РазместитьС.В. САРОЯН, Е.Л. КОПЕНКИН, профессор, д.в.н., МГАВМиБТ им. К.И. Скрябина, г. Москва
Увеиты у собак чаще всего имеют экзогенное происхождение: тупая травма глаза или контузия приводят к тяжелым морфо-функциональным нарушениям глазного яблока. На долю травматических повреждений сосудистой оболочки, по данным авторов, приходится до 50% от всех видов травм глазного яблока.
Материалы и методы исслдеования
Объектами исследования послужили 20 собак различных пород и возрастных групп, которые проходили лечение в 2006-2007 гг.
Для оценки степени тяжести поражения увеального тракта и классифицирования клинических признаков больных животных разделили на 3 группы:
— в I группу вошли 5 собак со слабой степенью воспаления;
— во II группу — 7 собак со средней степенью воспаления;
— в III группу — 8 собак с тяжелой степенью воспаления.
Параллельно для оценки эффективности лечения этих же собак разделили на две группы:
— в I группу вошли 10 собак, которых лечили по классической схеме (кортикостероидная терапия);
— во II группу вошли также 10 собак, которых лечили по новой схеме, основанной на нормализации гематофтальмического барьера и снятия окислительного стресса посредством применения антиоксидантов и ангиопротекторов.
В исследовании использовали визуальный осмотр зоны патологического процесса, дигитальную тонометрию, прямую и непрямую офтальмоскопию, тонометрию по Маклокову и флюоресцеиновый тест.
Этиология
Контузионное поражение увеального тракта развивается под действием удара по глазному яблоку каким-либо тупым предметом, клыком, когтем, палкой или иным предметом без нарушения целостности кожных покровов и наружных глазных оболочек (роговицы и склеры).
При сборе анамнеза, как правило, выявлялись данные о травме, чаще всего полученной в драках с другими собаками. Имели место случаи удара по глазу человеком, попадание под машину и т.д. (таблица 1). Во всех случаях травмировался только один глаз.
Таблица 1. Этиология травмы глазного яблока у собак
Патогенез тупой травмы глазного яблока
При контузии глазного яблока воспалительный процесс в основном локализуется в переднем отделе увеального тракта, что обусловлено его строением и кровоснабжением, но при очень тяжелых повреждениях его наблюдают и в заднем отделе увеального тракта, что сопровождается повреждением стекловидного тела и сетчатки. Впоследствии при лечении необходимо учитывать, что остов сосудистой оболочки включает в себя много протеиновых и мукопо-лисахаридных структур, которые при обилии ретикулярной ткани запускают аллергические процессы.
Выделяют четыре стадии закрытой травмы, вызывающей повреждения сосудистой оболочки, хрусталика, зрительного нерва и стекловидного тела:
— компрессию (сжатие);
— декомпрессию;
— перерастяжение;
— осиляцию (колебательные движения).
Травмирование приводит к повреждению гематоофтальмического барьера: выбросу и накоплению в различных участках глазного яблока значительного количества иммунных комплексов, провоцирующих сильнейшую воспалительную реакцию и окислительный стресс. Впоследствии при гониоскопии (исследовании угла передней камеры глаза — ПКГ) выявляются угловое смещение (трещина), циклодиализ, иридодиализ и повреждение трабекулярного аппарата. Данные изменения требуют экстренного лечения.
Клинические признаки и диагностика
Основными симптомами у животных I группы стали миоз, слабое свечение внутриглазной жидкости (ВГЖ), фотофобия, умеренная отечность радужной оболочки, отсутствие или слабая болезненность в области цилиарного тела (таблица 2).
У животных преобладал серозный тип воспаления.
Во время лечения с использованием обеих схем осложнений практически не наблюдали (всего 1 случай образования задних синехий).
Основными симптомами у животных II группы стали миоз, свечение ВГЖ, фотофобия, отек радужной оболочки, наличие клеток (преципитатов) в ПКГ и на задней поверхности роговицы, блефароспазм, отек роговицы, болезненность в области цилиарного тела.
Преобладал серозно-фибринозный (5 гол.) и фибринозный типы воспаления (2 гол.).
Более тяжелое течение воспалительного процесса определяло количество осложнений, особенно в группе животных, получавших лечение по классической схеме. Из-за наличия в ПКГ большого количества фибрина свободный край радужной оболочки склеивался с передней капсулой хрусталика (задние синехий), залипали фонтановые пространства и обтурировался венозный синус — возникала увеальная глаукома. В результате застоя жидкости в глазном яблоке и накопления свободных радикалов и прочих недоокисленных продуктов возникала токсическая катаракта, а при более серьезных объемах повреждения глазного яблока поражалось и цилиарное тело, впоследствии атрофировавшееся даже при интенсивном лечении.
Основными симптомами у животных III группы стали миоз, гифема (кровоизлияние в ПКГ) или гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело), наличие фибрина в ВГЖ, неправильная форма зрачка, сильный отек радужной оболочки, люксация/сублюксация хрусталика в ПКГ или стекловидное тело, гипотония глазного яблока либо развитие увеальной глаукомы, блефароспазм, отек роговицы, сильная болезненность в области цилиарного тела.
У данных животных преобладал геморрагический тип воспаления (5 гол.). Кроме того, наблюдали фибринозное (1 гол.) и фибринозно-геморрагическое воспаления (2 гол.).
В этой группе имелось максимальное количество осложнений. Сроки лечения составляли до 6 месяцев. При использовании классической терапевтической схемы выявляли наибольший процент осложнений (увеальная глаукома, токсическая катаракта, субатрофия глазного яблока и образование тотальных синехий). Повреждения кровеносных сосудов увей приводили к гифеме или гемофтальму. При последнем никогда не развивалась увеальная глаукома, наоборот, глаз подвергался атрофии, но при фибринозном или фибринозно-геморрагическом воспалительном процессе увеальная глаукома все же развивалась. При несвоевременном лечении за счет фибрина образовывались задние синехий, в 1 случае они привели к тотальному заклеиванию зрачка. При развитии увеальной глаукомы активный воспалительный процесс переходил в вялотекущий и плохо поддавался лечению. Внутриглазное давление стабильно снижалось только под действием соответствующих препаратов, поэтому для недопущения развития симпатической офтальмии производилась эвисцерация больного глаза. Субатрофия глазного яблока, возникшая в 25% случаев от всех исследуемых животных, считалась удовлетворительным результатом, поскольку, несмотря на потерю зрения, глаз сохранялся и не приносил животному страданий. Возможность проявления симпатической офтальмии в данном случае была крайне мала. ^
Таблица 2. Клинические признаки при контузионной травме глаза
Лечение на основании указанных клинических признаков назначалась соответствующая терапия: при слабой степени тяжести воспаления
— только местное воздействие на патологический очаг, а при средней и тяжелой степенях — местное и системное воздействие (таблица 3).
Таблица 3. Типы воспаления у исследуемых животных
При оценке эффективности терапии были созданы 2 группы животных по 10 собак. В I группе оценивалась эффективность классической схемы лечения (кортикостероидной терапии увеита), во II группе — эффективность новой схемы, основанной на нормализации гематоофтальмического барьера и снятии окислительного стресса (применение антиоксидантов и ангиопротекторов).
В I группу вошли 3 собаки со слабой степенью тяжести воспаления, 3 — со средней и 4 — с тяжелой. Во II группу вошли 2 собаки с легкой степенью тяжести воспаления, 4 — со средней и 4 — с тяжелой.
Классическая схема лечения описана во многих зарубежных и отечественных ветеринарных изданиях. Она предполагает местное использование кортикостероидных (КПВС) и нестероидных (НПВС) противовоспалительных средств 5-6 раз в день и применение циклоплегиков и мидриатиков. При средней и тяжелой степенях тяжести воспаления КПВС и НПВС назначают системно в ударных дозах (таблица 4).
Критериями в выборе схемы служили клинические особенности травматического увеита, которые и позволили разработать лечение, включающее в себя циклоплегические препараты, КПВС, НПВС (ингибиторы циклооксигеназы в сочетании с КПВС очень эффективно воздействуют на воспалительные явления в сосудистой оболочке), 1% эмоксипин, ингибиторы протеаз и ферментные препараты.
Наиболее сложными в плане лечения являлись случаи тяжелой степени воспаления увеального тракта. Терапия у этих животных предусматривала интенсивное применение циклоплегических препаратов, КПВС и НПВС. Возникала необходимость активного использования фибринолитических препаратов (субконъюнктивальные инъекции, с/к).
При своевременной диагностике и комбинированном лечении разработанные схемы позволяли достигнуть благоприятного течения увеита. Однако у собак со средней и тяжелой степенями тяжести заболевания возникало большое количество осложнений. Авторы связывают это с тем, что при ударном использовании КПВС цилиарное тело
Рис. 1. Темофтальм вследствие контузии глаза
Рис. 2. Серозный передний увеит. Катаракта
резко восстанавливалось и начинало усиленно продуцировать влагу. Пути ее оттока могли закупориваться воспалительным экссудатом и кровью, в результате чего резко могло подниматься внутриглазное давление (ВГД) и создавались условия для развития увеальной глаукомы. Отсутствие в схемах лечения антиоксидантов приводило к нарастающему окислительному стрессу, который также оказывал губительное воздействие на все внутриглазные структуры. Гематоофтальмический барьер постоянно находился в поврежденном состоянии, доставляя в глаз массу медиаторов воспаления и замыкая тем самым порочный круг воспаления (таблица 5).
В итоге у 10 животных I группы наблюдали 11 случаев осложнений, во II группе — 7. Наиболее тяжелые осложнения (увеальная глаукома, токсическая катаракта, образование тотальных синехий) в большинстве своем наблюдались в I группе. В связи с этим при лечении контузионного увеита возникла необходимость в создании новой схемы лечения с учетом тяжести заболевания, клинических признаков, патогенеза и риска возможных осложнений. При этом авторы статьи действовали в нескольких направлениях:
— на первом этапе лечения попытались минимизировать применение КПВС и НПВС;
— также в самом начале лечения с целью профилактики вторичной глаукомы назначали препараты, снижающие ВГД, несмотря на нормальный офтальмотонус;
— применяли антиоксиданты с целью снятия окислительного стресса;
— применяли ангиопротекторы с целью восстановления гематоофтальмического барьера.
В результате этого увеличились количество глазных препаратов и длительность лечения, но снизились кратность введения и частота осложнений.
Новая схема лечения выглядела следующим образом:
— циклоплегики или мидриатики (по 1 капле 2 раза в день);
— препарат, снижающий ВГД (по 1 капле 3 раза в день);
— КПВС и НПВС (по 1 капле 1-2 раза в день);
Таблица 4. Схемы лечения травматического увеита (сроки применения препаратов соответствуют срокам лечения)
Таблица 5. Виды осложнений у исследуемых животных
— антиоксидант (по 1 капле 3-4 раза в день);
— назначались системно: ангипротекторы, десенсибилизирующие средства, витамины группы В, С, нейропротекторы, в отдельных случаях — диуретические средства.
При фибринозном и геморрагическом характерах воспаления инстиллировали и инъецировали субконъюнктивально ферментные препараты (фибринолизин, лидаза, ингибиторы протеаз). Далее, по мере постепенного затухания воспалительного процесса, дозу препарата, снижающего ВГД, уменьшали, а КПВС и НПВС — повышали. В результате через 1-1,5 месяца животных полностью переводили на НПВС и КПВС, при этом увеальная глаукома и токсическая катаракта не развивались. Возможно, в результате временного угнетения цилиарного тела происходило боль-
Рис. 3. Токсическая катаракта вследствие перенесенного увеита
шее количество случаев субатрофии глазного яблока, но данный вид осложнения, по мнению авторов, не являлся критическим, т.к. не приносил страдания животному и не вызывал симпатическую офтальмию.
Таблица 6. Тяжесть осложнений
Осложнения, выявленные в процессе лечения контузионного увеита, и методы их коррекции
Наиболее характерные осложнения для контузионных увеитов:
1. Увеальная глаукома с последующим возникновением асептического панофтальмита, что в итоге способно привести не только к потере зрения, но и потере органа;
2. Токсическая катаракта, приводящая к снижению зрения.
Впоследствии может разрушиться хрусталик, что приведет к увеальной глаукоме;
3. Образование передних и задних синехий, швартов (соединительнотканных рубцов) в стекловидном теле могут привести к заметному снижению зрения;
4. Субатрофия глазного яблока может привести к потере зрения.
Наиболее трудно поддается коррекции увеальная глаукома. Офтальмотонус можно поддерживать в норме только с помощью препаратов, снижающих ВГД, вплоть до нескольких лет. Однако это становится обременительным для владельцев морально и материально, а также приносит страдания собаке в момент приступа глаукомы, поэтому при ее возникновении целесообразно провести эвисцерацию глаза.
В целях предотвращения развития токсической катаракты рекомендуется применять антиоксиданты и ангиопротекторы и проводить десенсибилизирующую терапию.
Образованию синехий препятствует своевременное назначение циклоплегиков и мидриатиков.
Для купирования процесса субатрофии глазного яблока рекомендуются инстилляции КПВС, а с целью повышения ВГД — кофеина, но, как показывает практика, это помогает не всегда.
2007 • НОЯБРЬ • ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДОКТОР
