РазместитьСильвия Вильгельм (Sylvia Wilhelm)
Dr. mecf. vet, Dip!. ECVD, Университет Цюриха, Швейцария, факультет ветеринарной медицины
Анатомия внешнего и среднего уха
Наружное ухо состоит из вертикальной части, разворачивающейся в медиальном направлении и переходящей в его горизонтальную часть. Зти части состоят из двух различных хрящевых трубок. Оконечность горизонтальной части соединяется с костной частью наружного слухового прохода. Поскольку наружный слуховой проход выстлан кожей, он имеет волосяные фолликулы, сальные железы и церуминозные железы, представляющие собой модифицированные апокринные железы. Длина этого слухового канала, диаметр, количество желез и волосяных фолликулов варьируются от породы к породе. Барабанная перепонка отделяет наружное ухо от среднего и, в норме, оно является вогнутым, образуя дорсо-вентральный угол около 45°. Верхняя pars flaccida (часть барабанной полости) розовая и васкуляризированная, тогда как нижняя pars tensa имеет полупрозрачный, слегка сероватый вид. Можно увидеть, что к медиальной поверхности прикрепляется рукоятка молоточка, его нижняя оконечность всегда направлена рострально. В дорсальной части среднего уха находится надбарабанное углубление, в котором располагаются головка молоточка и важные нервы. В средней части расположены слуховые косточки, а напротив барабанной перепонки находится мыс. Каудально расположено круглое окно, которое сообщается с улиткой костного лабиринта. Во время миринготомии и промывания буллы следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить эту структуру! Вентральная и большая часть среднего уха называется также барабанным пузырем (слуховой буллой) и (у собак) частично разделяется костной перегородкой. Слуховая труба соединяет среднее ухо с носоглоткой, начиная от медиальной стенки буллы. Булла выстлана слизистой оболочкой, включающей также бокаловидные клетки, содержащие слизь. Эта слизь вместе с сопутствующими инородными веществами постоянно выносится через слуховую трубу с помощью ресничек.
Возможные причины отита наружного уха
Если мы говорим об этиологии заболеваний уха, нам следует оценивать не только их первичные и вторичные причины, но и предрасполагающие и усиливающие факторы.
Предрасполагающие факторы, повышающие риск развития отита:
- висячие {тяжелые / с большим количеством шерсти) уши;
- стенозированные ушные каналы;
- избыточный рост волос в ушных каналах;
- интенсивное плавание;
- избыточная выработка ушной серы;
- ятрогенные (выщипывание волос, травма в результате груминга, чрезмерный груминг и мытье).
Первичные причины, запускающие отит:
- аллергия:
- атопический дерматит;
- неблагоприятные пищевые реакции;
- аллергический контактный дерматит.
- паразиты:
- Otodectes;
- Demodex;
- клещи.
- эндокринные и метаболические:
- гипотиреоз;
- гиперадренокортицизм;
- аномалии половых гормонов.
- катаболические болезни;
- иммуносупрессия;
- прочие причины:
- инородные тела;
- назофарингеальные полипы;
- идиопатический воопалительный/гиперпластический отит кокер-спаниелей;
- комплекс эозинофильной гранулемы.
- неоплазия:
- церуминозная аденома/аденокарцинома.
- иммуно-обусловленные:
- пузырчатка;
- волчанка;
- буллезный пемфигоид;
- реакция на лекарственный препарат.
- заболевания, связанные с нарушениями кератинизации:
- первичная идиопатическая себорея;
- аденит сальной железы.
- вирусная причина:
- собачья чума.
Вторичные причины не вызывают заболеваний в нормальном ухе, но способствуют развитию дополнительных патологий в уже анормальном ухе или вызывают их.
- бактериальные причины;
- стафилококки;
- стрептококки;
- энтерококки;
- Pseudomonas - синегнойная палочка (может быть также первичной причиной);
- Proteus - протей;
- E coli - кишечная палочка;
- Klebsiella - клебсиелла;
- Corynebacteria - коринебактерия.
- дрожжи
- Maiasessia - малассезия;
- Candida - кандида.
Усиливающие факторы возникают как реакция на отит, способствуют обострению воспаления и препятствуют прекращению отита.
- отеки;
- зпидермальная гиперплазия и гиперкератоз;
- гиперплазия кожи и фиброз;
- кальцификация перихрящевидной фиброзной ткани;
- железистая гиперплазия и повышенная секреция;
- стеноз ушного прохода;
- снижение миграции клеток эпидермиса;
- гиперплазия барабанной перепонки, дивертикула, разрыв;
- отит среднего уха.
Диагностические процедуры
Для того чтобы определить не только вторичные, но и первичные причины, предрасполагающие и усиливающие факторы отита, можно использовать диагностические тесты, являющиеся очень полезными и необходимыми для успешного лечения уха собаки. Лучший подход к лечению наружного отита предполагает подробный сбор дерматологического анамнеза, после чего идет обследование животного в целом, затем следует оценка наружного уха, ушного прохода и, наконец, микроскопическое исследование выделений.
Отоскопическое обследование
Хотя отоскопическое обследование является полезным инструментом, помогающим получить представление об усиливающих болезнь факторах (например, о барабанной перепонке), его не всегда возможно выполнить на стадии первичной консультации. Многие собаки испытывают слишком сильную боль и даже при седации животного оказывается невозможным пройти ушной проход при сильном отеке, не вызвав дополнительную травму.
Предпочтительно использовать видеоотоскоп, поскольку в целом он дает более интенсивное освещение и обеспечивает лучшее увеличение, что позволяет легче обнаружить небольшие инородные тела. Кроме того, с его помощью оказывается легче визуализировать барабанную перепонку(например, мелкие разрывы).
Даже если отит является односторонним, следует проверить оба уха, начиная с менее пораженного. Ушную раковину надо достаточно сильно оттянуть, а затем обследовать вертикальный и горизонтальный проход, а также барабанную перепонку на наличие инородных тел, паразитов, масс, воспалительных изменений и т.д. Наконец, следует оценить состояние барабанной перепонки.
Цитология
При каждом первичном и повторном обследовании необходимо выполнять цитологическое исследование экссудата. Экссудат лучше всего собирать с помощью ватного тампона на палочке. Если есть подозрение на паразитов, можно учесть, что инородные организмы могут смешиваться с жидким парафином. Возможен иной подход: ватные тампоны аккуратно сворачиваются и затем окрашиваются, например, Diff-Quick®. Это позволяет идентифицировать бактерии, малассезию и клетки.
Бактериальная культура
Бактериальная культура необходима далеко не всегда. Если нет ответа на лечение или если обнаруживаются палочки, выбрать антибиотики может помочь культура. Однако поскольку уши часто лечаттопикально, достигаемые концентрации, как правило, гораздо выше, чем те, которые используются для тестирования in vitro, поэтому более высокие концентрации могут часто помочь преодолеть резистентность.
Рентген
Диагностическая визуализация является полезным инструментом оценки подозреваемого среднего отита. При применении рентгена необходимо сделать дорсо-вентральную, правую и левую косую проекции, а также ростро-вентральную с открытым ртом. Это потребует применения общей анестезии. К сожалению, чувствительность метода считается низкой.
КТ и МРТ
Компьютерная томография является очень чувствительной и специфической процедурой для оценки состояния среднего уха. Эта процедура быстрее, чем МРТ, тогда как МРТ лучше подходит для визуализации мягких тканей.
Отит среднего уха
Часто п ри отите среднего уха у собак вообще не наблюдается никаких симптомов. Однако указания на средний отит может быть найдено в анамнезе: хронический наружный отит (примерно 80% хронических случаев сопутствует средний отит), отказывается грызть кости, боли во время зевания. У некоторых собак возникает боль при пальпации буллы, у небольшого процента возникают неврологические симптомы, такие как синдром Хорнера, может быть сухой кератоконъюнктивит, парасимпатический нос или лицевой парез. При отоскопическом исследовании аномальная барабанная перепонка, даже еще интактная, является указанием на средний отит. Для получения цитологической пробы из среднего уха может потребоваться миринготомия. Всегда выполняйте цитологию, так как этот метод более чувствителен по сравнению с посевом на культуру. Диагностическая визуализация (КТ, МРТ, в меньшей степени рентген) также являются ценными методами для оценки степени поражения и помогают сделать заключение о прогнозе.
Ведение отита
Промывание уха и миринготомия
Очистка уха является важной частью лечения. Это ускоряет выздоровление в нескольких аспектах:
- Уменьшается количество воспалительного экссудата:
- гноя, который инактивирует аминогликозиды и полимиксины;
- свободных жирных кислот;
- грязи, которая защищает микробов.
- Повышается эффективность медикаментозного лечения
- Снижается содержания патогенных веществ:
- бактерий, дрожжей;
- бактериальных токсинов.
- Удаляются небольшие инородные тела.
Если при начальном проявлении ушные каналы оказываются болезненными и стенозированными, начните с цитологии, посева на культуру (при необходимости) и медикаментозного лечения, которое должно включать топикальные и/или системные стероиды, которые назначают на 7-10 дней с целью уменьшения отека.
Очистка должна проводиться под общим наркозом. Эндотрахеальная трубка должна быть снабжена надувной манжетой, обращаться с ней надо осторожно, чтобы не допустить аспирации жидкости через евстахиеву трубу. Для прочистки помимо портативного отоскопа можно использовать зонд для искусственного питания или мочевой катетер {шприц соединяется с источником жидкости через трехходовой кран). Как упоминалось ранее, предпочтительнее использовать видеоотоскоп. Безопасным для промывания является физраствор, даже если барабанная перепонка порвана. Крупные сгустки могут быть эффективно удалены ретроградным промыванием. Если необходимо, можно использовать церуминолитики (например, церуминекс - Cerumenex®). Поскольку эти препараты в основном ототоксичны, их не следует применять в случаях разрыва барабанной перепонки. Тем не менее, иногда это все равно необходимо, чтобы сократить время промывания и предотвратить мацерацию ушного канала.
В таких случаях препарат следует применять только в наружном слуховом проходе, никогда не применять непосредственно в среднем ухе, после процедуры остатки препарата надо тщательно смыть. Ушные кюретки, петли и различные щипцы также являются полезными инструментами при удалении грязи, инородных тел, полипов или при взятии биопсии.
После того как наружный проход очищен, можно оценить барабанную перепонку. При необходимости выполняется миринготомия (чтобы получить доступ к булле для забора образцов и промывки). Барабанную перепонку следует пунктировать с помощью длинной иглы в каудально-вентральной области pars tensa, избегая дорсальной части со слуховыми косточками и васкуляризированной pars fiaccida. Для промывания буллы я предпочитаю мягкую трубку для искусственного кормления. Она должна вводиться вентрально, процедура промывания выполняется осторожно, чтобы предотвратить травмирование круглого окна, что может привести к необратимому повреждению улитки.
После промывания физраствор следует аспирировать и непосредственно ввести подходящие ушные капли. Имейте в виду, что тщательное промывание действует раздражающе, поэтому сразу после процедуры следует непосредственно топикально применить стероиды. В некоторых случаях, когда применение ушных капель затруднено, можно использовать ушные свечи. Они содержат поливиниловый спирт и способны при помещении в ухо расширяться; их пропитывают физраствором, Трис-ЭДТА и/или жидкими ушными каплями. Это расширение позволяет предотвратить отек/стеноз, и поскольку свеча действует как губка, она помогает концентрировать антибиотики в ушном проходе. Необходимо, чтобы владелец собаки их регулярно смачивал, через 7-10 дней их надо удалить.
Медикаментозное лечение
Старайтесь всегда выявить и лечить первичную причину. Лечение только вторичных причин может ликвидировать отит, но он будет повторяться! Для успешного ведения пациента решающее значение имеет обращение к предрасполагающим факторам, таким как, например, плавание, и их коррекция. Последнее, но не менее важное: необходимо обсудить с владельцем усиливающие заболевание факторы - для того, чтобы углубить его понимание проблемы отита и улучшить комплаентность длительному лечению.
Для правильного выбора медикаментозной терапии всегда следует выполнять цитологический анализ с целью выявления возбудителей. Кроме того, важное значение имеет природа экссудата, так как «масло всегда следует смешивать с маслом, а воду с водой».
Топикальное или системное лечение
По возможности, всегда делайте выбор в пользу местного лечения, так как оно непосредственно воздействует на воспаленные области. Кроме того, высокая концентрация препарата помогает преодолеть резистентность, что особенно важно при инфицировании Pseudomonas. В случаях, когда ушной проход нельзя лечить местно (например, боль, стеноз, комплаентность и т.д.), показано системное лечение. В случаях тяжелых инфекций системная терапия может комбинироваться стопикальными лекарственными средствами. Цефалексин, амоксициллин, клавулановая кислота - хорошие препараты первой линии выбора. При отите, вызванном Pseudomonas, первым выбором являются фторхинолоны.
Малассезиозный отит
Обычно топикальное лечение является достаточным. Миконазол и клотримазол представляются уместным выбором, они, как очевидно на сегодняшний день, не ототоксичны, хотя барабанная перепонка редко имеет разрывы в случае малассезиозного отита. Другими вариантами выбора являются кетоконазол, тербинафин и нистатин. Рост малассезий подавляется кислой средой, напри-мер, борной или уксусной кислотой. Можно системно применять кетоконазол 5-10 мг/кг один два раза в день, итраконазол 5 мг/кг один раз вдень или флуконазол 5-10 мг/кг один раз в день.
Отит, вызванный Pseudomonas
После очистки уха (если это возможно) кислым очищающим средством следует начинать местное или системное лечение. Полезными топикальными антибиотиками являются знрофлоксацин, гентамицин и марбофлоксацин. В случаях, когда этих лекарств недостаточно, можно использовать тобрамицин. Мне нравится смешивать их с Трис-ЭДТА (повреждает стенки бактериальных клеток и повышает эффективность антибиотиков) и сульфадиазином серебра. Для уменьшения воспаления следует добавить дексаметазон. В большинстве стран топикальные ушные капли, содержащие указанные компоненты, не являются коммерчески доступными.
Наиболее часто используемыми системными антибиотиками при отите, вызванном Pseudomonas, являются следующие: энрофлоксацина 5-20 мг/кг каждые 24 часа, марбофлоксацин 2,75-5,5 мг/кг каждые 24 часа, орбифлоксацин 5-12,5 мг/кг и ципрофлоксацин 5-10 мг/кг каждые 24 часа.
Ушной очиститель
Не проводите очистку уха, как и в случае с промыванием, при воспалении и болезненности. После первоначальной терапии и промывания собаки, как правило, хорошо переносят регулярные чистки уха. Выберите подходящий очиститель уха, основываясь на типе экссудата и результатах цитологии, и всегда показывайте владельцу собаки, как его применять. Если ручной очистки будет недостаточно, эффективным может оказаться ирригационный шприц. Тем не менее, владельцев нужно тщательно инструктировать, поскольку неправильное давление может привести к разрыву барабан-ной перепонки. Поэтому важно сохранять зазор между наконечником и ушным проходом. Поскольку многие собаки не переносят очистку ирригационным шприцом без седации или анестезии, я использую его очень редко. Антибактериальные соединения:
- фитосфингозин;
- молочная кислота;
- хлоргексидин;
- уксусная кислота;
- борная кислота;
- РСМХ(парахлорметаксиленол);
- салициловая кислота;
- Трис-ЭДТА.
Противогрибковые соединения:
- 2% уксусная кислота;
- борная кислота;
- > 2% хлоргексидин.
Церум и политические соединения поверхностно-активных веществ:
- пропиленгликоль;
- минеральное масло;
- глицерин;
- диоктил сульфосукцинат натрия.
Вяжущие средства:
Хорошо для собак, которые регулярно плавают
- спиртовые;
- ацетат алюминия;
- борная кислота;
- салициловая кислота;
- уксусная кислота;
- фитосфингозин.
Если барабанная перепонка имеет разрывы, следует избегать применения ототоксичных веществ. В этих случаях может применяться физиологический раствор или Трис-ЭДТА, а если необходим церуминолитик, то безопасным выбором является сквален, что было показано Мансфилдом и соавторами (Mansfield et al.). Начинать лучше с очистки раз в неделю, так как чрезмерная очистка может привести к мацерации ушного прохода. При восстановлении эпителиальной миграции очистку ушного прохода можно прекратить.
Ототоксичность
Если барабанная перепонка порвана, следует с осторожностью использовать несколько агентов, так как они обладают ототоксичными свойствами:
- пропиленгликоль;
- глицерин;
- минеральное масло;
- диоктил сукцинат натрия;
- кальция сульфосукцинат;
- хлоргексидин >0,2% (у кошек отмечена токсичность даже при <0,05%);
- йодид >0,5%;
- антибиотики;
- аминогликозиды;
- полимиксин В;
- хлорамфеникол;
- гентамицин в составе Otomax® (представляется безопасным).
Еще немного о первичном секреторном среднем отите (ПССО)
Кавалер кинг чарльз спаниели, кажется, особенно предрасположены к развитию такого типа отита. Это редкое заболевание, и его патогенез пока не ясен. Больные-животные могут манифестировать различные неврологические симптомы, боль в области головы и/или шеи, зуд и нарушения слуха. Иногда наблюдается наружный отит. Барабанная перепонка, как правило, тусклая, выбухающая. МРТ помогает дифференцировать ПССО и сирингомиелию. После миринготомии из барабанного пузыря (буллы) можно удалить типичный слизистый выпот. Может понадобиться несколько промывок буллы (до 5 раз). Альтернативным методом может быть применение тимпаностомических труб.
Литература
1. Griffin С. Otitis: Anatomy every practitioner should know. Compendium: Continuing Education for Veterinarians, 2009: 504-512.
2. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice. Ear Disease. Guest Editor: Matousek J. March 2004.
3. Gotthelf L Small Animal Ear Diseases. An Illustrated Guide. ElsevierSaunders, 2nd edition 2005.
4. Harvey R. et al. Ear Diseases of the Dog and Cat. Manson Publishing 2001.
5. Mansfield RD. et al. The effects of four commercial ceruminolytic agents on the middle ear. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1997; 33(6): 479-86.
6. Stern-Bertholtz W. et al. Primary secretory otitis media in the Cavalier King Charles spaniel: a review of 61 cases. J. Small. Anim. Pract. 2003; 44(6): 253-6.
7. Corfteld G.S. et al. The method of application and short term results of tympanostomy tubes for the treatment of primary secretory otitis media in three Cavalier King Charles Spaniel dogs. Aust Vet. J. 2008; 86(3): 88-94.
