О.С. Евдокимова
Ветеринарный врач, специализация - эндоскопия. Клиника «Неврологии, травматологии и итенсивнои терапии доктора Сотникова В.В.», г. Санкт-Петербург

Этиология и симптомы

Коллапс   трахеи   характеризуется сплющенными хрящевыми трахеальными кольцами и развитием свободной избыточной дорсальной трахеальной мембраны с последующим сужением трахеи и обструкцией.

Этиология данного заболевания до конца неизвестна. Коллапс может быть первичным и вторичным. Первичный коллапс может быть фиксированным или динамическим, происходит преимущественно у молодых

Рис. 1

собак и чаще всего является наследственным. Вторичный коллапс, приобретенный, происходит как осложнение различных болезней органов дыхания и кровообращения. Вторичный коллапс всегда динамический. Коллапс трахеи бывает в шейном или грудном отделе, а также может распространиться в бронхи. Коллапс трахеи как первичное заболевание встречается в основном у собак мелких пород (йоркширские терьеры, карликовый шпиц, тойтерьер, чихуахуа и др.).

Рис.2

В процесс вовлекаются дорсальная трахеальная мембрана и хрящевые кольца трахеи. Если дорсальная мембрана избыточна или ослаблена, а трахеальные кольца без изменений, то мы имеем дело с 1-Й-2-Й степенью коллапса. При коллапсе в шейном отделе дорсальная мембрана втягивается при вдохе, если коллапс в грудном отделе и главных бронхах, - то при выдохе, вызывая тем самым функциональный стеноз. Когда в процесс вовлекаются хрящевые кольца трахеи, речь идет о

Рис. 3

3-й и 4-й степени коллапса. Хрящевые кольца уплощаются и перестают держать С-образную форму трахеи. Предполагают, что это связано с уменьшением гликопротеинов и гликозаминогликанов в хряще трахеальных колец. Кольца трахеи укорачиваются и уплощаются дорсо-вентрально, образуя щелевидный просвет, просвет трахеи становится меньше, чем у собак того же размера. В результате,  площадь по-перечного сечения гораздо меньше функционального просвета трахеи, что ведет к повышению сопротивления дыхательных путей. Все это способствует хроническому воспалению трахеи. Из-за этого происходят изменения в эпителии, выстилающем трахею, уменьшается количество ресничных клеток (они ответственны за очищение трахеи), и увеличивается выработка густой слизи. Эти изменения способствуют ухудшению дыхания и усилению кашля. Ослабленные грудные хрящевые кольца трахеи и бронхиальные хрящи позволяют внутригрудным дыхательным путям коллабироваться во время выдоха, результатом чего является высокое давление на выдохе и увеличение резистентное™ легочных сосудов. Увеличение давления в легочных сосудах приводит к гипертрофии правой половины сердца.

Клинические симптомы коллапса трахеи могут появиться в любой момент, а могут и не проявляться, и, порой, мы можем и не догадываться о наличии данного заболевания у животного. Наличие симптомов, характерных для коллапса трахеи, проявляется в приступообразном, сухом кашле, который легко вызывается возбуждением, натягиванием поводка или пальпацией трахеи. В тяжелых случаях между приступами кашля наблюдается стридор (свистящее дыхание), а также одышка, цианоз, иногда приступы удушья и коллапс. При шейном коллапсе трахеи имеет место преимущественно инспираторная одышка; при коллапсе внутри грудной клетки вследствие повышенного транстрахеобронхиального давления во время выдоха имеет место преимущественно экспираторная одышка, и иногда бывает дополнительно слышен хлопок от стол кновения стенок трахеи друг с другом.

Диагностика и лечение

Диагностика пациентов с дыхательной недостаточностью весьма затруднена, потому как некоторые диагностические тесты требуют анестезии. Пальпация трахеи провоцирует на сильный кашель со спазмами, пальпация в шейном отделе может увеличить тяжесть одышки из-за увеличения уплощения трахеи.

Диагноз можно поставить в результате рентгеноскопии пациентов е латеральном лежачем положении. Рентгеноскопия обладает лучшей диагностической ценностью, чем рентгенография, т.к. позволяет визуализировать трахею в движении, при дыхании. Если же нет возможности провести рентгеноскопию, то необходимо достаточно точно уловить момент вдоха или выдоха на рентгенограмме. Рентген шейного отдел трахеи проводят на момент вдоха, грудной отдел трахеи,  в момент выдоха. У тяжелых пациентов рентгеноскопия может проводиться в стоячем латеральном положении (рис.1).

Эндоскопия является лучшей диагностикой для оценки трахеи и бронхов, но проводится только под анестезией. Трахеобронхоскопия позволяет рассмотреть трахею изнутри на всём её протяжении, оценить состояние её слизистой оболочки, оценить движение трахеи во время дыхательного цикла. Трахеоскопия считается «золотым стандартом» диагностики и используется для подтверждения диагноза. По наличию изменений внутри просвета трахеи и бронхов выделяют 4 степени коллапса трахеи. Трахея «в норме" имеет почти циркулярную форму на всем своем протяжении. У здоровых животных трахея состоит из собраз-

Рис.4

ных по форме хрящевых колец, соединенных между собой дорсальной трахеальной мембраной. Дорсальная трахеальная мембрана в нормальном состоянии рассматривается как продольная мышечная полоса, плохо растягивающаяся во время дыхания. Трахея покрыта слизистой оболочкой, через которую просматриваются хрящевые кольца. Слизистая оболочка «в норме» выглядит гладкой, светло-розового цвета, подслизистый слой богато пронизан капиллярами (рис.2). При 1-й степени коллапса трахеи можно наблюдать, что форма трахеи почти не изменена, дорсальная мембрана немного провисает, хрящевые кольца поддерживают нормальную форму трахеи, просвет трахеи сокращен примерно на 25% (рис.3). При 2-й степени коллапса дорсальная мембрана растянута и провисает, хрящевые кольца слегка уплощены, просвет трахеи сокращен на 50% (рис.4). Коллапс 3-й степени характеризуется тем, что дорсаль-

Рис.5

Рис.6

Рис.7

Рис. 8

ная мембрана провисает так, что почти касается дорсальной поверхности хрящевых колец, хрящевые кольца дорсовентрально уплощены, просвет трахеи сокращен на 75% (рис,5). 4-я степень коллапса трахеи: дорсальная мембрана лежит на хрящевых кольцах, трахеальные кольца уплощены и развернуты, просвета трахеи практически нет (рис.6) (from Tangner CH, Hobson HP: A retrospective study of 20 managed cases of collapsed trachea/ Vet Surg 11: 146, 1982).

Эндоскопическая диагностика необходима для разработки плана и контроля дальнейшего хирургического лечения коллапса трахеи. Перед проведением процедуры и после ее завершения животным с тяжелой степенью дыхательной недостаточности необходимо провести оксигенотерапию.

Коллапс трахеи подвергается терапевтическому и хирургическому лечению. Терапевтическое лечение чаще всего используют при вторичном коллапсе трахеи, и также, в первую очередь, при первичном заболевании. При первичном коллапсе трахеи терапевтическое лечение направлено на уменьшение степени коллапса и целесообразно, когда животное откликается на данное лечение {помимо повторного эндоскопического исследования обращают внимание на исчезновение клинических признаков данного заболевания). Терапевтическое лечение включает в себя курс антибиотико-терапии, глюкокортикоидов, при необходимости, бронходилятаторы и противокашлевые препараты.

Описанные хирургические методы лечения включают формирование складок дорсальной трахеальной мембраны, внутрипросветную стабилизацию при помощи само-расширяющихся стентов и внешне-просветную стабилизацию кольцами из полипропилена.

Предоперационная подготовка для всех видов хирургического вмешательства одинакова: это антибиотики в течение 24 часов, а также оксигенотерапия, необходимая на всех этапах подготовки.

Применение техники формирования складки дорсальной трахеальной мембраны производят у пациентов с небольшой степенью коллапса трахеи, когда хрящевые кольца сохраняют свою форму, а дорсальная мембрана избыточна (1-я и 2-я степень). Разрез делают по срединной линии,обнажая шейный отдел трахеи, затем разрез продолжается стернотомией, если вовлечен грудной отдел трахеи. Широкая ослабленная трахеальная мембрана ушивается узловатыми стежками монофиламентной нитью нерассасывающейся. Это предотвращает провисание мембраны в просвет трахеи и обструкцию дыхательных путей. При тяжелой степени коллапса трахеи хрящевые кольца трахеи уплощены дорсовентрально и составляют половину окружности трахеи. В связи с этим применение техники формирования складки дорсальной мембраны не рекомендуется, т.к. это может вызвать серьезное сужение просвета. При З-й-4-й степенях коллапса, когда ширина дорсальной мембраны равна половине окружности трахеи, примерно 25% существующей окружности теряется во время техники формирования складки. Потенциал площади поперечного сечения трахеи уменьшается примерно на 44% (A. Wendell Nelson Diseases of the trachea and bronch) (рис.7).

Внешнепросветная стабилизация

Для внешней фиксации трахеи используют разделенные кольца из полипропилена. Они могут быть изготовлены из шприцевого тубуса или могут быть промышленного производства. Пластиковые кольца окружают трахею частично, покрывая ее на 2/3, это необходимо для гибкости и возможности для трахеи двигаться во время дыхания. Важно, чтобы при имплантации этих колец

Рис.9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

не произошло вмешательство в кровоснабжение и иннервацию трахеи. Используют кольца различного диаметра, внутренний диаметр подбирается в зависимости от диаметра трахеи. Внешнюю стабилизацию, на наш взгляд, целесообразнее использовать при шейном коллапсе и проксимальной части грудного коллапса, так как постановку внешнего импланта в грудной части крайне сложно осуществить, серьезно не нарушив функции кровоснабжения и иннервации (рис.8).

Оперативный доступ осуществляется через срединный вентральный разрез от гортани до апертуры грудной клетки. Опорные кольца накладываются с дорсовентральной стороны трахеи. Кольца крепятся к трахee при помощи 5 швов, которые накладываются на каждое кольцо. Для этого в каждом опорном кольце предварительно просверливается пять отверстий: по одному отверстию с каждого конца кольца, по одному латерально с каждой стороны, и в дорсальную мембрану. Швы накладывают монофиламентнои нитью нерассасывающейся (5-0), далее ткани ушивают послойно (рис.9).

Несмотря на известный успех внешнепросветной стабилизации, этот способ требует открытой хирургии. Хотя внешнепросветный протез может быть применен к цервикальному коллапсу трахеи, его крайне сложно применить к внутригрудному коллапсу. Возможным осложнением является некроз стенки трахеи, который часто возникает при нарушении кровоснабжения трахеи, о данном осложнении следует предупредить владельца животного.

Внутрипросветная стабилизация

Внутрипросветная реставрация трахеи с помощью саморасширяющегося стента из нитинола (сплав титана и никеля) используется недавно. Этот протез был первоначально спроектирован для расширения поврежденных артерий и

Рис. 14

желчных протоков у людей. Мы используем биллиарные стенты Nitine-Па, которые обладают рядом преимуществ: атравматичные концы снижают возможность травматизации стенки трахеи, высокая сила сопротивления, хорошая расширяющая способность, простая имплантация, рентгеноконтрастные метки на обоих концах стента (рис.10,11).

Поскольку нитинол является гибким и упругим, а также и имеет физические свойства, подобные трахеальному хрящу, то большинство саморасширяющихся стентов изготавливают из нитинола. Нитиноловый стент используется как постоянный имплант и поэтому очень важно правильно подобрать его размер. Диаметр подбирают относительно участка нормального диаметра трахеи. Для постоянной имплантации необходимо, чтобы стент находился в подслизистом слое, это вызывает некроз давления эпителия, но не вызывает миграции стента, что может являться причиной раздражения и производства грануляционной ткани, ведущей к обструкции дыхательных путей. Цель - расширение трахеи за пределы покоя при помощи стента и внедрение его в подслизистый слой. Увеличение диаметра покоя трахеи в 1,25-1,8 раз обеспечивает оптимальную компрессию. Увеличение диаметра в два раза может привести к негативным последствиям, проникновению стента в более глубокие слои трахеи и к некрозу (рис.12).

После развертывания стента в трахеальной полости, стент постепенно приспосабливается к размеру полости трахеи. Преимущества этой процедуры по сравнению с хирургической стабилизацией состоят в том, что она атравматична и занимает всего 5-10 минут, в зависимости от практического навыка (рис.13,14).

Послеоперационный уход

После операции пациенту необходима оксигенотерапия. Антибиотикотерапия показана в течение 7-10 дней, кортикостероиды, - в течение 3 дней после операции. Пациенты с постоянным кашлем во время заживления, в результате воспаления и отека из-за импланта или проникающих швов, получают противовоспалительные, противокашлевые препараты и бронходилятаторы. Периодический кашель может быть связан с коллапсом главных бронхов или заболеваниями сердца. Такие животные должны наблюдаться у кардиолога. Повторная бронхоскопия назначается, как правило, через 40-45 дней после операции. Крайне редко у прооперированных животных есть необходимость в трахеостоме в постоперационный период

журнал "VetPhrma" №2 2011