РазместитьA. Loste, M. Borobia, M. Borobia, D. Lacasta, M. CarboneLL, A. Basurco, М.С. Магса,
Veterinary Faculty, University of Zaragoza, Сарагоса, Испания
Описаны три случая односторонних опухолей надпочечников с наличием или отсутствием клинических проявлений. В первом случае наблюдалась односторонняя непродуцирующая аденома коры надпочечника, обнаруженная случайно. Во втором случае — односторонняя кортизол-продуцирующая аденома коры надпочечника. В третьем случае была случайно выявлена феохромоцитома. Выбранной тактикой лечения во всех трёх случаях стало удаление надпочечников. С развитием визуальных методов диагностики, особенно УЗИ, и их рутинным применением выявление образований надпочечников участилось. Тем не менее единого паттерна эхогенности или архитектуры, позволяющего дифференцировать гормон-продуцирующую опухоль от непродуцирующей, феохромоцитомы, метастатического поражения надпочечника или гранулёмы, нет. В статью включено полное описание анамнеза, клинических проявлений, лабораторных и визуальных данных. Кроме того, представлено описание различных типов опухолей надпочечников и их клинических проявлений, стандартный протокол диагностики и варианты лечения.
Сокращения:
OAK— общий анализ крови, РИ — референсньш интервал, АКТГ— адренокортикотропный гормон,
17-ОН ПГ — 17-гидроксипрогестерон, НДТПД — низкодозный тест подавления дексаметазоном.
Ранее считалось, что первичные опухоли надпочечников составляют 1-2% всех новообразований у собак [Bailey и Page, 2007]. Чаще всего встречаются аденома и аденокарцинома, затем идут феохромоцитома, миелолипома, альдостероно-ма, дезоксикортикостерон-продуцирующая опухоль и опухоли, продуцирующие половые гормоны [Reine и колл, 1999; Lurye и Behrend, 2001; Rijnberk и колл., 2001; Syme и колл., 2001; Tursi и колл., 2005; Frankot и колл., 2012].
С развитием визуальных методов диагностики, особен-но УЗИ, и их рутинным применением выявление образований надпочечников участилось. Тем не менее для постановки точного диагноза и назначения адекватного лечения рекомендуется следовать чёткому протоколу.
В этом отчёте описаны три случая односторонних опухолей надпочечников разных типов у собак и чёткий алгоритм их диагностики.
Описание случаев
Случай 1
В эндокринологическую службу Ветеринарного клинического госпиталя Универстиета Сарагосы (Испания) был доставлен 12-летний кастрированный кобель породы золотистый ретривер, который весил 30 кг и в течение б недель страдал от потери веса и сонливости. Клинически наблюдались полифагия и сниженная активность, но полиурии/полидип-сии не отмечалось. При первичном осмотре собака всё время лежала. Были выявлены сниженный индекс упитанности (2/5) и гипертензия (191 мм рт. ст.); остальные показатели были в норме.
Из яремной вены была взята кровь на OAK и стандарт-ный биохимический анализ, и все результаты были в пре-
делах референсных значений. Анализ на лейшманиоз был отрицательным, анализ на белковые фракции — в норме. Больше того, исходный общий и свободный тироксин (Т4) и ТТГ в сыворотке тоже были в пределах РИ. С помощью цистоцентеза был взят анализ мочи, который тоже оказался нормальным.
В связи с тем, что всё предыдущее обследование патологии не выявило, было решено провести ЭхоКГ и УЗИ брюшной полости. На ЭхоКГ патологии обнаружено не было, однако на УЗИ брюшной полости было выявлено одностороннее образование левого надпочечника, размер которого оставил 1,67 см, из-за чего оно сдавливало каудальную полую вену. Ультразвуковых признаков изменения правого надпочечника не было. Была произведена рентгенография грудной клетки, которая позволила исключить метастазы в лёгких.
Был выполнен тест стимуляции АКТГ. Кортизол и 17-ОН ПГ были измерены в начале и спустя 90 минут после введения 0,25 мг АКТГ в/м (Nuvacthen Depot, Sigma-Tau, Испания). Исходный и постстимуляционный уровни как кортизола, так и 17-ОН ПГ, а также исходный уровень АКТГ были в пределах РИ. Для окончательной диагностики был предложен НДТПД, однако владелец отказался от дальнейших тестов.
На основании неклинических проявлений, соответству-ющих гиперадренокортицизму, результатов анализов и УЗИ брюшной полости был поставлен диагноз: «односторонняя непродуцирующая опухоль надпочечника».
После обсуждения вариантов лечения с владельцем было выполнено левостороннее удаление надпочечника. Осложнений в ходе операции не было, и восстановление после операции было совершенно нормальным. Гистологическое исследование установило, что опухоль представляла собой аденому коры надпочечников. На повторном осмотре через 12 месяцев никаких проблем не отмечалось.
Случай 2
В эндокринологическую службу была доставлена 11-летняя нестерилизованная сука породы пудель, которая весила 4,5 кг и в течение последнего года страдала от не связанного с зудом двустороннего симметричного выпадения шерсти по всему туловищу, задним конечностям и паху. При осмотре не было выявлено никаких нарушений, кроме проблем с кожей.
Были выполнены OAK и биохимический анализ крови. Гематологические показатели были в пределах референсных значений,авбиохимическом профиле были выявлены гипер-холестеринемия (9,72 ммоль/л; РИ 3,62-6,21 ммоль/л), ги-пертриглицеридемия (1,14 ммоль/л; РИ 0,56-1,12 ммоль/л), гипернатриемия (158 ммоль/л; РИ 141-155 ммоль/л) и ги-перпротеинемия (76 г/л; РИ 57-75 г/л). Исходный общий и свободный Т4 и ТТГ в сыворотке тоже были в пределах РИ. Был выполнен тест стимуляции АКТГ с помощью 0,125 мг синтетического АКТГ. Кортизол и 17-ОН ПГ были измерены до и спустя 90 минут после введения АКТГ. Исходная концентрация кортизола была нормальной (69 нмоль/л; РИ 29,8-215,2 нмоль/л), а после АКТГ кортизол был ниже РИ (186 нмоль/л; РИ 215-469 нмоль/л), что предполагало ятро-генный синдром Кушинга (РИ <215 нмоль/л). Сывороточный 17-ОН ПГ до и после стимуляции был на уровне 8,18 нмоль/л (РИ <1-1,9 нмоль/л) и 8,81 нмоль/л (РИ 1-5,5 нмоль/л) соответственно. НДТПД с помощью введения 0,01 мг/кг декса-метазона в/в (Cortexona, 2 мг/мл, Laboratories Syva SA, Испания) не выявил снижения кортизола спустя 4 часа после стимуляции (89,4 нмоль/л; РИ <41,1 нмоль/л) и спустя 8 ча-сов (108 нмоль/л; РИ <41,1 нмоль/л). Кроме того, исходная концентрация АКТГ ниже 10 пг/мл (РИ 20-50 пг/мл) позво-лила предположить наличие гормон-продуцирующей опу-холи надпочечника. Диагноз был подтверждён с помощью УЗИ брюшной полости, на котором было выявлено одностороннее увеличение правого надпочечника до 1,4 см. Левый надпочечник был маленьким (0,25 см).
Односторонняя гормон-продуцирующая опухоль коры надпочечника была диагностирована на основании кож-ных проявлений, УЗИ брюшной полости, низкой концентрации АКТГ в крови и отсутствия подавления кортизола после НДТПД.
Владелец принял решение о хирургическом лечении, и было выполнено правостороннее удаление надпочечника, которое прошло без осложнений. На гистологии был уста-новлен диагноз: «аденома коры надпочечника».
Спустя 48 часов, поскольку течение выздоровления было гладким, пациентка была выписана из госпиталя. Было продолжено домашнее лечение дексаметазоном (0,06 мг/кг через рот каждые 12 часов). Через 4 дня концентрация кортизола до и после стимуляции АКТГ была ниже 27,6 нмоль/л, что подразумевало болезнь Аддисона. Концентрации 17-ОН ПГ до стимуляции была ниже 0,06 нмоль/л (РИ <1 -1,9 нмоль/л), а после составила 0,27 нмоль/л (РИ 1-5,5 нмоль/л). Концентрация натрия, калия и хлора в крови была в пределах РИ, артериальное давление было 110 мм рт. ст.
Спустя две недели после операции снова был проведён тест стимуляции АКТГ и повторен анализ на электролиты. Результаты были такие же, как прежде. На УЗИ брюшной полости была выявлена перитонеальная реакция вокруг правой почки, а левый надпочечник не визуализировался. Через 4 недели после адреналэктомии собака была госпитализирована с кровавой рвотой и слабостью. Спустя 24 часа у неё развился отёк мозга, и она умерла.
При посмертном исследовании наблюдались жировая инфильтрация печени, кишечное кровотечение и подострые инфаркты почек, занимавшие больше 50% поверхности почек. При гистологическом исследовании были диагностированы жировое перерождение печени, некроз печени и лёгкий диффузный гепатит, а также множественные инфаркты почек вследствие тромбоза дугообразных артерий.
Случай 3
В госпиталь с целью диагностики беременности была доставлена 7-летняя помесная нестерилизованная сука весом 45 кг. Собака сбежала во время течки, и владелец заподозрил беременность. Клинически у собаки отмечалась одышка. Ни полиурии/полидипсии, ни полифагии не было. В течение предыдущих трёх лет весной собака страдала от обострения аллергии, которая проявлялась зудом и лечилась кор-тикостероидами. В течение последних 6 месяцев гормонов собака не получала. При осмотре выявлен индекс упитанности 3/5, отмечалась системная гипертензия (195 мм рт. ст.), подтверждённая тремя повторными осциллометри-ями. На УЗИ брюшной полости выявлен 10 день гестации, а также обнаружено инкапсулированное образование размером 1,5 см, связанное с левым надпочечником. Ни прорастания в почку, ни внутрибрюшных метастазов обнаружено не было. Правый надпочечник был сохранен. Владелец решил прервать беременность, с целью чего собаке был назначен аглепристон (Alizin, 30 мг/мл, Virbac, Испания) в дозе 10 мг/кг п/к — 2 дозы с интервалом в 24 часа.
После случайного обнаружения образования надпочечника были рекомендованы OAK, биохимический анализ крови, тест стимуляции АКТГ и анализ исходной концентрации АКТГ. Гематологические показатели были в норме, а в биохимическом профиле отмечались гиперхолестеринемия (6,47 ммоль/л; РИ 3,62-6,21 ммоль/л), гипертриглицериде-мия (1,27 ммоль/л; РИ 0,56-1,12 ммоль/л) и гиперпротеине-мия (76 г/л; РИ 57-75 г/л). Исходный и постстимуляционный уровни как кортизола, так и 17-ОН ПГ, были в пределах РИ. Исходный уровень АКТГ был ниже 10 пг/мл (РИ 20-50 пг/мл). Для окончательной постановки диагноза был выполнен НДТПД. Кортизол до и после теста был в пределах РИ. На рентгенограммах грудной клетки новообразований выявлено не было.
Был установлен диагноз: «опухоль надпочечника без прорастания в каудальную полую вену». Из-за того что опухоль обнаружили случайно и не было никаких клинических проявлений, владелец отказался от оперативного лечения и решил периодически контролировать ситуацию с помощью УЗИ и тестов стимуляции АКТГ.
Спустя 6 месяцев единственным клиническим проявле-нием была одышка. Системное артериальное давление оставалось очень высоким (196 мм рт. ст.), а УЗИ показало резкое увеличение опухоли левого надпочечника (до 2,5 см). Явного тромбоза каудальной полой вены не наблюдалось. ВОАКотмечаласьлейкопения (4,8 * 109/л,РИ 6-17,3 * 109/л). Исходный уровень кортизола был нормальным, а после стимуляции АКТГ стал 149 нмоль/л (РИ <215 нмоль/л — ятрогенный синдром Кушинга). Исходный и постстимуляционный уровень 17-ОН ПГбыл в пределах РИ. Исходный уровень АКТГ был такой же, как прежде (ниже 10 пг/мл; РИ 20-50 пг/мл).
Несмотря на отсутствие клинических проявлений, вви-ду выраженного увеличения опухоли левого надпочечника и хорошего состояния собаки было решено провести операцию. Было успешно проведено удаление левого надпочечника, послеоперационных осложнений не отмечалось. При гистологическом исследовании диагноз был уточнён: феохро-моцитома левого надпочечника.
Спустя шесть недель после операции собака была осмотрена повторно. Было измерено артериальное давление (160 мм рт. ст.), выполнены OAK и тест стимуляции АКТГ. Одышка практически исчезла, собака стала более активна. Сохранялась лейкопения (5 * 109/л, РИ 6-17,3 * 109/л). Исходный уровень кортизола был нормальным, а после стимуляции АКТГ стал низким (185 нмоль/л; РИ <215 нмоль/л — ятрогенный синдром Кушинга). На контрольном УЗИ брюшной полости наблюдалась нормальная послеоперационная перитонеальная реакция, размер правого надпочечника был в норме.
Спустя шесть месяцев после адреналэктомии никаких клинических проявлений не наблюдалось. Системное артериальное давление нормализовалось (130 мм рт. ст.). Были выполнены OAK, анализ исходного уровня АКТГ и тест стимуляции АКТГ. Лейкопения немного уменьшилась (5,1 х 109/л, РИ 6-17,3 х 109/л), исходный уровень АКТГ был высоким (77,5 пг/мл; РИ 20-50 пг/мл), а исходный и постстимуляционный уровни кортизола были в пределах РИ. Контрольное УЗИ не выявило увеличения размера правого надпочечника (1,04 см).
При следующем обследовании спустя 9 месяцев после операции отмечались нормальное артериальное давление (120ммрт.ст.),лёгкаялейкопения(5,5 * 109/л,РИ6-17,3 * 109/л), нормальный уровень АКТГ (24,8 пг/мл; РИ 20-50 пг/мл), нормальный уровень кортизола до (61,5 нмоль/л; РИ 29,8-215,2 нмоль/л) и после стимуляции АКТГ (345 нмоль/л; РИ 215-469 нмоль/л). На УЗИ патологии не выявлено. Одышки не отмечалось, собака была активна, и не наблюдалось никаких клинических признаков заболевания надпочечников.
Обсуждение и выводы
УЗИ брюшной полости стали исследованием выбора для определения причины гиперадренокортицизма у собак. Кроме того, на УЗИ часто могут быть выявлены опухоли надпочечников, а у собак с гипофиз-зависимым гиперадренокор-тицизмом обнаруживается двустороннее увеличение надпочечников. Больше того, УЗИ брюшной полости позволяет выявить метастазы в печени или прорастание в каудальную полую вену при аденокарциномах [Hoffmann, 2003; Peterson, 2007; Guillaumont и колл., 2012].
Во многих случаях, как в наших случаях 1 и 3, образова-ния в надпочечниках обнаруживаются случайно при полном отсутствии клинических проявлений, характерных для патологии надпочечников. Такие образования, обнаруженные при визуальной диагностике, выполненной по показаниям, не относящимся к заболеваниям надпочечников, называются инциденталомами. Большинство из них эндокринологически немые [Singh и Buch, 2008; TerzoLo и колл., 2009; Galac и колл., 2010]. Во втором случае, наоборот, наблюдались дерматологические проявления, характерные для собак с гипер-адренокортицизмом, и опухоль надпочечника была найдена при рутинной диагностике. Большинство опухолей надпочечников у собак кортизол-продуцирующие или секрети-рующие половые гормоны [Syme и колл., 2001; Galac и колл., 2010], как и в этом случае.
В любом случае после обнаружения образования над-почечника необходимо исследовать его природу (неопухо-левое, доброкачественная или злокачественная опухоль), происхождение (мозговой слой, корковый слой или мета-стаз в надпочечник) и гормональную активность (неактивна или продуцирует кортизол, альдостерон, 17-0Н ПГ или другие гормоны). К сожалению, паттерна эхогенности или архитектуры, который помогал бы дифференцировать функциональную опухоль надпочечников от неактивной, феох-ромоцитомы, метастатического поражения надпочечника или гранулёмы, нет. Поэтому для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения рекомендуется следовать чёткому алгоритму [TerzoLo и колл., 2009].
Обычно первый этап включает изучение анамнеза и клинический осмотр пациента, сфокусированный на признаках гиперфункции надпочечников. Затем в целях дифференциальной диагностики необходимо проведение OAK, биохимического скрининга, анализ мочи и измерение артериального давления. Оценка гормональной активности и риска злокачественности производится с помощью надпочечниковых функциональных тестов и визуальной диагностики.
Опухоли коркового вещества надпочечников могут быть гормон-продуцирующими или неактивными. Наиболее ча-сто опухоли надпочечников секретируют кортизол, что приводит к развитию синдрома Кушинга. Кроме того, есть опухоли, продуцирующие альдостерон, что приводит к синдрому Конна, или другие стероидные гормоны или их прекурсоры, например 17-0Н ПГ. Традиционно считается, что опухоли коры надпочечников продуцируют только один гормон. Однако опубликованы данные об опухолях, продуцирующих более одного гормона [Behrend и колл., 2005; Machida и колл., 2008; Frankot и колл., 2012].
Кортизол-продуцирующие опухоли коры надпочечников отвечают за 15-20% естественно возникающего синдрома Кушинга у собак, который встречается с частотой 1-2:1000 собак в год [Willeberg и Priester, 1982; Feldman и Nelson, 2004]. Большинство из них — это односторонние одиночные поражения (90%), возникающие у собак среднего и пожилого возраста, не имеющие связи с породой или полом [Galac и колл., 2010; Beuschlein и колл., 2012]. Во всех трёх случаях, описанных в этом отчёте, наблюдалось одностороннее образование надпочечника у собак 7—12 лет. Типичные клинические проявления активной кортизол-продуцирующей опухоли связаны с избытком глюкокортикоидов: полиурия, полидипсия, полифагия, ожирение по абдоминальному типу, набор веса, слабость, одышка в покое, мышечная атрофия и изменения кожи, такие как истончение шерсти, алопеция или атрофия [Galac и колл., 2010]. Выраженность клинических проявлений может меняться в зависимости от секреции кортизола надпочечниками. Так, у некоторых собак с опухолью надпочечника клинические проявления весьма умеренны. У нас в случае 2 отмечалась не связанная с зу-дом симметричная алопеция, в случае 1 проявления были неспецифичными (сонливость, потеря веса и гипертензия), а в случае 3 единственным симптомом была одышка.
Чтобы определить, является ли образование надпочечника гормон-продуцирующим, всех собак следует проверять на гиперфункцию гормонов. Скрининговым исследованием на гиперадренокортицизм у собак признан тест стимуляции АКТГ. При гиперадренокортицизме через 90 минут выявляется повышение гормонов. Однако у собак в хроническом стрессе, связанном с неактивным образованием надпочечника, может возникать ложноположительный результат. Кроме того, чувствительность теста стимуляции АКТГ у собак с опухолями надпочечников низка из-за недостатка рецепторов АКТГ [FeLdman и Nelson, 2004]. В случаях 1 и 3 кортизол как до, так и после стимуляции был в норме. Исследованием выбора для диагностики гиперадренокор-тицизма у собак многими признаётся низкодозный тест подавления дексаметазоном [Behrend и колл., 2002]. Введение дексаметазона не может подавить гиперсекрецию кортизо-ла опухолями коры надпочечников. НДТПД обладает значительно более высокой чувствительностью, чем тест стимуляции АКТГ, позволяя получить достоверный диагноз практически у всех собак с кортизол-продуцирующей опухолью надпочечника и у 90-95% собак с гипофиз-зависимым гиперадренокортицизмом [FeLdman, 1983]. Результаты этого теста во случае 2 не показали снижения кортизола ни через 4, ни через 8 часов, подтверждая диагноз опухоли надпочечника, хотя тест стимуляции АКТГ повышения кортизола не показал. Тем не менее в случае 3 наблюдалась нормальная супрессия кортизола, что позволило исключить кортизол-продуцирующую опухоль надпочечника. В случае 1 от теста отказался владелец.
Для окончательной диагностики с целью выявления причины гиперадренокортицизма при уже диагностированной опухоли надёжным исследованием является определение исходной концентрации АКТГ. При гипофиз-зависимом гиперадренокортицизме эндогенный АКТГ находится в пределах нормы или повышен, тогда как у собак с опухолями надпочечников или ятрогенным гиперадренокортицизмом уровень АКТГ низок или неопределим.
Исходная концентрация АКТГ в случае 2 была ниже 10 пг/мл (РИ 20-50 пг/мл), что подразумевает наличие глюкокортикоид-продуцирующией опухоли надпочечника. Тем не менее гистологическое исследование надпочечника в случае 3 выявило феохромоцитому, несмотря на концентрацию АКТГ ниже 10 пг/мл. В случае 1 исходная концентрация АКТГ была в норме.
Важно помнить, что опухоли надпочечников могут из-быточно секретировать и другие гормоны коры надпочеч-ников, например половые гормоны [Syme и колл., 2001; Hill и колл., 2005] и альдостерон [Javadi и колл., 2003; Behrend и колл., 2005; Davies и колл., 2008; Machida и колл., 2008].
У некоторых собак с опухолью надпочечника и клиниче-скими признаками гиперадренокортицизма результаты те-ста стимуляции АКТГ и НДТПД оказываются нормальными. Так бывает при атипичном гиперадренокортицизме. У таких животных концентрация кортизола может быть нормальной, но повышен уровень половых гормонов, таких как 17-ОН ПГ, эстрадиол или тестостерон [Syme и колл., 2001; Hill и колл., 2005]. В связи с этим до и после введения АКТГ следует оценивать уровень 17-ОН ПГ, который в наших случаях 1 и 3 был в норме, но оказался высоким в случае 2.
Первичный альдостеронизм у собак встречается редко [Rijnberk и колл., 2001; Feldman и Nelson, 2004; Behrend и колл., 2005; Johnson и колл., 2006; Machida и колл., 2008]. К гиперсекреции альдостерона опухолью коры надпочечников приводит чрезмерная активация минералкортикоид-ных рецепторов. К признакам гиперальдостеронизма относятся полиурия, полидипсия, никтурия и эпизоды слабости [Behrend и колл., 2005; Rijnberk и Kooistra, 2010; Frankot и колл., 2012]. Наиболее часто встречающимся лабораторным признаком является гипокалиемия. В некоторых случаях могут выявляться гипофосфатемия, гипомагниемия и повышение щелочной фосфатазы. Обычно наблюдается системная гипертензия. Диагноз гиперальдостеронизма в идеале ставится на основании высокого альдостерона в крови в сочетании с низким калием и нормальным или пониженным содержанием сывороточного ренина. Тем не менее ввиду лабораторных ограничений необходимо исключать все вторичные причины гиперальдостеронизма, к которым относятся сердечно-сосудистая и почечная недостаточность и тяжёлая гепатоцеллюлярная дисфункция [Behrend и колл., 2005; Rijnberk и Kooistra, 2010; Frankot и колл., 2012]. Ни в одном из наших случаев гипокалиемии не наблюдалось.
Феохромоцитома — это катехоламин-продуцирующая опухоль мозгового вещества надпочечника. Около 50% фео-хромоцитом никак не проявляются и обнаруживаются случайно у собак без клинических признаков. Они относятся к злокачественным опухолям, которые потенциально могут прорастать в близлежащие кровеносные сосуды, вызывать кровоизлияние в область надпочечника, сдавливать окружающие органы и метастазировать [Spall и колл., 2011]. Большинство клинических проявлений, связанных с избытком катехоламинов, возникает как следствие системной ги-пертензии. Тем не менее в зависимости от паттерна выброса катехоламинов гипертензия может быть постоянной или пароксизмальной. В 3-м случае, где феохромоцитома была установлена гистологически, единственными клиническими симптомами были одышка и гипертензия. Результаты OAK и биохимического анализа были неспецифичными. Гиперхо-лестеринемия может возникнуть вторично вследствие вызванного катехоламинами липолиза и последующего превращения жирных кислот в печени [Gilson и колл., 1994]. Больше того, такие клинические признаки, как слабость, периодические потери сознания, тахипноэ, одышка, тахикардия, полиурия, полидипсия, гипертензия, рвота и диарея, а также интерпретация диагностических тестов, слишком нечётки и неспецифичны, что сильно затрудняет по-становку диагноза [Коок и колл., 2007, 2010; Quante и колл., 2010]. У людей диагностика феохромоцитомы основывает-ся по большей части на биохимическом определении избыточной продукции секреторных продуктов опухоли. В этой связи широко применяются тесты, направленные на измерение концентрации катехоламинов и их метаболитов, ме-танефрина и норметанефрина в моче и плазме крови. Недавние исследования показали, что соотношение норме-тадреналина к креатинину в моче собак с феохромоцито-Q мой достоверно выше, чем у здоровых собак [Коок и колл., 2010]. Больше того, у собак с феохромоцитомой наблюда-ется выраженное повышение норметадреналина в плазме [Gastelow и Syme, 2010]. К сожалению, недоступность, техническая сложность и высокая стоимость ограничивают использование этих тестов в ветеринарной медицине.
Таким образом, окончательная диагностика феохромо-цитомы происходит при гистологическом исследовании ткани надпочечника, чаще всего после адреналэктомии или посмертном. В настоящее время единственным действенным методом лечения локальной феохромоцитомы у собак является хирургическая операция. Тем не менее важно оценить анамнез пациента, потому что периоперацион-ная смертность высока, 20-40% [Kyles и колл., 2003]. Владелец в 3-м случае согласился на хирургическое удаление надпочечника, потому что он резко увеличился в размерах. После операции клинические признаки постепенно исчезли, и впоследствии не понадобилось никакого медикамен-тозного лечения.
Разработка новых методов медикаментозного лечения феохромоцитомы у собак является предметом исследова-ний. Назначение метайодобензилгуанидина, содержащего изотоп 1311, собаке с неоперабельной феохромоцитомой привело к клинической стабилизации заболевания на 4 месяца [Bommarito и колл., 2011].
Выявление неактивной инциденталомы надпочечника требует дальнейшего исследования для оценки риска злокачественности. Как в 1-м случае, образование надпочечника считается неактивным, когда нет никаких клинических проявлений и концентрации гормонов надпочечников в пределах референсных значений [Melian и Perez, 2008]. В выборе терапии и оценке прогноза большую помощь оказывают методы визуальной диагностики. Massari и колл. [2011] обнаружили, что у собак опухоль надпочечника размером ^ 5 см по большей оси имеет худший прогноз по метастазирова-нию и тромбозу вен. Тем не менее в отсутствие метастазов или прорастания в прилегающие структуры дифференци-ровать аденому от карциномы коры надпочечников зача-стую трудно [Reusch и Feldman, 1991; Feldman, 2000]. Как и в медицине человека, карциномы надпочечников значи-тельно крупнее аденом [Labelle и колл., 2004; Lang и колл., 2011]. Разница в размерах опухолей может служить пока-зателем злокачественности. Меньшие по размерам опухо-ли надпочечников, похоже, менее инвазивны, вызывают меньше интраоперационных кровотечений и послеопера-ционных осложнений. В доброкачественных опухолях над-почечников редко обнаруживаются изменения в виде каль-цификатов, некроза и кровоизлияний [Lang и колл., 2011; Massari и колл., 2011]. Точная диагностика опухолей надпочечников, таким образом, основана на интегральной оценке клинических данных, результатов лабораторных анализов и УЗ-признаков в сочетании с гистологическим исследованием [Labelle и колл., 2004; Davis и колл., 2012].
Лечение образований надпочечников сильно различается в зависимости от результатов вышеописанных лабо-раторных и визуальных исследований. Если в ходе диагно-стики не выявлено метастазов, а образование больше всего похоже на опухоль, лечением выбора будет удаление надпочечника. Тем не менее в каждом случае необходимо оценить анамнез, данные осмотра, основные лабораторные показатели, гормональный статус и данные визуальной диагностики, прежде чем принимать решение [Kyles и колл., 2003; Schwartz и колл., 2008; Lang и колл., 2011; Massari и колл., 2011].
В этом отчёте мы рассказали о трёх собаках с односторонними образованиями надпочечников. Клиническая картина во всех случаях была различной, равно как и этиология.
Собакам со случайно обнаруженным образованием надпочечника важно проводить обследование по чёткому алгоритму. Акцент в диагностических мероприятиях делается на исключении автономной гиперпродукции гормонов и оценке риска злокачественности.
Список литературы
1. Bailey DB, Page RL (2007): Tumors of the endocrine system. In: Withrow SJ, VailDM(eds.):Withrowand McEwen's Small Animal Clinical Oncology. 4th ed. Saunders Elsevier, St. Louis. 588-591.
2. Behrend EN, Kemppainen RJ, Clark IP, Salman MD, Peterson ME (2002): Diagnosis of hyperadrenocorticism in dogs: a survey of internists and dermatologists. Journal American Veterinary Medical Association 220, 1643-1649.
3. Behrend EN, WeigandCM, WhitleyEM, RefsalKR, Young DW, Kemppainen RJ (2005): Corticosterone- and aldosterone-secreting adrenocorticaltumor in a dog. Journal American Veterinary Medical Association 226,1662-1666.
4. Beuschlein F, Galac S, Wilson DB (2012): Animal models of adrenocortical tumorigenesis. Mollecular and Cellular Endocrinology 351,78-86.
5. Bommarito DA, LattimerJC, Selting KA, Henry C/, Cohen M, Johnson GC (2011): Treatment of a malignant pheochromocytoma in a dog using l-metaiodobenzylguanidine. American Animal Hospital Association 47,188-194.
6. Davies DR, Foster 5F, Hopper BJ, Staudte KL, O'Hara AJ, Irwin PJ (2008): Hypokalaemic paresis, hypertension, alkalosis and adrenal-dependent hyperadrenocorticism. Australian Veterinary Journal 86,139-146.
7. DavisHK, SchochetRA, WringleyR(2012): Ultrasonographic identification of vascular invasion by adrenal tumors in dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 53,442-445.
8. Feldman £C(1983): Comparison of ACTH response and dexamethasone suppression as screening tests in canine hyperadrenocorticism. Journal Veterinary Internal Medicine 182,506-510.
9. Feldman EС (2000): Hyperadrenocorticism. In: Ettinger SJ, Feldman EC. (eds.): Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat. 5th ed. WB Saunders, Philadelphia, USA. 1460-1487.
10. Feldman EC, Nelson RW (2004): Canine hyperadrenocorticism (Cushing's syndrome). In: Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3rd ed. Saunders, Philadelphia, PA. 252-357.
11. FrankotJL, Behrend EN, Sebestyen P, Powers BE (2012): Adrenocortical carcinoma in a dog with incomplete excision management long-term with metastasectomy alone. Journal American Animal Hospital Association 48, 417-423.
12. GalacS, Reusch CE, Kooistra H5, RijnberkA. (2010): Adrenal In: Rijnberk A, Kooistra HS (eds.): Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. Schuetersche, Hannover. 93-154.
13. GastelowR, Syme H(2010): Plasma metadrenalines in canine phaeochromocytoma. Veterinary Record 166,538. U.GilsonSD, WithrowSJ, WheelerSL, Twedt DC (1994): Pheochromocytoma in 50 dogs. Journal Veterinary Internal Medicine 8,228-232.
