РазместитьPetr Srenk. клиника Jaggy, Чехия
Ветеринарная неврология принимает все большее значение в ветеринарной практике. Эта статья представляет собой алгоритм диагностики и лечения не-врологических заболеваний собак и кошек, принятый в клинике Jaggy в Чехии.
НМН - нижний моторный нейрон.
Для того чтобы прийти к конечной цели, то есть к постановке диагноза и назначения лечения неврологического пациента, нам необходимо: собрать подробный анамнез, провести общее клиническое (а затем - неврологическое) обследование, определить локализацию поражения, потом составить список дифференциальных диагнозов, используя метод VITAMIN D, и путем проведения дополнительной диагностики подтвердить окончательный диагноз.
1. Параметры неврологического обследования (лучше проводить строго по протоколу):
ментальный статус животного, положение тела в пространстве, походка, постуральные реакции, рефлексы краниальных (внутричерепных) нервов, уро
вень патогенетической значимости краниальных нарушений. Далее исследуется возбудимость спинальных моторных нейронов, наличие боли (гипе-
рэстезия, гипоальгезия), также проводится пальпация мочевого пузыря и проверка его функции (анамнез).
2. Определение локализации: первоначально необходимо определить, является ли повреждение краниальным (внутричерепным) или экстракраниальным, центрального или периферического происхождения.
Если есть нарушения рефлексов краниальных (внутричерепных) нервов, то повреждение является краниальным, если же дефицита краниальных нервов в процессе неврологического обследования не обнаружено, то повреждение является экстракраниальным.
Основываясь на результатах этого этапа обследования, определяем локализацию экстра-краниальных процессов более точно.
1. Походка и/или постуральные реакции затронуты только на задних конечностях - повреждение находится каудальнее цервикального утолщения спинного мозга (С6-Th 2).
а) Спинальные рефлексы на задних конечностях понижены (нижние моторные нейроны) - следует говорить о повреждении на уровне люмбального утолщения спинного мозга (L4-S3).
б) Если спинальные рефлексы в норме или повышены, повреждение между Th3-L3.
2. Походка и постуральные реакции затронуты и на передних, и на задних конечностях - следовательно, повреждение находиться между Cl-Th3.
а) Спинальные рефлексы на передних конечностях понижены (нижние моторные нейроны) - повреждение на уровне цервикального утолщения спинного мозга C6-Th2.
б) Спинальные рефлексы на передних конечностях в норме или повышены - повреждение между С1-С6.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СПИННОГО МОЗГА У СОБАК И КОШЕК
Спинной мозг лежит в позвоночном канале на протяжении от большого затылочного отверстия до каудальных поясничных позвонков (L6 у большинства со-бак и L7 - у кошек).
Функционально спинной мозг разделен на 4 сегмента: цервикальный С1-С5, цервикальное утолщение C6-Th2, торако-люмбальный Th3-L3, люмбальное утолщение L4-S3. От обоих утолщений отходят нижние мотор-ные нейроны (НМН) кпередним и к задним конечностям. Эти сегменты содержат в вентральных корешках спинного мозга тела нервных клеток нижних моторных нейронов, поэтому спинной мозг толще в этих отделах.
Нижние моторные нейроны являются эффекторными нейронами рефлекторной дуги. Сен-сорной частью рефлекторной дуги является сенсорный нейрон. Он начинается на периферии и входит в спинной мозг через дор-сальные корешки. Повреждения в системе НМН рефлекторной дуги вызывают гипорефлексию в поврежденных конечностях.
Клинические синдромы, встре-чающиеся у пациентов с повреждением спинного мозга -это боль, хромота (не вызванная ортопедическими заболеваниями), парез (пара-/геми-/ тетра-), атаксия, плегия (пара-/ геми-/тетра-).
Определение локализации повреждений:
1. Походка и/или постуральные реакции нарушены только на задних конечностях - повреждение каудально цервикального утолщения спинного мозга.
а) Спинальные рефлексы на задних конечностях понижены (нижние моторные нейроны)
- повреждение на уровне люмбального утолщения спинного мозга (L4-S3).
б) Спинальные рефлексы в норме или повышены — повреждение между Th3-L3.
2. Походка и постуральные реакции нарушены на передних и на задних конечностях - повреждение между Cl-Th3.
а) Спинальные рефлексы понижены на передних конечностях (НМН) - повреждение на уровне цервикального утолщения спинного мозга C6-Th2.
б). Спинальные рефлексы на передних конечностях в норме или повышены — повреждение между С1-С6.
Следует уделить внимание дифференциальной диагностике. Наличие боли можно диагностировать при следующих васкуляторных заболеваниях: воспаление - миелит, менингит (вирусный, бактериальный, протозойный, аутоиммунный), дискоспондиллит. При травмах - контузия, разрывы, кровотечения, перелом, вывих; также болезненность встречается при таких аномалиях как атланто-аксиальная люксация, при нарушении метаболизма (гипервитаминоз А). Наличие боли диагностируется и при идиопатических заболеваниях: неоплазия, первичные и вторичные опухоли, а также наличии дегенеративных заболеваний межпозвоночных дисков, каудальной цервикальной спондиломиелопатии.
Отсутствие болезненности чаще всего встречается при следующих заболеваниях: ишеми-ческая миелопатия, воспаление, уродства позвонков spina bifida, сакрокаудальний дисгенез, си-рингомиелия, миелопатия, ин-трамедуллярные опухоли, дегенеративная миелопатия у немецкой овчарки.
Дополнительные методы диагностики:
• общий и биохимический анализ крови, анализ мочи;
• рентгенография - нативные снимки;
• миелография - пункция между позвонками L5/6 или атлантоокципитально, контраст (Iopamidol 200) 0,2-0,Змл/кг медленно, строго в проекции LL и VD плюс дополнительные косые проекции;
• анализ цереброспинальной жидкости;
• КТ, МРХ
ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ И ТЕРАПИЯ
Собак с болью и парезом лечат консервативно, обеспечивая покой в клетке на 5-6 недель (без стероидных препаратов), обязательно с контролем функции мочевого пузыря. Собакам с сильным парезом или с параличом, а также с наличием глубокой боли назначают операцию немедленно (гемиламинэктомия, дорсаль-ная ламинэктомия, вентральный слот), после операции обязательно проводят постоперативную физиотерапию, так же под контролем функции мочевого пузыря. Если у собаки сильный парез или паралич с отсутствием боли, операция назначается с осторожным прогнозом.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СПИННОГО МОЗГА У СОБАК
1. Каудальная цервикаль-ная спондиломиелопатия часто встречается у догов, доберманов и других крупных пород. Клинические признаки появляются в возрасте 1-2 года, реже в возрасте 5-7 лет. Первый клинический признак - атаксия всех четырех конечностей, причем более выражена на задних конечностях, часто с гиперметрией. Сподило-патия локализуется обычно на уровне СЗ-4, С5-6 или С6-7. У собак наблюдаются движения, при которых плохо разгибаются суставы передних конечностей: шаг выглядит так, как будто собаке неудобно, нелегко ид-ти. На нативных рентгеновских снимках может оыть видна вер-тебральная мальформация. Также назначают миелографию, ко-торая необходима для определения локализации и степени компрессии спинного мозга. У некоторых собак повреждение находится вентрально, у некоторых дорсально, возможны обе локализации.
Терапия и прогноз
Терапия при данном заболевании заключается в применении глюкокортикоидов («Пред-низон* 10 мг/сутки), что может уменьшить неврологический дефицит, но для пациентов с прогрессирующими симпто-мами лучше использовать хи-рургическую коррекцию. Если сужение спинномозгового ка-нала (а вместе с ним и компрессия спинного мозга) обусловлено гипертрофией желтой связки, то в данном случае показана дорсальная ламинэктомия. Если спинной мозг подвергается вентральной компрессии из-за пролапса межпозвоночного диска или фиброзного кольца, то показана вентральная де-компрессия.
2. Атланто-аксиальная суб-люксация может быть связана с гипоплазией или аплазией зуба второго шейного позвонка или недостаточностью связочного аппарата. Травматические разрывы связок или переломы зуба также могут быть причиной атланто-аксиальной сублюкса-ции. Мелкие породы, особенно йоркширские терьеры, чихуа-хуа, пудели и померанские шпицы до года, с болезненностью в шейном отделе позвоночника, с атактичными движениями всех четырех конечностей или с тет-рапарезом, с неспособностью стоять - являются типичными представителями для этого за-болевания. При неврологичес-ком обследовании наблюдается боль в шейном отделе позвоночника, генерализованная атаксия, тетрапарез или тетраплегия с нормальными или повышен-ными рефлексами на передних и задних конечностях. При диагностике на латеро-латеральных рентгеновских снимках видно увеличенную дистанцию меж-ду дорсальной аркой атланта и вторым шейным позвонком. Если снимки делаются под наркозом, то с животным надо обращаться очень аккуратно, чтобы избежать дальнейших повреждений спинного мозга.
Терапия и прогноз
Хирургическая коррекция через вентральный или дорсальный доступ. При дорсальном доступе помещают нерезорбируе-мую нить под дорсальную пластинку атланта и фиксируют ее на дорсальном гребне второго шейного позвонка. Таким образом, позвонки фиксируются в нужном положении. При вентральном доступе между первым и вторым позвонками по-мещают костную пластинку и фиксируют их с помощью спиц или пластин.
3. Менингит, реагирующий на стероиды, - самая частая форма менингита у собак, поражаются обычно взрослые животные. Клинические признаки заболевания - гиперэстезия и болезненность в шейном отделе позвоночника, возможно повышение температуры тела, рентгенологических изменений нет.
Повышенный протеин в крови, лейкоцитоз, состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов или смеси нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и иногда эозинофилов. При посеве не удается выделить возбудителя. Симптомы проходят через 24-72 часа после оральной дачи 1-2 мг/кг «Преднизона» в день. Дозу «Преднизона» можно снизить через 7-10 дней и, если клинические признаки не вернутся, отменить через 1 месяц. Если наступает рецидив после снижения дозы медикаментов, то рекомендуется продолжить дачу более высокой дозы на протяжении 2-3 недель. Некоторые животные нуждаются в более продолжительном лечении - на протяжении 1-3 месяцев.
4. Дискоспондиллит и спондиллит - это инфекция позвонков и прилежащих межпозвоночных дисков, обычно вызываемая бактериями или инородными телами. Есть корреляция между инфекциями мочевыделительной системы и дискоспондилитом. Травмы и инородные тела являются предрасполагающими факторами. При неврологическом обследовании отмечают болезненность соответствующего отдела позвоночника и гиперэстезию, у некоторых животных наблюдаются повышенная температура тела, атаксия, парез и дефицит пос-туральных реакций. При диагностике заболевания отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. На рентгенологических снимках виден лизис конечных пласти-нок позвонков (спустя несколько недель после начала боли) с уменьшением межпозвонковых пространств. Также возможно наличие возбудителя в крови. Консервативная терапия показана пациентам с болью при минимальном неврологическом дефиците. Если нет антибиограм-мы, то можно применить ком-бинацию «Триметоприма» 15 мг/кг каждые 12 часов и «Це-фалоспорина» 20 мг/кг каждые 8 часов на 8-10 недель.
5. Фиброкартилагинозный инфаркт - это фокальная ишемическая миелопатия, которая вызывает острую гемиплегию, тетраплегию или параплегию. Фиброкартилагинозный материал подобен материалу пульпозного ядра, поэтому подозревают, что он происходит из межпозвоночного диска. Каким путем этот материал проникает в сосуды спинного мозга, пока неизвестно. Поражаются взрослые собаки крупных пород, таких как дог, немецкая овчарка, Лабрадор и сенбернар. При обследовании отмечают геми-, пара-, тетрапарез/плегию, острое начало, чаще безболезненно, симптомы в основном не прогрессируют. При диагностике на рентгеновских снимках никаких признаков нет, при миелографии иногда виден отек. При обследовании крови наблюдают лейкоцитоз и повышенный белок крови. Терапия при данном заболевании заключается в следующем: внутрь «Преднизолон» 1 мг/кг на 3 дня, в последующие 3 дня по 0,5 мг/кг. У многих животных быстро наступает улучшение состояния, и через несколько дней они начинают использовать пораженную конечность.
6. Неоплазия. Опухоли спинного мозга поражают спинной мозг во всех отделах. Это могут быть первичные опухоли, метастазы или опухоли костной ткани позвоночника, вторично поражающие спинной мозг. Они могут сопровождаться болезненностью, атаксией, тет-ра-, геми-, или парапарезом/ плегией, инконтинентностыо, зиянием ануса. Экстрамедуллярные опухоли: невринома, нейрофибросаркома, менингио-ма, лимфома встречаются у всех пород в любом возрасте. Начало заболевания обычно медленное, но иногда бывает острым. Для диагностики неоплазии надо проводить миелографию, КТ, МРТ. Хирургическое удаление опухоли и расширение спинномозгового канала может значительно улучшить состояние животного. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга, такие как астроцитома, эпендимома и глиома, обычно не вызывают ви-димых болевых ощущений. Ранними признаками могут быть ге-мипарез, атаксия. Скорость развития заболевания зависит от типа и скорости роста опухоли. Прогноз чаще всего неблагоприятный. Окончательная класси-фикация опухоли обычно проводится после вскрытия.
ПРИНЦИПЫ НЕЙРОХИРУРГИИ
Нейрохирургия делится на интракраниальную хирургию, спинальную хирургию и хирургию периферических нервов. Детальное знание функциональной анатомии очень важно для понимания неврологических заболеваний и проведения невро-логических хирургических вмешательств.
Необходим общий набор инструментов для ортопедической хирургии и хирургии мягких тканей. Также необходимы не-которые специальные инстру-менты. Гемостаз очень важен для хорошей видимости во время операции. Биполярный коагулятор необходим для остановки кровотечения в непосредственной близости от нервной ткани. Костный воск (Ethicon), Gelfoam (Upjohn) и Lyostyp (Braun) являются очень полезными помощниками для гемостаза в позвоночном канале. Ретрактор Гельпи, специаль-ные скальпели, пневматическая дрель с различными насадками необходимы при выполнений операций. Щипцы Лемперта и Керрисона прекрасно подхо-дят для удаления костной тка-ни в непосредственной близости от нервной ткани. Для удаления материала диска из спинномозгового канала необходимы нервные крючки и кюретки различного размера. Необходима постоянная ирригация оболо-чек спинного мозга и отсасывание жидкости при помощи тонкого отсасывателя.
ХИРУРГИЯ ТОРАКО-ЛЮМБАЛЬНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА
Хирургическое вмешательс-тво необходимо проводить еще до того, как у пациента пропадет глубокая болевая чувствительность, или как можно быстрее после ее исчезновения. Прогноз у животных с отсутствующей более 12 часов глубокой болевой чувствительностью заметно хуже, чем у собак с сохра-ненной глубокой болевой чувствительностью. Хирургия - самый быстрый способ убрать внешнюю компрессию спинного мозга, внутренний отек и кровоизлияния в спинном мозге. Ламинэктомия или гемилами-нэктомия не являются деком-прессивными мероприятиями. Настоящая декомпрессия базируется на удалении вытесненного материала диска и удалении деформации спинного мозга и его корешков в этом месте.
Дор со латеральная ламинэктомия - наиболее предпочтительная техника операции для получения доступа к материалу диска. Доступ производится по дорсальной медианной или парамедианной линии. Люм-босакральная фасция разрезается вдоль остистых отростков, эпаксиальная мускулатура удаляется с дужки позвонка, суставных и вспомогательных отростков на стороне пораженного межпозвоночного диска. Для ориентации используют последнее ребро (Thl3) и остистый отросток L1. Щипцами удаляют суставные отростки со стороны позвоночного канала и при помощи пневматической дрели осторожно делают отверстие в позвоночный канал. Для мини-ламинэктомии (фораменото-мии) дорсальная пластинка тела позвонка удаляется без резекции суставных отростков. Кост-ная ткань убирается с помощью щипцов Лемперта или Керрисона, а материал диска удаляется из позвоночного канала при по-мощи нервных крючков или кю-реток. Профилактическая фе-нестрация смежных дисков остается спорной, пока нет никаких данных о том, что смежные диски поражаются после фе-нестрации соседнего. Фенест-рация диска проводится путем вырезания прямоугольного отверстия на фиброзном кольце. При этом используется скальпель №11. Удаляется как можно больше дегенерированного материала диска при помощи маленьких кюреток.
ХИРУРГИЯ ЛЮМБО-САКРАЛЬНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА
Различные отклонения, та-кие как протрузия диска по типу Ханзен 2 в L7/S1 проме-жутке, spondylosis deformans osteophytes (встречается редко), люмбо-сакральная нестабильность, пролиферация капсулы сустава и желтой связки могут вызывать стеноз позвоночного канала и компрессию корешков конского хвоста.
Хирургическое вмешательс-тво включает в себя дорсальную ламинэктомию и фораменэк-томию для декомпрессии конского хвоста и корешков спинного мозга. Содержимое диска удаляется из позвоночного канала. Нестабильность сочленения L7/S1 может быть устранена при помощи спиц, помещенных через суставные отростки в крылья крестца (по Слокуму) или при помощи спиц, винтов или пластин.
СЛОВАРЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ ТЕРМИНОВ
Атаксия - нарушение координации движений (от греческого слова ataxia — беспорядок). При этом сила в конечностях может быть сохранена полностью, однако движения становятся неловкими, неточными, нарушаются их преемственность и последовательность, равновесие при стоянии и ходьбе.
Атония - потеря мышечного тонуса.
Гемиплегия - паралич грудной и тазовой конечности на одной стороне тела.
Гиперметрия - нарушение контроля размаха и силы движений. При гиперметрии движения конечностей немного замедлены, животное семенит; затем движения становятся более размашистыми и порывистыми.
Гиперэстезия - чрезмерная кожная чувствительность.
Гипоплазия (hypoplasia) - остановка развития органа, его части или организма в целом в результате прекращения увеличения числа клеток; крайний случай гипоплазии (врожденный) - аплазия.
Грыжа диска - выбухание фиброзного кольца межпозвонкового диска в спинномозговой канал.
Ирригация - лечебная процедура; орошение воспаленного места или раны жидкостью.
Моноплегия - паралич одной грудной или тазовой конечности.
Паралич - полная потеря двигательной функции конечностей вследствие поражения центрального или периферического двигательного не-врона.
Параплегия - паралич грудных или тазовых конечностей.
Парез - уменьшение объёма и силы движений.
Тетраплегия - паралич грудных и тазовых ко-нечностей.
Экструзия диска (пролапс) - выпадение пуль-позного ядра диска через фиброзное кольцо в спинномозговой канал.
