Введение: анатомия и функция поджелудочной железы собак

У собак поджелудочная железа - весьма слабо изученный орган, выполняющий важные экзокринные и эндокринные функции и локализующийся в краниальной части брюшной полости каудальней желудка. В нем выделяют левую долю, расположенную позади большой кривизны желудка и прилежащую к краниальной части поперечно-ободочной кишки, правую долю, расположенную медиальнее проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки (Рисунки 1 и 2) и тело, расположенное между этими долями. Экзокриннэя часть поджелудочной железы секретирует в проксимальную часть двенадцатиперстной кишки важные пищеварительные ферменты, бикарбонат, внутренний фактор (IF); эта часть составляет около 98% всей массы поджелудочной железы. Ферменты у большинства собак секретируются в тонкую кишку из секреторных ацинусов через два панкреатических протока (хотя у большинства людей и кошек панкреатический проток всего один). Более крупный панкреатический проток у собак практически эквивалентен добавочному протоку у человека и входит в двенадцатиперстную кишку через малый сосочек двенадцатиперстной кишки. Меньший проток - это главный проток поджелудочной железы, входящий в двенадцатиперстную кишку примерно на 28 мм краниальнее добавочного протока и расположенный поблизости от общего желчного протока через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Проток поджелудочной железы и общий желчный проток у собак проходят рядом, но не соединяются.

Рисунок 1. Макроскопическая картина нормальной поджелудочной железы у собаки во время операции (справа — луковица двенадцатиперстной кишки),

Рисунок 2. Гистологический срез ткани нормальной поджелудочной железы собаки; видны ацинусы, содержащие внутри долек ферменты, и два панкреатических протока. Окраска гематоксилином и эозином.

Рисунок 3. Гистологический срез ткани нормальной поджелудочной железы собаки, окрашенный иммуногистохимически синаптофизином, чтобы визуализировать островки железы (окрашены коричневым цветом).

 Эндокринные островки, которые в ткани железы секретируют инсулин, глюкагон и другие гормоны, участвующие в обмене веществ, составляют всего 2% массы поджелудочной железы (Рисунок 3). Тесная анатомическая связь ацинусов и островков обеспечивает возможность быстрой передачи сигналов и точной координации процессов пищеварения и обмена веществ; однако одновременно она свидетельствует о существовании между сахарным диабетом и панкреатитом сложной причинно-следственной связи.

Ферменты поджелудочной железы обеспечивают первые этапы переваривания более крупных молекул пищи, и для их функционирования требуется щелочная среда, поэтому клетки протоков поджелудочной железы одновременно секретируют бикарбонат. Поджелудочная железа секретирует ряд протеаз, фосфолипаз, рибонуклеаз, дезоксирибонуклеаз в качестве неактивных предшественников (зимогенов), а также альфаамилазу и липазу в виде инташых молекул. Поджелудочная железа - единственная в организме, секретирующая значимые количества липазы, поэтому при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы JEPI] основным симптомом оказывается стеаторея (жирный стул}.

У здоровых животных секрецию в поджелудочной железе запускают «мысли о еде» и наполнение желудка, а особенно - появление жирной и белковой пищи в просвете тонкой кишки. Секрецию в поджелудочной железе стимулируют блуждающий нерв и гормоны секретин и холецистокинин, выделяемые в тонкой кишке. В просвете тонкой кишки ферментом щеточной каемки энтерокиназой активируется трипсиноген путем отщепления от его молекулы небольшого пептида («трипсин-активирующего пептида», Т/У). Затем активированный трипсин активирует в просвете кишечника другие зимогены. У собак IF, необходимый для всасывания в подвздошной кишке кобаламина, секретируется преимущественно поджелудочной железой, но также его небольшое количество секретируется слизистой желудка. В отличие от этого, у человека IF секретмруется только в желудке, а у кошки IF полностью секретируется поджелудочной железой, но не желудком.

Определение панкреатита

Панкреатит - это воспаление поджелудочной железы, которая при этом обычно не инфицирована. Различают острый и хронический панкреатит. Очень важно понять, что, как и для других органов, например, печени и почек, эти определения гистологические, но НЕ клинические {Рисунок 4 и Таблица 1). У собаки на фоне хронического панкреатита может развиться острый, клинически проявляющийся как классический острый панкреатит, в то время как истинный острый панкреатит может протекать с рецидивами и напоминать хронический панкреатит (Рисунок 5). Более того, у собак с хроническим панкреатитом заболевание нередко длительно протекает субклинически, без ярких проявлений, и лишь после этого проявляется хтро, причем на момент этого «хтрого» заболевания функция поджелудочной железы уже значительно снижена (Рисунок 6). В наборе из 14 клинических наблюдений гистологически подтвержденного хронического панкреатита у собак у большинства животных выявлены рецидивирующие слабо выраженные желудочно-кишечные проявления, но в трех случаях обнаружено яркое обострение желудочно-кишечных симптомов, в двух - острая подпеченочная желтуха, а в одном случае развился острый диабетический кетоацидоз, ставший первым клиническим проявлением заболевания (Watson PJ, 2010).

Дифференциация между истинно «острым» или «хроническим» заболеванием для начального этапа терапии собаки неважна, поскольку лечение назначается симптоматическое. Однако формой заболевания определяется лечение в отдаленном периоде, а кроме того, она имеет значение для выявления причины заболевания, поскольку этиология острой и хронической форм может различаться. Хронический панкреатит определяют как непрерывное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся прогрессирующим разрушением паренхимы железы и прогрессирующей утратой ее функции. Постепенно при хроническом панкреатите у собаки может развиться недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы (EPI) вследствие утраты экзокринной ткани и/или сахарный диабет (СД) вследствие утраты островков железы, но, учитывая значительный функциональный резерв поджелудочной железы, эти проявления развиваются на конечных стадиях заболевания, после утраты 80-90% ткани железы. Наоборот, острый панкреатит может подвергаться полному обратному развитию, если состояние животного восстановится, и не приводить к развитию EPI. Однако при остром панкреатите может развиваться СД, поскольку причинно-следственные связи СД и панкреатита сложны: СД у собак предрасполагает к развитию смертельного острого панкреатита (Hess RS, 1999), а хронический панкреатит вызывает СД в результате потери массы железы. Предполагают, что хронический панкреатит оказывается причиной до 30% случаев СД у собак (Hoenig M 2002}.

Рисунок 4а. Острый и хронический панкреатит. Внешний вид острого некротизирующего панкреатита у собаки; фотография получена при аутопсии.

 Рисунок 4b. Гистологическая картина смертельного острого панкреатита у собаки. Обращают на себя внимание инфильтрация клетками воспаления, отечность, жировой некроз, но при этом фиброз отсутствует. Если бы состояние этой собаки восстановилось, гистологическая картина поджелудочной железы у этой собаки вновь бы нормализовалась.

Рисунок 4c.  Гистологическая картина на терминальной стадии хронического панкреатита у кавалер-кинг-чарльз-спаниеля. Значительные области паренхимы поджелудочной железы замещены фиброзной тканью (окрашена в светло-фиолетовый цвет), и сохраняются только небольшие островки ацинусов (окрашены в темно-фиолетовый цвет, расположены справа). Также у этого животного развился диабет, и в оставшейся ткани поджелудочной железы островков выявлено не было.

Распространенность панкреатита собак

Истинная распространенность панкреатита у собак неизвестна. Проводить исследования, при которых «золотым стандартом» диагностики служит гистопатологическое исследование ткани поджелудочной железы, проводимое или показанное только в редких случаях, непросто. Чувствительность и специфичность всех остальных методов диагностики ниже 100%. Ветеринарные хирурги диагностируют и лечат острый панкреатит у собак в своей практике достаточно часто, поэтому заболевание можно считать относительно распространенным. В публикациях частота выявления острого панкреатита обычно описывается только для смертельных случаев (в которых имеется гистопатологическое подтверждение), поэтому эти наблюдения подвержены систематической ошибке в отношении «второго мнения». В исследовании 70 собак со смертельным острым панкреатитом в 40% случаев в действительности выявлено обострение хронического заболевания (Hess RS, 1998).

Рисунок 5. Клинические проявления и острого, и хронического панкреатита могут быть весьма различными, от легких до тяжелых.

Рисунок 6. Схема типичных клинических проявлений хронического панкреатита у собак. Первый приступ нередко развивается после длительного доклинического воспаления поджелудочной железы.

Таблица 1. Определения острого и хронического панкреатита.

Рисунок 7. Патофизиологическая схема развития панкреатита.

Хронический панкреатит у собак встречается весьма часто. В недавно проведенном исследовании при анализе посмертных данных выявлено, что у 25% пожилых собак, подвергнутых эвтаназии в ветеринарных клиниках по поводу «возрастных» болезней, выявлен гистологически подтвержденный хронический панкреатит (Watson PJ, 2007). В аналогичном патологическом исследовании в США оценивали второе мнение и случаи проведения интенсивной терапии и также выявлено, что гистологические признаки хронического панкреатита у собак встречаются часто (Newman S, 2004). Поэтому панкреатит, вне всякого сомнения, встречается у собак часто, хотя остается неизвестным, насколько часто он при этом проявляется клинически.

Причины панкреатита собак

Считают, что итоговым общим механизмом запуска воспаления в ткани поджелудочной железы в большинстве случаев оказывается неадекватно ранняя активация зимогенатрипсиногена с формированием трипсина в ацинусах поджелудочной железы, приводящая к «перевариванию» органа (Рисунок 7). Другие ее последствия некроз околопанкреатической жировой ткани, системное воспаление, вплоть до развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Даже при легком течении панкреатит сопровождается рядом симптомов системной воспалительной реакции. Помимо ранней активации трипсина, в запуске панкреатита могут играть роль и другие факторы, особенно при хроническом заболевании, при котором более важную роль начинают играть иммуноопосредованное поражение и разрушение протоков (см. ниже и см. Таблицы 2 и 3).

Таблица 2. Причины панкреатита у человека и у собак

Причина ранней активации трипсина в ткани поджелудочной железы у собак нередко остается неизвестной.

У человека во многих случаях причина известна, и идиопатическими остаются только некоторые из них (Таблица 2). Существует мощная наследственная предрасположенность, даже к алкогольному панкреатиту. Алкоголизм - фактор риска развития панкреатита у человека, но только примерно около 10% алкоголиков заболевают панкреатитом (Etemad В, 2001). В настоящее время ясно, что это обусловлено свойственной некоторым людям исходной наследственной чувствительностью. Возможно, что у собак в развитии панкреатита также имеется наследственный элемент: у некоторых пород это заболевание постоянно выявляют чаще, а у других (например, у борзых) - очень редко. Б Великобритании острый панкреатит чаще выявляют у мелких пород собак, особенно у терьеров, а хронический чаще выявляют у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей, кокер-спаниелей, боксеров, колли (Рисунок 8) (Watson PJ, 2007), Для развития панкреатита у собак предложен ряд «факторов риска» (Таблица 3) - но многие из них могут в действительности оказаться только триггерами на фоне исходной генетической предрасположенности. У человека для развтта рецидивирующего панкреатита достаточно наличия ряда генетических мутаций, в отсутствие каких-либо внешних триггеров. Чаще всего такие мутации развиваются в гене катионного трипсиногена и изменяют трехмерную структуру молекулы трипсина, формируя ее устойчивость к гидролизу после активации в ткани поджелудочной железы. В исследованиях генов-кандидатов, проведенных на одной породе собак (миниатюрных шнауцерах) до настоящего времени выявить мутацию генов как катионного, так и анионного трипсиногена не удалось. У ряда миниатюрных шнауцеров выявлена мутация секреторного ингибитора трипсина поджелудочной железы, но у человека самой по себе мутации этого гена для развития панкреатита недостаточно, а требуется ее сочетание с другим фактором риска.

Таблица 3. Триггеры панкреатита у собак

Недавно у кокер-спаниелей в Великобритании была описана форма хронического панкреатита, отличающаяся от других клинически, по данным диагностической визуализации и гистологически (Watson PJ, 2006). Она проявляется разрушением протоков, весьма напоминающим аутоиммунный хронический панкреатит у человека, при котором Т-лимфоциты избирательно поражают протоки поджелудочной железы. Нередко она развивается одновременно с сухим кератоконъюнктивитом, еще одним «протоковым» иммуноопосредованным заболеванием. При этом открываются возможности более специфичного лечения таких животных иммуносупрессивными препаратами. Однако у большинства пород собак хронический панкреатит протекает по-другому, и, вероятно, другие породы страдают другими формами заболевания, например, обусловленными первичной мутацией фермента, при которых иммуносупрессивные препараты неэффективны.

Таким образом, и острый, и хронический панкреатит у собак встречается часто и может вызывать тяжелые и даже смертельные клинические осложнения. Выявлен ряд триггерных факторов, причем у кокер-спаниелей возможна иммуноопосредованная форма хронического панкреатита. Однако у большинства собак причина заболевания остается неизвестной.

журнал "Veterinary focus 2010 специаольное издание"