РазместитьA.H. Лапшин
ветеринарный врач-хирург, клиника экспериментальной терапии РОМНЦ им. Н. Н. Блохи на ВК «Биоконтроль»,
ветеринарная клиника доктора Лапшина кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К. И. Скрябина
После освоения базовых лапаро-скопических техник, перед врачом встаёт серьёзная профессиональная дилемма. Тем более, что краеугольным камнем в эндохирургии является процесс обучения, в который входит, помимо хирургических техник, большой объём технических вопросов, связанных с использованием высоко-технологичного оборудования и базового понимания принципов его работы.
Стоит ли тратить много сил и времени для освоения сложных лапароскопических техник, если выполнение аналогичных операций классическим образом гораздо проще и, зачастую, быстрее (особенно первое время). При этом, большая польза лапароскопического метода у животных при многих техниках пока не доказана. Стоит ли эта игра свеч?
Ответом на это может послужить история отечественной гуманной эндохирургии. В начале 90-х годов процент лапароскопических вмешательств в РФ был крайне мал, сейчас же гораздо проще сосчитать операции, которые выполнены не эндохирургически.
А пока большинство ветеринарных врачей, занимающихся эндохирургией, придерживаются дипломатичной позиции говоря, что эндохирургия не может служить заменой классическому методу, но является его эффективной альтернативой в повседневной ветеринарной практике.
Аннотация
Лапароскопия - новый инструмент в ветеринарной практике. Лапароскопия дает хороший клинический результат и большое удовлетворение для владельцев животных.
Освоение эндохирургии врачами-хирургами всегда начинается с интеграции эндоскопии в рутинные аспекты практики, такие как различные биопсии внутренних органов, хирургическая контрацепция самцов и самок, различные лапароскопически-ассистированные процедуры (резекция кишечника, гастропексия). Постепенно получая подобный опыт, врач начинает поиск аспектов хирургии, где с успехом можно применить малоинвазивный доступ.
В рамках данной статьи мы хотели бы рассказать о более сложных эндохирургических техниках, требующих от врача уверенного владения базовыми навыками в лапароскопии(диссекция, резание и сшивание тканей) и наличия опыта в классической абдоминальной хирургии.
Лапароскопическая холецистэктомия
Показания к данной методике аналогичны классической холецистэктомии. Ими являются неосложнённое мукоцеле желчного пузыря, не отвечающий на медикаментозную терапию холецистит, обструкция пузырного протока, спонтанный или травматический разрыв желчного пузыря [4]. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются малый вес животного (до 4 кг) и небезопасность создания карбоксиперитонеума.
Наиболее эргономично для хирурга использование 4 троакаров. Первый троакар устанавливается в параумбликальной области. И проводится диагностическая лапароскопия. Под визуальным контролем устанавливаются три инструментальных порта, 2 - по левую руку от оптического порта и один по правую, в соответствии с правилом триангуляции.
Через крайний левый троакар вводится зажим Бэбкока и фиксируется на верхушке желчного пузыря, одномоментно с элевацией желчного пузыря вверх и краниально. Далее, в оставшиеся троакары вводятся зажимы-диссекторы. Отделение желчного пузыря начинается с комплексной тупой препаровки пузырного протока и пузырной артерии, с последующим наложением эндоклипс (2-3 на дистальный конец, 1-2 - на проксимальный) и рассечение пузырного протока с артерией эндоскопическим ножницами (Рисунок 1, 2). После полного выделения желчного пузыря из ложа, проводится тщательный гемостаз и извлечение желчного пузыря из брюшной полости.
Лапароскопически-ассистированная холецистостомия с черезпузырной холангиографией
Данная техника выполняется с целью декомпрессии и санации билиарного древа и оценки проходимости общего желчного протока.
Операция начинается с диагностической лапароскопии. С помощью дигитальной пальпации области левого подреберья выбирается место для установки инструментального троакара. В брюшную полость вводится зажим Манхеса и захватывается верхушка желчного пузыря (Рисунок 3).
Желчный пузырь подтягивается к отверстию боковой брюшной стенки и извлекается за пределы брюшной полости. Формируется временная холецистопексия (стенка желчного пузыря с m. transversus abdominis). В полость желчного пузыря вводится катетер Фолея, выполняется санация билиарного древа. С помощью рентгенографии производится контроль положения катетера и проводится холангиография (Рисунок 36). Дальнейшая тактика действий зависит от результатов холангиографии.
Лапароскопическая нефроэктомия
Возможность выполнения данной техники зависит от размеров удаляемого органа. При значительном увеличении органа (в 2-4 раза) использование лапароскопического метода может быть технически
Рис. 1. Тупая диссекция пузырного протока и артерии
Рис. 2. Клипирование пузырного протока и артерии.
Рис. 3. Выведение желчного пузыря с помощью зажима Манхеса
затруднено и в ряде случаев нецелесообразно [2]. В остальных случаях лапароскопическая техника может быть успешно применена у собак и кошек. Для нефроэктомии левой почки используется трёхтроакарная техника через боковой доступ, для правой почки используется четырехтроакарная техника. После вскрытия капсулы почки выполняется тупая диссекция и клипирование почечных артерий и вены (Рисунок 4). Далее, полностью отделается капсула почки и осуществляется диссекция мочеточника до впадения его в мочевой пузырь, затем мочеточник клипируется на двух уровнях. Удалённая почка извлекается из брюшной полости через расширенное отверстие от троакара или с помощью экстракционного пакета.
Рис. 3б. Транспузырная холангиография: на холангиограмме отмечается равномерное окрашивание билиарного древа, обструкции общего желчного протока не выявлено
Рис. 4. Клипирование почечной артерии, вены и добавочной почечной вены
Рис. 5. Визуализация левого надпочечника: ЯК-левый надпочечник; КПВ- каудальная полая вена; КАВ-каудальная абдоминальная вена; ЛП-левая почка
Рис. 6. Колонопексия
Лапароскопическая адреналэктомия
Данная техника целесообразна при объёме новообразования надпочечника до 4 см, без инвазии в каудальную полую вену [1]. Для проведения лапароскопической адреналэктомии животное позицинионируют на операционном столе на боку, в зависимости от стороны патологии (Рисунок 5).
Диссекция начинается с выделения и клипирования френикоабдоминальной вены, далее клипируется френикоабдоминальная артерия. Адреналэктомия завершается отделением надпочечника от мягких тканей.
Лапароскопическая колонопексия(ЛК)
ЛК выполняется как этап в симультативном вмешательстве при промежностей грыже или пролапсе прямой кишки.
Трёхпортовая техника наиболее эргономична для формирования ЛК, также в сочетании с цистопексией. Описана так же и лапароскопически-ассистированная техника [4].
Операция начинается с электроинсизии медиальной связки мочевого пузыря. Далее устанавливается каудальный порт и выполняется серозно-мышечный разрез боковой брюшной стенки в области левого подвздоха. Выбранная часть ободочной кишки скарифицируется эндоскопическими ножницами и с помощью иглодержателей формируется колонопексия путём наложения простых узловых швов между серозно-мышечными слоями ободочной кишки и боковой брюшной стенкой на протяжении 5-7 см. (Рисунок 6).
Данные техники в большинстве своём уже давно описаны в гуманной лапароскопии, но имеют лишь эпизодические упоминания в ветеринарной литературе, что объясняется технической сложностью техник и жёсткой выборкой пациентов, которым подходят лапароскопические методики.
На основании небольшого личного опыта автора, не представляется сделать основательных выводов о приоритетности выполнения лапароскопических операций перед классическими методиками. Но с уверенностью можно говорить о том, что лапароскопические методики являются эффективной альтернативой открытой хирургии.
Примечание: ознакомиться с видеоматериалом по данным методикам можно, посетив youtube.com: Dr. Anton Lapshin. .
Литература
1. Jim nez Pel ez M Laparoscopic adrenalectomy for treatment of unilateral adrenocortical carcinomas: technique, complications, and results in seven dogs.//VetSurg. 2008 Jul;37(5):444-53.
2. Mayhew PD Experimental and Clinical Evaluation of Transperitoneal Laparoscopic Ureteronephrectomy in Dogs// Veterinary Surgery Volume 42, Issue 5, pages 565-571, June 2013.
3.Mayhew PD Laparoscopic cholecy-stectomyfor management of uncomplicated gall bladder mucocele in six dogs//Vet Surg. 2008 Oct;37(7):-625-30.
4. Mathon DH Laparoscopic-Assisted Colopexy and Sterilization in Male Dogs: Short-Term Results and Physiologic Consequences//Veterinary Surgery Volume 40, Issue 4, pages 500-508, June 2011.
VETPHARMA №2 МАЙ 2013
