения и транспортировки; • оценка методов для измерения антител, фиксирующихся на тромбоцитах собак, не была проведена, и результаты теста требуют более тщательной выверки; • прямой метод в постановке диагноза не осуществим в период криза заболевания, так как в данном случае слишком мало тромбоцитов у пациента. Это основная проблема в постановке диагноза. Обнаружение антител, фиксирующихся на мегакариоцитах, позволяет непрямым методом определять антитела, фиксирующиеся на тромбоцитах. Более высокие уровни антител, фиксирующихся на мегакариоцитах, были обнаружены при использовании метода иммунофлюоресценции у собак с ИТП. - Teст прямой иммунофлюоресценции на мегакариоцитах при обычном исследовании костного мозга может быть удобным в клинической практике для обнаружения антител, фиксирующихся на тромбоцитах. Однако метод иммунофлюоресценции применительно к костному мозгу не прошел клиническую оценку. При выраженной гипоплазии мегакариоцитов проведение анализа не представляется возможным. Приложение 11. |
|
Рекомендуемые минимальные диагностические исследования * Полный анамнез - вакцинации, болезни, недавний прием лекарственных препаратов. - поездка в регионы, эндемически небпагополучные поэрлихиозу, гиаоплазмозу или дирофилариозу. * Клиническое обследование Локализация кровотечений - кожные: в местах нажатия, грудная клетка и живот. - слизистые: ротовой и носовой полостей, урогенитального тракта. - зрительного аппарата: полное офтальмологическое обследование, включая сетчатку глаза. Сопутствующие заболевания - пальпация брюшной стеки при спленомегалии или неоплазии. • Лабораторные исследования - мазок крови для быстрого подсчета количеава тромбоцитов и мегатромбоцитов, а также профиль лейкоцитов и/или эритроцитов. - остальной клинический анализ крови - полный биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, гликемия и т.д.) - анализ мочи • Антитромбоцитарные антитела - определение содержания всех антитромбоцитарных антител при помощи доступного для этих целей теаа. - не следует затягивать с лечением в ожидании результатов исследования. Приложение 12 |
Вторичная ИТП исчезает самопроизвольно после устранения причины ее возникновения. Например, тромбоцитопения, вызванная лекарством, исчезает обычно через две недели после прерывания его назначения (Bloom J.C., Blackmer S.A. et al., 1985; Bloom J.C.. Lewis H.B., 1987; Daawenport D.J., Breitschwerdt E.B. & Cara Costas M.C. 1982; Handagama R & Feldman B.F., 1988; Wilkins R.J., Hurvitz A.I. & Dodds-LafinW.J., 1973). Успешное устранение инфекционного или неопластического заболеваний может также привести к выздоровлению от вторичной ИТП. Рецидив тромбоцитопении после повторного назначения лечения (вакцина или лекарство) подтверждает существование вторичной ИТП (Bloom J.C., Blackmer S.A. et al., 1985; Bloom J.C., Lewis H.B., 1987; Handagama P. & Feldman B.F, 1988). Тем не менее, новый добровольный прием лекарственного препарата с целью диагностики ИТП подтверждает этот синдром редко.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения
Главной целью лечения собак, пораженных ИТП, является восстановление первичного гемостаза для обеспечения элиминации спонтанных геморрагии и посттравматического спонтанного кровотечения. Следовательно, изначально задачей является поддержание достаточного уровня тромбоцитов в крови (>50 000 тромбоцитов/мкл) (Dodds W.J., 1983; Feldman B.F, Handagama P. & Lubberink A.A.M.E., 1985; Karpatkin S., 1980). Полная нормализация уровня тромбоцитов (>200000 тромбоцитов/мкл) - долгосрочная цель. Тем не менее, дорогостоящие или опасные методы лечения не показаны при адекватном уровне тромбоцитов, который обеспечивает гемостаз (Dodds W.J., 1983; Feldman В,R. 1989).
Тромбоцитопения уменьшается при лечении, которое направлено на увеличение средней продолжительности жизни циркулирующих в крови тромбоцитов путем снижения количества антител, фиксированных на тромбоцитах и/или путем ограничения деструкции тромбоцитов через систему мононуклеарных фагоцитов (Karpatkin S., 1980). Несмотря на возможное транизторное увеличение количества тромбоцитов путем гемотрансфузии, тромбоцитопения обычно очень быстро рецидивирует. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов донора часто сильно снижается у пациента с ИТП (Dodds W.J., 1983; Thomason K.J. & Feldman В.F.. 1985).
Пути терапевтического подхода
Терапевтический подход к собаке зависит от двух основных моментов:
- степень тромбоцитопении,
- тяжесть ассоциированных клинических симптомов.
Тяжелая тромбоцитопения
Выраженная тромбоцитопения (ниже 10000 тромбоцитов/мкл) в сочетании с тяжелой геморрагической анемией,
Рисунок 3.
внутриглазной и/или внутричерепной геморрагиями требует проведения агрессивной индуктивной терапии (приложение 13).
Поддерживающее лечение
Многие собаки, подверженные ИТП, при первом осмотре имеют стертую клиническую картину: у них наблюдают слабо выраженную спонтанную геморрагию, несмотря на довольно тяжелую тромбоцитопению( 10000-50000 тромбоцитов/мкл) (Grindem C.B., Breitschwerdt E.B. et al., 1991; Feldman B.F., 1989). Количество тромбоцитов обычно возрастает через неделю после начала проведения стандартного лечения на основе перорального введения глюкокортикостероидов (Bussel J.B., 1990;Jain N.C. &Switzer J.W., 1981; Karpatkin S., 1980; Thomason K.J. & Feldman B.F., 1985; Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984). Индукция тромбопоэза и контролирование ремиссии с помощью одного лишь стандартного поддерживающего лечения возможны лишь в отношении стабилизированных пациентов (приложение 14).
Лечение случаев, резистентных к стандартной терапии
Примерно у 20% пациентовлюдей, пораженных хронической ИТП, тяжелая тромбоцитопения персистирует, несмотря на стандартное лечение. Такие пациенты часто также резистентны и к более агрессивной терапии (Karpatkin S., 1980).
Несмотря на то, что подобного рода лечение клинически не оценивали на аналогичной категории собак, терапевтический подход в ветеринарии для животных с подобной патологией, главным образом, заимствован из медицины (приложение 15).
Особенности
Неукоснительное следование стандартному методу лечения заболевания возможно лишь в редких случаях. Лечение следует адаптировать к каждому конкретному животному в зависимости от его клинического состояния, случайных заболеваний, реакции на лечение, толерантности к медикаментам, а также возможностей владельца. Такое индивидуальное применения лечения требует очень хорошего знания положительных и отрицательных сторон разных методов. Главным является проведение регулярного гематологического контроля пациента.
Кортикостероиды
Кортикостероиды - краеугольный камень лечения ИТП. Главный эффект кортикостероидов - это медикаментозная спленэктомия с блокадой функционирования мононуклеарных фагоцитов (Ann Y.S. & Harrington W.J., 1980; Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983; MullerE., 1992).
Иммунодепрессанты
Основным механизмом действия большей части иммунодепрессантов яв-
|
Схема срочного терапевтического • Глюкокортикостероиды - Внутривенно: дексаметазон : 0,2 мг/кг (1 доза) - Перорально: преднизон: 2-4 мг/кг/сугки • Алкалоиды - Внутривенно: винкристин : 0,02 мг/кг (однократно), • Гемотрансфузия - Свежая цельная кровь (20 мл/кг) - Свежая плазма, обогащенная тромбоцитами (10 мл/кг). - Количество тромбоцитов следует определять до гемотрансфузии, через небольшой промежуток времени и приблизительно через два часа после ее проведения. - Повторная гемотрансфузия не требуется, если количество тромбоцитов падает через два часа после ее проведения. • Особое условие для пациентов, не поддающихся лечению Несколько способов агрессивной терапии: - Спленэктомия (идеально сразу же после гемотрансфузии) - Трансфузия тромбоцитов, загруженных алкалоидом Vinca - Внутривенное введение гамма-глобулинов (у человека) - Плазмаферез Приложение 13. |
ляется сокращение продукции антитромбоцитарных антител плазмоцитами. Функционирование системы фагоцитирующих мононуклеаров лишь слегка угнетено (Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983; Pedersen N.C., 1983). Таким образом, иммунодепрессанты и кортикостероиды продлевают среднюю продолжительность жизни тромбоцитов двумя различными, но взаимодополняющими путями.
Сочетание двух терапевтических агентов показано для собак с ИТП:
- если они не дают клинического улучшения при монотерапии кортикостероидами;
- если побочные эффекты кортикостероидов делают их применение неприемлемым.
Дозы кортикостероидов и иммунодепрессантов могут быть постепенно снижены с тем, чтобы минимизировать их побочное действие, но обеспечить контроль тромбоцитопении.
Циклофосфамид
Циклофосфамид является сильным иммунодепрессантом {Pedersen N.C., 1983). Люди с ИТП реагируют на пероральный прием циклофосфамида через один - два месяца (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983). Реакция собаки может быть более быстрой.
Азатиоприн
Несмотря на то, что азатиоприн часто обеспечивает восстановление достаточного количества тромбоцитов у человека, полная ремиссия наступает редко. Реакция на лечение азатиоприном у человека в большинстве случаев запаздыает (3-6 месяцев) (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983). У собаки клиническая реакция проявляется быстрее (Feldman B.F., 1989). Обычно собаки более толерантны к азатиоприну по сравнению с циклофосфамидом. Следовательно, азатиоприн предпочитают использовать для поддерживающей терапии при ИТП у этого вида животных.
Андрогены
Даназол - синтетический андроген с ограниченным потенциалом маскулинизации (Ahn Y.S., Harrinston W.J., Simon S.R. & coll. 1983; Bloom J.C., Meunier LD. et coll., 1987; Miller E., 1992). Этот терапевтический агент вызывает ремиссию у больного человека с ИТП, несмотря на наличие антитромбоцитарных антител. Его воздействие основано на уменьшении числа рецепторов для Fc-фрагментов иммуноглобулинов на поверхности макрофагов. Он также конкурирует с кортикостероидами за фиксацию на глобулинах. Все это приводит к увеличению биологической активности нефиксированных кортикостероидов. Следовательно, сочетание с даназолом позволяет значительно снизить эффективную терапевтическую дозу кортикостероидов (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Ahn Y.S., Harrinston W.J., Simon S.R. & coll. 1983; Bloom J.C., Meunier LD. et coll., 1987).
Даназол хорошо переносится собаками при пероральном его назначении и редко вызывает побочные эффекты (Bloom J.C., Meunier LD. et coll., 1987). Он показан всем собакам, у которых стандартная кортикостероидная терапия провоцирует выраженные побочные эффекты. Возможно, стоимость лечения является лимитирующим фактором (крупные собаки).
У человека даназол вызывает стойкую ремиссию у многих пациентов с ИТП.
Реакция на препарат медленная (развивается от одного до трех месяцев). Даназол хорошо переносится даже при длительном (два-три года) курсе лечения (Roseler B.J.E. & Mason K.V., 1994}. Возможна гепатотоксичность, которая редко проявляется у человека, а у собак вообще не наблюдалась. На фоне препарата иногда появляется избыточный вес (анаболический эффект).
|
Схема поддерживающей терапии • Преднизон или преднизолон - Индукция: 2-4 мг/кг/сутки перорально до адекватного повышения уровня тромбоцитов (приблизительно 2-4 недели). - Поддерживающая терапия: половина терапевтической дозы каждые две четыре недели, если количество тромбоцитов остается адекватным. Более быстрое снижение, если появляются осложнений при проведении кортикостероидной терапии. Поддерживающая терапевтическая доза 0,5-1 мг/кг ежедневно обычно хорошо переносится - Альтернатива: дексаметазон: 0,3 мг/кг/день перорально (доза индукции). • Иммунодепрессанты Добавляются, если один преднизолон является неэффективным или плохо переносимым - Азатиоприн: 2 мг/кг/сутки перорально Затем постепенное снижение терпевтической дозы в последующие дни. - Циклофосфамид: 50 мг/м: перорально в течение первых четырех дней недели, как правило, в основном в течение одной или двух недель- Максимально от четырех до пяти месяцев. Следует регулярно проводить подсчет лейкоцитов, чтобы избежать вторичных инфекций. • Следить за эффективностью лечения - осуществлять контроль количества тромбоцитов каждые две недели в течение первых двух месяцев, затем через одну или две недели после каждого снижения терапевтической дозы препаратов. - для пациентов при наступлении полной ремиссии проверять количество тромбоцитов каждые три месяца. Приложение 14. |
Алкалоиды из малого барвинка (Vinca minor)
Алкалоиды, экстрагированные из малого барвинка, являются слабыми иммунодепрессантами. Они воздействуют на систему мононуклеарных фагоцитов и ингибируют как гуморальный, так и клеточный иммунитет. Препараты положительно влияют на тромбоцитопоэз, стимулируют продукцию тромбоцитов из мегакариоцитов (Harrington W.J., Ahn Y.S. ByrnerJ.J.&coll., 1983; HelfandS.C, Jain N.C. &PaulM., 1984; Wolf A.M., 1983),
Винкристин - алкалоид барвинка, который часто применяют собакам. При внутривенной инъекции он быстро (в течение двух или трех дней) повышает концентрацию тромбоцитов (Golden D.L. & Langston V.C., 1988; Pedrsen N.C., 1983; Wolf A.M., 1983), Однократная внутривенная инъекция винкристина рекомендуется для неотложного лечения собак с ИТП. Этот алкалоид при параваскулярном введении дает выраженный токсический эффект. Кроме того, поддерживающая терапевтическая доза может вызвать периферическую нейропатию. Она обратима как у человека (Golden D.L. & Langston V.C., 1988; Harrington W.J., Ahn Y.S, Byrner J.J. & coll., 1983], так и у собаки (Hamilton Т.Д., Cook J.R., BraundK.G. & coll., 1991).
Все это приводит к необходимости введения винкристина однократно, что обычно хорошо переносится (Ahn Y.S. & Harrington W.J.. 1980; Harrington W.J.. Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983).
Сплензктмия
Приоритетным способом лечения для большей части людей, подверженных хронической ИТП. является спленэктомия. В целом ремиссия протекает более эффективно, чем после применения консервативной терапии. Концентрация циркулирующих тромбоцитов в крови часто повышается буквально через несколько часов. Максимальное увеличение достигается спустя одну или две недели. После этой процедуры в 60-80% случаев у пациентов с ИТП достаточное количество циркулирующих тромбоцитов поддерживается без оказания дополнительного лечения (Berchtold P. & McMillan R., 1989; Bussel J.B.. 1990; Karpatkin S., 1980). У пациентов, нуждающихся в дополнительном лечении после спленэктомии, отмечают увеличение эффективности терапии. Следовательно, спленэктомию при прогрессировании хронической ИТП у человека рекомендуют на ранних стадиях заболевания {Bussel J.B., 1990; Harrington W.J., Ahn Y.S. Byrner J.J. & coll., 1983, Karpatkin S., 1980].
Что касается собак, то клинические результаты спленэктомии не были должным образом оценены на большой группе пациентов. Опубликованные данные о проценте выздоровления после проведения спленэктомии у собак с ИТП сильно варьируются. Каждое исследование ограничивается малым числом пациентов (Dodds W.J., 1983; Feldman B.F., Handagama P., & Luberink A.A.M.E., 1985; Jackson M.L & Kruth S.A., 1985; Jans H.E., Armstrong P.J. & Price G.S., 1990; Williams D.A. & Maggio-Price L. 1984). Следовательно, ранняя спленэктомия не рекомендуется собакам с ИТП.Консервативная терапия часто лучше переносится этими животными (Dodds W.J., 1983: Williams D.A, & Maggio-Price L, 1984). Наиболее частыми осложнениями у собак после спленэктомии являются паразитарные заболевания бабезиоз (Babesia canis) и гемобартенеллез (Haemobartonella canis). Они вызываются возбудителями, способными паразитировать и размножаться в эритроцитах (Dodds W.J., 1983; Jans H.E., Armstrong P.J. & Price G.S., 1990;). Эти заболевания хорошо поддаются медикаментозному лечению. Персистенция ИТП после спленэктомии у собак может быть связана с деструкцией тромбоцитов оставшимися мононуклеарными фагоцитами, особенно макрофагами печени (Campbell K.L., Wright-George J. & Greene C.E., 1984; Panzer S., Niessner H. & coll., 1986).
Трансфузия тромбоцитов
Трансфузия тромбоцитов немедленно повышает концентрацию тромбоцитов у пациента в критическом состоянии. Од-
|
Показания для пациентов, плохо поддающихся лечению • Даназол (данатрол) Индукция - 5 мг/кг перорально два раза в день в сочетании с преднизоном. - Может потребоваться 3-5 месяцев для достижения терапевтического эффекта. Поддерживающая терапия - Сначала снизить дозу преднизона до минимальной поддерживающей, - затем постепенно снижать дозу даназола до минимальной поддерживающей. - Отслеживать количественное содержание ферментов печени (щелочной фосфатазы и аланинаминотранферазы) каждый месяц. - Если уровень ферментов печени растет, необходимо тестировать функцию органа (холестаз). • Спленэктомия Перед и через несколько недель после спленэктомии необходимо провести анализ мазков крови на поражение эритроцитов паразитами пироплазмоза или гемобартенеллеза собак. • Гепарин Следовало бы испытать на собаке после первых обнадеживающих результатов лечения ИТП у человека. Приложение 15. |
нако средняя продолжительность жизни тромбоцитов, полученных от донора, у пациента с ИТП часто снижена до нескольких часов (Davenport D.J., Breitschwerdt E.B. & Сага Costas M.C., 1982; Dodds W.J., 1983; Slichter S.J., 1990). Следовательно, переливание тромбоцитов является слабо эффективным, временным и дорогостоящим методом лечения.
У собак трансфузия тромбоцитов может быть показана лишь в критических случаях. Начальное переливание тромбоцитов может быть выполнено с целью оценки эффективности данного метода лечения. В последующем трансфузии показаны лишь в случае увеличения количества тромбоцитов после первичного переливания (Crystal M.A. & Cotter S.M., 1992; Davenport D.J., Breitschwerdt E.B. & Сага Costas M.С, 1982).
Внутривенное введение гамма-глобулинов
Лечение, проводимое с внутривенным введением гамма-глобулинов, было предложено у человека для неотложных ИТП, либо при неэффективности классических способов консервативной терапии. Однократная внутривенная инъекция гамма-глобулинов вызывает временное увеличение концентрации тромбоцитов у большей части пациентов, находящихся в критическом состоянии. Многократные инъекции поддерживают их концентрацию у многих людей, не поддающихся классическому лечению (BusselJ.B., 1990;HarringstonW.J., 1986; Karpatkin S., 1980). Осложнения при этом минимальны, но стоимость такого способа терапии очень высока.
Подобный способ лечения не описан в литературе по отношению к собаке.
Плазмаферез
Плазмаферез - это дорогостоящая и технически трудно выполнимая процедура, что делает ее малодоступной в ветеринарии.
Гепарин
Подкожное ежедневное введение очень малых доз гепарина (1250 М.Е.) позволяет существенно снизить кровотечение, вызванное дефицитом тромбоцитов у больных с тромбоцитопенической пурпурой иммунной природы. Гепарин оказывает прямой стимулирующий эффект на образование тромбоцитов.
Этот подход в настоящее время строго лимитирован в оказании терапевтической помощи больному человеку и должен быть тестирован для лечения больных собак (организация клинических рондомизированных испытаний с соответствующей оценкой полученных результатов).
ПРОГНОЗ
Острое течение ИТП является потенциально фатальным заболеванием. Ретроспективное исследование первичной ИТП у собак показало, что смертность в начальный период превышала 25%. Основными причинами смерти являются острые гастроинтестинальные геморрагии (Williams D.A. & Maggio-Price L, 1984}.
Быстрое начало агрессивной терапии может увеличить процент выживаемости (Halliwell R.E.W. & Gorman N.T., 1989). Многие собаки, перенесшие острое течение ИТП, впоследствии полностью выздоравливали и не нуждались в длительной консервативной терапии (Halliwell R.E.W. & Gorman N.T., 1989, Jans H.E., Armstrong P.J. & Price G.S., 1990). Рецидивирующие тромбоцитопении после длительной, казалось бы полной клинической ремиссии, наблюдаются довольно часто (Jain N.C. & Switzer J.W., 1981; Halliwell R.E.W. & Gorman NT., 1989; Dodds W.J., 1983). Кроме того, консервативная кориткостероидная терапия в сочетании с иммунодепрессантом или без него, должна постепенно снижаться на протяжении трех месяцев до минимума. Подсчет тромбоцитов следует проводить один раз в одну или две недели после каждого снижения терапевтической дозы препарата.
У клинически здоровых пациентов следует продолжать проведение контроля количества тромбоцитов один раз в месяц в течение, по меньшей мере, шести месяцев,
Падение концентрации тромбоцитов в сыворотке крови всегда предшествует рецидиву клинических симптомов.
Хроническая ИТП, требующая продолжительного медикаментозного лечения, развивается приблизительно у 25% собак.
Недопустимые осложнения у пациентов с хроническим течением ИТП, которые не поддаются лечению, являются одним из основных аргументов для применения эвтаназии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ИТП у собак характеризуется тромбоцитопенией (от умеренной до выраженной), увеличением концентрации антитромбоцитарных антител, уменьшением средней продолжительности жизни циркулирующих в крови тромбоцитов вследствие ускоренной их деструкции макрофагами селезенки и печени.
Она проявляется дефицитом первичного гемостаза со спонтанными петехиями, экхимозами, а также геморрагиями кожного и слизистого покровов.
Несмотря на то, что заболевание часто переносится удовлетворительно, оно с точки зрения прогноза всегда должно рассматриваться как опасное для жизни пациента. Это вызов одновременно как в плане диагностики, так и терапии.
Поэтому необходимо разбираться в механизмах патогенеза, ответственных за появление клинических признаков.
Учитывая механизмы патогенеза и роль иммунологических нарушений, на сегодняшний день в терапевтическом арсенале врача прежде всего находятся кортикостероиды и даназол, а при резистентности к кортикостероидам иммунодепрессанты. В случае необходимости оказания срочной помощи улучшения можно добиться, прибегнув хирургическому вмешательству (спленэктомии).
В настоящее время гепарин является обнадеживающим средством для лечения человека. Он также может быть использован для оказания терапевтической помощи собаке.
Основные положения
- ИТП могут быть первичными и вторичными. Вторичные ИТП являются следствием различных заболеваний.
- ИТП у собак чаще связаны с сокращением средней продолжительности жизни тромбоцитов, а не с дефицитом тромбоцитопоэза.
- Селезенка является основным органом, где происходит деструкция тромбоцитов.
- В среднем, клинические признаки ИТП появляются у животных с шести лет. Такие породы как пудель, кокер спаниель и староанглийская овчарка многократно упоминались, как наиболее предрасположенные к заболеванию ИТП.
- Появление геморрагии при количестве тромбоцитов, превышающем 50 000/мкл, может свидетельствовать о глубоком изменении первичного и вторичного гемостаза и делает необходимым проведение более полных диагностических исследований.
- Пункционная биопсия костного мозга не показана, если данные исследования крови свидетельствует об активном тромбоцитопоэзе.
- Диагноз ИТП ставят на основании умеренной или выраженной тромбоцитопении при увеличении громбоциюпоэза и отсутствии отчетливых признаков, свидетельствующих о множественной гемостатической аномалии или секвестрации, а также в случае деструкции тромбоцитов.
- Кортикостероиды - краеугольный камень в лечении ИТП. Косервативное лечение, основанное на применении кортикостероидов с иммунодепрессантами или без них, требует постепенного снижения их терпевтической дозы.
Длительность терапевтического курса минимально три месяца.
"Ветеринар" №4 2003
