РазместитьA. Vezzoni, Частнопрактикующий ветеринарный врач, Кремона, Италия
E. Baroni, Частнопрактикующий ветеринарный врач, Ровиго, Италия
M. Demaria, Частнопрактикующий ветеринарный врач, Турин, Италия
M. Olivieri, Частнопрактикующий ветеринарный врач, Самарате, Италия
G. Magni Частнопрактикующий ветеринарный врач, Болонья, Италия
Повреждения передней крестовидной связки довольно часто встречаются у собак преимущественно крупных пород, а также у животных с высоким уровнем активности и избыточным весом. Знание биомеханических принципов повреждения передней крестовидной связки (ПКС) помогает понять, как выравнивание плато большеберцовой кости восстанавливает биомеханический баланс в коленном суставе с патологией ПКС. Применение данного подхода в293 случаях полного или частичного разрыва у 256 собак разных пород, возраста и веса обеспечило положительные результаты в плане полного восстановления функции сустава, замедления и прекращения дегенеративных процессов при очень низкой частоте осложнений.
Передняя крестовидная связка представляет собой основную анатомическую структуру, стабилизирующую коленный сустав [1], предотвращую внутреннюю ротацию большеберцовой кости и её краниальное смещение относительно бедренной кости.
В то время как у людей в большинстве случаев повреждение ПКС является следствием травмы [2] при переразгибании коленного сустава, у собак ПКС часто страдает в результате нормальной двигательной активности в отсутствие очевидной травмы, чаще у крупных пород или животных с избыточным весом. У собак повреждение ПКС тоже может быть обусловлено травмой, как случается при форсированной внутренней ротации согнутого коленного сустава или при его гиперэкстензии. В 1952 г. Paatsama [11] описал острые и хронические поражения ПКС, указал на возможность её полного или частичного разрыва, отметил важность теста «переднего выдвижного ящика» как приёма диагностики, позволяющего определить нарушение целостности связки, а также связь между разрывом ПКС и повреждением каудальной части медиального мениска. Его операция внутрисуставной реконструкции ПКС путём имплантации фрагментов широкой фасции бедра чаще всего примерялась в качестве метода лечения в течение нескольких десятилетий. В1967 г. Strande [17], основываясь на технике Paatsama, предложил другой материал для реконструкции ПКС. Он отметил высокую частоту билатеральных разрывов и повреждений мениска, причём частичные разрывы со временем становятся полными. Результат лечения не всегда положительный, а период восстановления функции сустава до удовлетворительного состояния, независимо от техники операции, длится 3-6 месяцев, и никакое последующее лечение не останавливает дегенеративных процессов разной степени интенсивности.
Существующие на сегодняшний день различные модификации интракапсулярной реконструкции ПКС направлены на улучшение стабилизации коленного сустава и устранение фактора «переднего выдвижного ящика». В 1970 г. De Angelis [5] описал технику латеральной имбрикации, а в 1975 г. Hohn [9] предложил ушивание капсулы коленного сустава, в том же году Flo [7] модифицировал операцию De Angelis, используя латеральную имбрикацию коленного сустава с фиксацией за сезамовидную кость и бугристость большеберцовой кости. В 1979 г. Arnoczky [3] предложил свою интракапсулярную операцию «через верх», которая хорошо известна и получила высокую оценку, так как в ней учитывается изометрическое напряжение в точках прикрепления ПКС. В 1984 г. Smith [16] описал транспозицию головки малоберцовой кости, используя коллатеральную связку вместо ПКС. В последующие годы операционные техники модифицировались, а для экстракапсулярной стабилизации сустава использовались различные синтетические материалы, такие как нейлон и проволока из нержавеющей стали. В 1982 г. Niebauer [10] провёл иммунологическое исследование процессов, развивающихся в коленном суставе при разрыве ПКС.
Хотя хирургическое вмешательство даёт лучший результат, чем консервативное лечение, ни одна операция не предотвращает развития артроза и не обеспечивает полного восстановления функции сустава. Разнообразие и большое количество методов хирургической реконструкции ПКС говорит о сложности достижения цели, т.е. стабилизации коленного сустава в той степени, которую обеспечивает ПКС. В большей степени это относится к собакам средних и крупных пород, у которых ПКС подвергается более высоким нагрузкам. В 1978 г. Henderson и Milton [8] отметили важную роль плато большеберцовой кости в биомеханике коленного сустава, а в 1983 г. на основании данных этих авторов SLocum [14] описал смещение большеберцовой кости в результате наклона её плато, открыв новую эру в понимании патогенеза разрыва ПКС. Он же предложил остеотомию для изменения угла наклона плато большеберцовой кости. В1993 г. SLocum предложил совершенно новую технику операции — выравнивающую остеотомию плато большеберцовой кости (TPLO) [15], которая позволила нейтрализовать силы, действующие на ПКС.
Патогенез разрыва ПКС Биомеханика коленного сустава
Причины столь высокой частоты повреждения ПКС у собак и трудности, связанные с выполнением механически эффективной реконструкции, обусловлены спецификой биомеханики коленного сустава. Стабильность пассивного коленного сустава относительно бедренной и большеберцовой кости обеспечивается коллатеральными связками, а также каудальной и краниальной крестовидными связками, которые пассивно ограничивают движения, превышающие их натяжение: фактически немедленным следствием разрыва ПКС является краниальный подвывих большеберцовой кости, что проявляется симптомом «выдвижного ящика» [15]. Сгибание коленного сустава ограничивается голенью, а не крестовидными связками, а разгибание — контактом между ПКС и краниальной межмыщелковой ямкой большеберцовой кости. При переразгибании коленного сустава связка подвергается чрезмерному натяжению, которое может привести к её разрыву, если расстояние между поверхностями бедренной и большеберцовой кости становится больше её длины [15]. Это объясняет повреждения ПКС в результате переразгибания сустава, но причины её повреждения без переразгибания, травмы или иммунных проявлений, связанных с артрозом, не выяснены. Мы привыкли воспринимать коленный сустав в рамках статичной модели, когда его стабильность обеспечивается только связками. Динамическая модель [15], в которой принимаются в расчёт мышечные силы и нагрузка, обусловленная весом тела, даёт более полное представление о биомеханике коленного сустава.
В рамках активной модели, предложенной SLocum в 1993 г. [15], стабильность коленного сустава обеспечивается мышцами, ответственными за сгибание и разгибание сустава (рис. 1), и связками, которые уравновешивают моменты сил, воздействующих на него. Момент силы представляет со-
Рис. 1. Мышцы, обеспечивающие сгибание, разгибание и стабильность коленного сустава, уравновешивая моменты воздействующих на него сил.
бой произведение прилагаемой силы на расстояние между линией тракции сустава и центром его движения. Соответственно при равновесии сил коленный сустав не сгибается и не разгибается, т.е. имеет место равновесие между силами разгибания и сгибания. Кроме того, следует учесть ещё один чрезвычайно важный анатомический аспект, обеспечивающий равновесие в коленном суставе. В 1978 г. Henderson и MiLton [8] предложили тест компрессии большеберцовой кости, выполняемый с целью диагностики наличия повреждения ПКС, при этом оценивают смещение большеберцовой кости вперёд вдоль наклонной плоскости, которому ПКС препятствует в наибольшей степени. В дальнейшем SLocum [15] продолжил изучение биомеханики коленного сустава. Придавая особое значение наклону плато большеберцовой кости относительно её оси, величина которого в основном определяет степень поражения ПКС у собак. У людей угол наклона плато большеберцовой кости составляет приблизительно 5-7°, у собак он равен 18-60° (среднее значение — 24°). Чем больше угол, тем больше выражена тенденция к краниальному смещению большеберцовой кости. Угол на-
Рис. 2. Результирующий вектор сил, действующих на сустав в фазе опоры и воздействующих на наклонную плоскость плато большеберцовой кости, и силы краниального смещения, передающиеся на проксимальную область большеберцовой кости при переносе веса тела на стопу.
клона плато большеберцовой кости измеряется на рентгенограмме в медиолатеральной проекции [15] коленного сустава при условии суперпозиции мыщелков. Продольная ось большеберцовой кости представляет собой линию, проходящую через центральную точку между мыщелками плато и центром таранной кости. Линия плато большеберцовой кости начинается краниально от наиболее проксимальной точки и продолжается в краниальном направлении до фасции длинного разгибателя пальцев и каудально до наиболее проксимального края на уровне прикрепления ПКС. Краниальному смещению большеберцовой кости пассивно препятствует только ПКС. Активно ему противодействуют мышцы каудальной поверхности бедра, которые обеспечивают сгибание коленного и разгибание тазобедренного суставов. С другой стороны, это обеспечивается в основном нагрузкой, воздействующей на наклонную плоскость плато большеберцовой кости и представляющей собой результирующий вектор двух сил: одна направлена на поверхность опоры через скакательный сустав и стопу, вторая представляет собой силу краниального смещения. Чем больше наклон, тем более выражена тенденция к смещению (рис. 2). Плато большеберцовой кости действует как наклонная плоскость (рис. 3), на которой осуществляется осевая компрессия бедренной и большеберцовой кости. Краниальное смещение происходит также за счёт мышц-разгибателей коленного сустава, которые действуют через пателлярную связку, обеспечивая краниальную тракцию большеберцовой кости, при этом коленная чашка действует как точка опоры. Соответственно при движении краниальному смещению большеберцовой кости препятствует мышцы каудальной поверхности бедра, в основном biceps femoris, медиальные мышцы, принимающие участие в формировании «гусиной лапки» (pes anserinus), и ПКС. Когда усилий этих мышц недостаточно для того, чтобы предотвратить смещение большеберцовой кости вперёд, ему противостоит только ПКС (рис. 4). Это может быть одной их причин частичного или полного разрыва ПКС у собак в отсутствие непосредственной травмы, особенно у собак с повышенной нагрузкой на опорно-двигательную, например при ожирении, недостаточной мышечной массе, ослабленной мускулатуре или при избыточном наклоне плато большеберцовой кости, что часто отмечается у ротвейлеров, мастифов и аналогичных пород [18].
Рис. 3. Так как момент (направление) силы в области центра движения в коленном и скакательном суставах равен нулю, компрессия воздействует вдоль линии ОК между центрами. Точка контакта между мыщелками бедренной кости и плато большеберцовой кости определяется наклоном плато. В стабильном коленном суставе компрессия (КС) перпендикулярна плоскости наклона плато большеберцовой кости и представляет собой вектор ОК, параллельный линии, проведённой через центры, в то время как направление смещения большеберцовой кости (СБК) перпендикулярно данной линии.
Рис. 4. Большеберцовая кость в период фазы опоры смещается в краниальном направлении при патологии крестовидной связки.
Краниальное смещение большеберцовой кости, повреждение мениска и других компонентов сустава
Медиальный мениск прочно прикрепляется к большеберцовой кости коллатеральной связкой, краниальной и каудальной связками, а также большеберцовыми связками, которые тоже препятствуют краниальному смещению большеберцовой кости, действуя аналогично колодке, которую кладут под колесо автомобиля. Однако при ослаблении и разрыве ПКС медиальный мениск движется вместе с большеберцовой костью в направлении её краниального смещения, при этом от постоянного контакта с мыщелком бедренной кости повреждается его каудальный рог, что может сопровождаться характерным звуком при ходьбе (рис. 5). При ослаблении ПКС в момент опоры происходит краниальное смещение большеберцовой кости. В отсутствие основной удерживающей анатомической структуры мышечные массы каудальной поверхности бедра не могут предотвратить краниальное смещение большеберцовой кости, обусловленное весом тела, воздействующим на её плато. С другой стороны, в фазе движения, когда отсутствует нагрузка веса тела, эти мышцы отводят большеберцовую кость в каудальном направлении. Постоянное движение большеберцовой кости относительной бедренной определяет нестабильность коленного сустава и развитие повреждения хряща и суставной сумки, ведущих к артрозу и фиброзу, которые обычно наблюдаются при разрыве ПКС.
Тест компрессии большеберцовой кости
Данный тест был предложен Henderson и Milton [8] в 1978 г. При его выполнении оценивается смещение большеберцовой кости вперёд при имитации её физиологической нагрузки, когда коленный сустав фиксируется, а скакательный сгибается. Таким образом, большеберцовая кость смещает-
Рис. 5. При краниальном смещении большеберцовой кости мыщелок бедренной кости оказывает разрушающее воздействие на каудальный рог медиального мениска, который прочно соединяется с плато большеберцовой кости при помощи медиальной коллатеральной связки.
ся в направлении бедренной кости, движение которой ограничено натяжением ахиллова сухожилия через икроножную мышцу, прикреплённую к бедренной кости. Если ПКС не повреждена, никакого движения не возникает, так как она препятствует смещению большеберцовой кости вперёд, возникающему в результате наклона её плато. В противном случае при повреждении ПКС большеберцовая кость беспрепятственно движется вперёд, что очевидно при недавнем повреждении, и подтверждается пальпацией в других случаях. Скакательный сустав постоянно сгибают и разгибают. Данный тест более эффективен после введения седативного препарата или анестетика, который снижает степень воздействия мышц каудальной поверхности бедра, своим сокращением препятствующим смещению большеберцовой кости вперёд, если собака напугана или испытывает боль. Полезно выполнить этот тест и сделать рентгеновский снимок коленного сустава и сравнить его со снимком, полученным в обычных условиях. Это позволяет оценить степень краниального смещения большеберцовой кости даже при частичном разрыве ПКС, а также помогает обосновать диагноз разрыва ПКС для владельца собаки (рис. 6).
Функция ПКС и методы её восстановления
На основании данных исследований с использованием активной модели коленного сустава функция ПКС заключается в пассивном препятствовании смещению большеберцовой кости вперёд: фактически мыщелок бедренной кости,
Рис. 6. Медиолатеральная проекция (N) коленного сустава с полным разрывом ПКС в сравнении с нагруженным суставом (тот же сустав в аналогичной проекции) при проведении теста компрессии большеберцовой кости.
который передаёт силу веса тела на наклонную плоскость сустава, толкает большеберцовую кость в краниальном направлении. Поэтому все восстановительные приёмы, как внутри- так и внесуставные, применяемые при лечении разрыва ПКС, должны быть направлены на создание препятствия смещению большеберцовой кости при нагрузке весом тела. Однако, если разрыв ПКС является следствием не травмы, а нарушения биомеханического равновесия между активными (мускулатура заднебедренной группы мышц) и пассивными структурами (ПКС), которые стабилизируют коленный сустав и препятствуют смещению большеберцовой кости вперёд, очевидно, что этот же дисбаланс приведёт к повреждению ПКС после её хирургической реконструкции. Целью всех хирургических приёмов восстановления ПКС является стабилизация коленного сустава по крайней мере на 2-3 месяца, для того чтобы периартикулярный фиброз и артроз, развивающиеся после операции, обеспечили адекватную его стабильность. На самом деле, несмотря на типичные признаки артроза, которые обнаруживаются на рентгенограмме и могут быть причиной хронической боли, удовлетворительное восстановление функции достигается у большинства собак, особенно у малоподвижных, - вероятно, в результате того, что обеспечивается равновесие между силами, вызывающими смещение большеберцовой кости, и периартикулярным фиброзом, который ему препятствует. Однако во многих случаях, особенно у подвижных, рабочих и крупных, тяжёлых собак, исход хирургического лечения неудовлетворителен [18].
Выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости (TPLO)
В 1984 г. для изменения наклона плато большеберцовой кости SLocum [14] предложил использование краниальной клиновидной остеотомии. Эта техника позже эволюционировала в выравнивающую остеотомию [15]. По SLocum, выполняется криволинейная остеотомия проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с захватом её суставной поверхности. Коррекция наклона плато до приблизительно 7° и фиксация специальной радиальной компрессионной пластиной. Данная техника основана на биомеханических принципах разрыва ПКС у собак: изменение угла наклона плато большеберцовой кости приводит к изменению сил, вызывающих её смещение вперёд, и восстановлению баланса между активными и пассивными силами, воздействующими на сустав. Угол наклона не доводят до нулевого значения во избежание чрезмерной нагрузки на заднюю крестовидную связку. Небольшой наклон также важен для обеспечения стабильности коленного сустава. Исходя из того, что при этой операции целостность ПКС не восстанавливается, умеренной компрессии большеберцовой кости при нагрузке весом тела эффективно противостоит сила мышц каудальной поверхности бедра. После данной операции симптом «выдвижного ящика» остаётся положительным, так как представляет собой пассивное движение, производимое врачом, а симптом компрессии большеберцовой кости, который имитирует компрессию под воздействием веса тела, становится отрицательным [1, 5]. Согласно данным SLocum [15], данная операция останавливает артроз и обеспечивает полное восстановление функции коленного сустава, особенно если она выполнена у очень подвижных собак или на ранней стадии заболевания. При частичном разрыве ПКС ранняя операция (проведённая до полного разрыва связки) также даёт положительный результат [15]. Операция требует точной диагностики, специального инструментария и обучения на курсах, без которого её проведение не разрешается. Техника и инструментарий запатентованы (патент США №4677993). TPLO выполняется с марта 1998 г. в клинике автора при полном или частичном разрыве ПКС у собак различных пород, пола и возраста.
Материалы и методы
TPLO выполнена в период июнь 1998 - июль 2002 г. у собаке полным или частичным разрывом ПКС. Животных наблюдали как минимум в течение б месяцев после операции.
Диагностика
Учитывали данные анамнеза и истории болезни. В целях дифференциальной диагностики проводили клинические и рентгенологические исследования. Собакам вводили седативный препарат, проводили пальпацию коленного сустава для оценки его поражения (периартикулярное, перипателлярное или трохлеарное утолщение бедренной кости), степени ограничения подвижности, крепитации, определяли симптомы «выдвижного ящика» и проводили тест компрессии большеберцовой кости. Симптом «выдвижного ящика» определяли, сначала удерживая коленный сустав в положении экстензии и, если он был отрицательным, повторяли его в положении флексии, что в некоторых случаях позволяло выявить разрыв ПКС. При рентгенографии (медиолатеральная проекция) собаке также вводили седативное, вертел бедренной кости, головку малоберцовой кости и лодыжку располагали непосредственно на кассете. Коленный сустав,
Рис. 7. Медиолатеральная поверхность коленного сустава с полным разрывом ПКС и признаками воспаления: рентгеноконтрастность ретропателлярной области, каудальное смещение рентгенопрозрачной области, соответствующей фасции подколенной мышцы, наличие энтезо- и остеофитов.
тазобедренный и скакательный суставы выпрямляли до угла 90°, плюсну слегка ротировали наружу для того, чтобы обеспечить истинно латеральную проекцию бедренной и большеберцовой кости, мыщелки которых должны совпасть при отсутствии каких-либо искривлений. Другую конечность располагали краниально, согнув в тазобедренном суставе, но без отведения, с тем чтобы сохранить наклон таза и поворот исследуемой конечности. Необходима достаточно большая кассета с плёнкой, на которой могут поместиться дистальная часть бедренной кости, коленная чашка и скакательный сустав. Рентгенография позволяет визуализировать пателлярную связку и оценить степень артроза. Затемнение инфрапателлярной и ретроартикулярной области считается признаком заболевания сустава (рис. 7). По интенсивности инфрапателлярного затемнения оценивают степень воспаления сустава, определяют наличие каудального смещения фасции подколенной мышцы и признаки артроза: энтезофиты в дистальной области коленной чашки, а также остеофиты на плато большеберцовой кости и мыщелке бедренной кости. Степень артроза оценивают по размерам энтезо- и остеофитов в миллиметрах. При их отсутствии говорят о нулевой степени, 0-2 мм — первая степень, 2-5 мм — вторая, больше 5 мм — третья. Для медио-латеральной проекции с нагрузкой конечность располагают, как описано выше, но к её стопе прилагают сгибающую силу (рис. 6), имитируя тест компрессии большеберцовой кости, что позволяет измерить величину смещения большеберцовой кости. Затем выполняют сагиттальную каудокраниальную проекцию с коленной чашкой на кассете. Луч тщательно центрируют на мыщелке бедренной кости для того, чтобы оценить корректность выравнивания конечности и возможное наличие вальгусной или варусной девиации коленного сустава или скручивание большеберцовой кости. Последней выполняют контралатеральную медиолатеральную проекцию для того, чтобы оценить состояние другого коленного сустава и определить возможные признаки его поражения. Угол наклона плато большеберцовой кости измеряется на медиолатеральной проекции, используя вышеописанную методику SLocum.
Техника операции
Операцию выполняли под общим наркозом, с аппаратом искусственного дыхания, поддержкой галотаном и премедикацией ацепромазином и атропином. Шерсть на конечности выбривали, кожу обрабатывали детергентом и асептиком с хлоргексидином. Операционное поле изолировали. Разрез кожи выполняли на медиальной поверхности коленного сустава, продолжали его на расстояние 2-3 см от коленной чашки и заканчивали на 2-3 см дистальнее гребня большеберцовой кости. Рассекали фасцию и участок прикрепления сухожилий мышц, образующих «гусиную лапку» (полусухожильная, стройная и каудальная порция портняжной мышцы). Идентифицировали медиальную коллатеральную связку и каудальнее этой связки разрезали капсулу сустава для того, чтобы отделить каудальный рог медиального мениска и освободить его от сдавливания мыщелком бедренной кости. Этот приём выполнялся при полном разрыве ПКС. Чтобы сохранить корректное положение и стабильность большеберцовой кости после остеотомии, применяется специальный направляющий фиксатор. Полость сустава осматривали, выполняя медиальную и парапателлярную артротомию без смещения коленной чашки, удаляли обрывки связки, осматривали каудальный рог мениска, проводили необходимые процедуры, например при его разрывах (по типу ведёрной ручки).
Обнажали проксимальную часть большеберцовой кости, рассекая участок прикрепления подколенной мышцы на медиальной поверхности кости, на латеральной поверхности рассекали участок фиксации большеберцовой мышцы для того, чтобы поместить в данную область марлевую салфетку вокруг большеберцовой кости и не повредить подколенную артерию, вену и нерв. Используя направляющий фиксатор, перпендикулярно суставу выполняли криволинейную остеотомию каудальнее гребня большеберцовой кости, используя маятниковую пилу со специальным запатентованным бирадиальным лезвием (SLocum Enterprise) разного диаметра (12, 18, 24 или 30 мм) в зависимости от размера проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Перед остеотомией на плато большеберцовой кости согласно рентгеновскому снимку наносят метки, которые определяют его корректную ротацию с таким расчётом, чтобы угол наклона плато после операции составил 6-8°. Выполняли временную стабилизацию спицей Киршнера (1,4 мм), после чего на медиальную область большеберцовой кости устанавливали специальную пластину (SLocum Enterprise) (рис. 8,9). Использовали пластины разных размеров (2 мм, 2,7 мм и 3,5 мм) при необходимости.
Рис. 8. Медиальная проекция после выравнивающей остеотомии плато большеберцовой кости (TPLO) с фиксацией пластиной и винтами, выполненная на синтетической модели.
Рис. 9. Краниальная проекция после выравнивающей остеотомии плато большеберцовой кости (TPLO) с фиксацией пластиной и винтами, выполненная на синтетической модели.
Рис. 10. Рентгенограмма, выполненная в медиолатеральной проекции коленного сустава собаки породы ротвейлер (сука, 4 года) после выравнивающей остеотомии плато большеберцовой кости (TPLO) с фиксацией пластиной и винтами.
Рис. 11. Рентгенограмма, выполненная в краниокаудальной проекции коленного сустава собаки породы ротвейлер (сука, 4 года) после выравнивающей остеотомии плато большеберцовой кости (TPLO) с фиксацией пластиной и винтами.
Тест компрессии большеберцовой кости, сделанный во время операции, будет отрицательным при условии, если ротация плато большеберцовой кости является достаточной для того, чтобы компенсировать смещение большеберцовой кости вперёд. Операционную рану ушивали послойно. Выполняли рентгенографию в медиолатеральной и сагиттальной каудокраниальной проекциях, измеряли угол наклона плато большеберцовой кости (рис. 10, 11). На 7 дней на конечность накладывали защитную повязку с ортопедическими подкладками.
Владельцу рекомендовали надеть на собаку защитный (елизаветинский)воротник, содержать животное в течение месяца в тёплом и сухом помещении, 2 месяца выгуливать только на поводке и постепенно увеличивать нагрузку в течение следующих двух месяцев
Рис. 12. 60 дней после TPLO коленного сустава, показанного на рисунке 10. Полное заживление после остеотомии.
Рис.13. Результат выравнивающей остеотомии плато большеберцовой кости (TPLO) через 6 месяцев после операции (рис. 10). Заметны признаки ремоделирования костной ткани и уменьшения воспаления сустава.
Постоперационное наблюдение
Клиническое обследование и рентгенографию проводили через 30 и 60 дней (рис. 12), а также через б месяцев (рис. 13) после операции. Заживление кости оценивали через 30 дней по рентгенограмме в медиолатеральной проекции, осматривали рану и анализировали функцию коленного сустава в покое и при ходьбе. Через 60 дней делали рентгенографию в медиолатеральной и каудокраниальной проекциях, обращали внимание на заживление кости, стабильность пластины, признаки воспаления и артроза. Через 6 месяцев сравнивали рентгенограммы в медиолатеральныи проекции со снимками, сделанными до операции на предмет прогрессирования артроза и признаков воспаления. Оценивали функцию коленного сустава при движении животного с разной скоростью и узнавали мнение владельца о результате лечения.
Результаты
В течение вышеупомянутого периода выполнены 293 операции TPLO, прооперирована 251 собака: 55,4% кобелей и 44,6% сук, средний возраст — 3-8 лет (от 8 месяцев до 11 лет), средний вес — 38,4 кг (от 4,5 до 103 кг) (таблица 2). В 42 случаях (16,7%) операция была сделана на обоих суставах в разное время. В 12 случаях (4,1%) лечение проводилось в других ветеринарных клиниках с использованием традиционных экстра- (9 случаев) и интракапсулярных (3 случая) техник. В этих случаях хромота осталась. Полный разрыв ПКС диагностирован в 246 суставах (84%), частичный — в 47 (16%). Собаки первых 10 пород (таблица 1) составили 73,33% случаев. До операции артроз отсутствовал в 19,11% суставов, артроз первой степени наблюдался в 41,30%, второй — в 32,42% и третьей — в 71,7% суставов (таблица 3). Медиана угла наклона плато большеберцовой кости составила 22° (16-40°) (таблица 4) до операции и 7° (2-10°) после неё (таблица 5). Размер фиксирующего импланта (пластина и винты) составил 2 мм при проведении 12 операций (4%), 2,7 мм — 44 операции (15%) и 3,5 мм — 237 операций (81%), в 13 из них использовали винты 4,5 мм (таблица 6). Каудальный рог мениска был высвобожден в 251 суставе при полном разрыве ПКС (246 случаев) и в 5 случаях частичного (практически полного) разрыва. Повреждённые фрагменты удаляли частичной менискэктомией (82 случая, 28%). После 265 операций (90%) животных обследовали через 30 дней, после 231 (78,8%) — через 60 дней и после 145 (49,4%) — через 6 месяцев (таблица 7). Заживление после остеотомии через 60 дней после операции отмечено во всех случаях. Степень артроза коленного сустава не изменилась после 109 (75,17%) из 145 операций, когда животных обследовали через 6 месяцев. Снижение степени артроза наблюдалось в 6 случаях (4,14%), увеличение степени артроза — в 27 случаях (18,62%), только в 3 случаях (2,07%) отмечено прогрессирование артроза на 2 единицы оценки.
Интенсивность воспаления коленного сустава (таблица 9) оценивали по данным рентгенографии (рентгеноконтрастность инфрапателлярных структур и смещение фасции подколенной мышцы). В 129 случаях (88,96%) признаки воспаления уменьшились, в 13 (8,97%) — остались без изменений, в трёх (2,07%) — увеличились. Через 60 дней после операции коленный сустав полностью переносил нагрузку в фазе опоры в 86% случаев и в 98% случаев — через б месяцев. В течение периода наблюдения в данном исследовании ни в одном из 47 случаев частичного разрыва ПКС не отмечено её полного разрыва. Ни в одном из 42 случаев частичного разрыва ПКС с необходимостью коррекции мениска не отмечено ухудшения функции сустава, обусловленного компрессией мениска. Постоперационные осложнения — серьёзные, которые требовали хирургической коррекции, и незначительные, которые требовали консервативного лечения, приводятся в таблице 10. Из б случаев (2%) серьёзных осложнений в трёх (1%) развилась инфекция (у ротвейлера, немецкой овчарки и метиса), в одном случае (0,3%) произошло смещение пластины через 15 дней (у сенбернара), в одном случае (0,3%) — перелом гребня большеберцовой кости (у ротвейлера) через 10 дней после операции, в одном случае (0,3%) — дистальный перелом большеберцовой кости в области отверстия для крепления направляющего фиксатора для остеотомии. При инфекции назначали антибиотики (клиндамицин, 10 мг/кг два раза в день, в течение 30 дней); после полного заживления кости удаляли пластину. Сенбернару была сделана повторная операция с заменой пластины, установлена пластина с 7 отверстиями и креплением 4,5 мм винтами. При переломе гребня большеберцовой кости для его фиксации использовали спицы Киршнера, а при дистальном переломе большеберцовой кости — компрессионную пластину 3-5 мм с 8 отверстиями. В 15 случаях (5,1%) осложнения были незначительны. Отмечены снижение способности сустава переносить нагрузку в фазе опоры в течение 2-3 недель; уменьшали нагрузки и назначали противовоспалительные препараты.
Через 25 недель после операции у 29 собак при ходьбе был слышен щелчок, который исчез через несколько дней без лечения. Были опрошены владельцы животных через 60 дней (231 случай) и через б месяцев (таблица 11). Отличный результат получен в 213 случаях (92,21%), хороший — в 15 (6,49%), неудовлетворительный — в трёх (1,3%).
Обсуждение
TPLO представляет собой не только одну из современных техник лечения разрыва ПКС, но и инновационный метод, основанный на биомеханических принципах, лежащих в основе разрыва ПКС. SLocum пришёл к заключению, что частой причиной разрыва ПКС у собак является дисбаланс сил, воздействующих на коленный сустав, в котором силы нагрузки в фазе опоры, передающиеся через мыщелки бедренной кости на плато большеберцовой кости, создают условия для смещения большеберцовой кости вперёд. В норме смещению, возникающему в результате наклона плато большеберцовой кости, препятствуют мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели, оказывая совместное довольно сложное воздействие, и правильный угол между костями, образующими коленный сустав. Соответственно нейтрализация смещения большеберцовой кости вперёд обусловлена взаимодействием сил, возникающих в суставе, и ПКС. Однако равновесие сил в коленном суставе может быть нарушено вследствие дисбаланса сил мышц-сгибателей и мышц-разгибателей, что происходит при уменьшении угла коленного сустава, обусловленном весом собаки, как нормальным, так и избыточным. Чтобы уменьшить напряжение мышц, собака пытается держать тазовую конечность в состоянии гиперэкстензии, с тем чтобы перенаправить силу нагрузки весом тела на «колонну», образуемую бедренной и большеберцовой костью, при этом сила мышц-разгибателей становится превалирующей, обеспечивая такое положение конечности. В результате возникающего биомеханического дисбаланса и наклона плато большеберцовой кости генерируется тенденция к её смещению вперёд с постоянным напряжением ПКС и компрессией медиального мениска, что провоцирует прогрессирующее повреждение ПКС, ведущее к её частичному, а затем и полному разрыву. У таких собак уменьшение угла наклона плато большеберцовой кости восстанавливает баланс биомеханических сил, воздействующих на коленный сустав, и создаёт перпендикулярную поверхность, которая позволяет силам, возникающим при нагрузке на конечность и передаваемым с бедренной кости на большеберцовую, полностью уходить на поверхность опоры, без формирования тенденции к смещению большеберцовой кости. В данном случае ПКС не выполняет никакой функции, и её реконструкция не требуется. Остановка процессов артроза и отсутствие рентгено-графических признаков воспаления через б месяцев после операции являются следствием нейтрализации сил, воздействующих на коленный сустав. Восстановление функции сустава, когда собака может участвовать в соревнованиях и охоте, говорит о том, что восстановление биомеханического баланса при разрыве ПКС возможно при помощи TPLO. В отсутствие технических ошибок в ходе выполнения операции, неудачная интра- или экстракапсулярная реконструкция с последующей хромотой или значительной дисфункцией сустава обусловлена постоянным смещением большеберцовой кости вперёд в результате чрезмерного угла наклона её плато, что делает такую реконструкцию недостаточной даже при идеально проведённой операции. Практически воспроизводятся те же самые условия функционирования сустава, которые привели к разрыву связки. Чаще всего подобные операции ведут к отрицательным последствиям у собак очень крупных и крупных пород, когда вес тела создаёт значительную нагрузку на большеберцовую кость, у очень активных и подвижных собак, которые перегружают конечности до полного окончания их анатомического и физиологического развития, что нарушает спонтанную стабилизацию коленного сустава, и у собак с очень большим углом наклона плато большеберцовой кости. Нет данных о величине угла наклона плато большеберцовой кости, при которой реконструкция ПКС обычными методами неэффективна, так как одинаково важны вес и подвижность животного. С другой стороны, многочисленные исследования показывают, что вероятность разрыва восстановленной связки значительно увеличивается, если величина угла превышает 26°. Разрыв ПКС неизбежен у здоровых тяжёлых собак, если угол наклона составляет более 26°. При неудачной реконструкции ПКС обычным методом отмечается некоторая нестабильность коленного сустава даже при наличии периартикулярного фиброза. Суставный хрящ испытывает постоянную перегрузку, стирается, обнажается субхондральная кость, что провоцирует развитие артроза.
Нестабильность коленного сустава развивается в большинстве случаев после лечения разрыва ПКС обычными методами и выявляется в тесте компрессии большеберцовой кости при рентгенографии, под анестезией или после введения седативного препарата; в тесте «выдвижного ящика» она не очень хорошо заметна. Мы наблюдали разрыв ПКС у собак с небольшим углом наклона плато большеберцовой кости (18°), хотя в большинстве случаев его величина составляла приблизительно 22°. Следовательно, величина угла наклона плато большеберцовой кости сама по себе, если она не чрезмерна, вероятно, не является основным фактором разрыва ПКС. Тем не менее её следует учитывать в каждом индивидуальном случае в совокупности с биомеханическим статусом и балансом сил, воздействующим на сустав [12]. Должна прослеживаться корреляция между значением величины угла наклона плато большеберцовой кости до и после операции. Например, если до операции угол равен 26°, то после неё он должен быть 6-7°; если же он был равен 18° до операции, то после неё он должен составить 3-4°. Положительный тест компрессии большеберцовой кости говорит о неправильной коррекции её наклона и неправильно выполненной операции. С другой стороны, если угол наклона плато равен 0° или его величина отрицательна, перегружается задняя крестовидная связка, что может привести к её разрыву. Высвобождение мениска иссечением его заднего рога выполняется для того, чтобы предотвратить избыточную нагрузку со стороны мыщелка бедренной кости в положении сидя и развитие эпизодической хромоты. Восстановление функции сустава при его ранней нагрузке и исчезновение хромоты подтверждается данными рентгенографии в ходе постоперационного наблюдения.
Также постепенно исчезают признаки воспаления сустава, судя по состоянию инфрапателлярного и позадисуставного пространства. В зависимости от необходимости повторного хирургического вмешательства постоперационные осложнения подразделялись на серьёзные и незначительные. К незначительным осложнениям относили воспаление пателлярной связки, обусловленное слишком ранней нагрузкой сустава по недосмотру хозяина или повышенной активности собаки. Назначали противовоспалительные препараты и ограничивали движение на 2-3 недели, что вело к полному излечению. Следует подчеркнуть важность соответствующего содержания собаки после операции, обеспечивающего постепенную адаптацию периартикулярных структур к условиям, созданным в результате изменения угла наклона плато большеберцовой кости. У значительного числа собак в коленном суставе при движении был слышен щелчок, который спонтанно исчезал через несколько дней. Вероятно, это связано с менискэктомией и скольжением мыщелка бедренной кости, по мере формирования фиброзного хряща звук исчезал. Серьёзные осложнения, при которых требовалась повторная операция, составили всего 2%, их лечение было успешным. Половина случаев — инфекция раны, что потребовало удаления пластины после заживления области остеотомии. Избыточно краниальное положение зоны остеотомии привело к ослаблению гребня большеберцовой кости и стало причиной его перелома. Необходимо учитывать анатомические особенности строения гребня большеберцовой при проведении данной операции. Дистальный перелом бедренной кости произошёл из-за отверстия для фиксации направляющего элемента при проведении остеотомии. Оно было сделано со значительным смещением от центра большеберцовой кости, что ослабило её кортикальный слой в каудальной области. Смещение пластины у сенбернара обусловлено её слабой фиксацией относительно веса собаки — 75 кг. Потребовалась фиксация винтами 4,5 мм. При всех серьёзных осложнениях удалось достичь полного выздоровления и восстановления функции коленного сустава, хотя владельцы животных по понятным причинам были неудовлетворены в плане неудобств, созданных в ходе лечения.
В 20 случаях после неудачного лечения разрыва ПКС обычными методами отмечено значительное улучшение клинического состояния животных после TPLO, несмотря на развитие артроза.
Для проведения операции по SLocum необходимо обязательное обучение на специализированных курсах, чтобы приобрести практические навыки и не допускать постоперационных осложнений, которые могут быть очень серьёзными. Следует также подчеркнуть важность правильного использования инструментария и выполнения технических приёмов в ходе операции, которое в значительной степени снижает риск осложнений и обеспечивает результат, удовлетворяющий владельца животного. С учётом вышесказанного, выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости (TPLO) является высокоэффективным методом лечения разрыва ПКС у собак, особенно у собак крупных пород, с высокой двигательной активностью или у животных с избыточным углом наклона плато большеберцовой кости.
Из журнала Veterinaria, 2003,17(3), р. 19-31,
Список литературы
1. Arnoczky S.P., Marshall J.L.: The cruciate ligaments of the canine stifle: An anatomical and functional analysis. Am J Vet Res, 1977, 38:1807.
2. Arnoczky S.P., Torzilli P.A., Marshall J.L: Biomechanical evaluation of anterior cmciate ligament repair in the dog. An analysis of the instant center of motion. / Am Anim Hosp Assoc, 1977,13:553.
3. Arnoczky S.P., Tarvin G.B., MarshallJ.L, Saltzman В.: The overthetop procedure, a technique for anterior cruciate ligament substitution in the dog. J Am Anim Hosp Assoc, 1979,15:283.
4. Arnoczky S.P.: Cranial cruciate ligament repair. In Bojrab MJ (ed): Current Techniques in Small Animal Surgery, ed 2. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990, p 708.
5. Deangelis M., Laur.: A lateral retinacular imbrication technique for the surgical correction of anterior cruciate ligament rupture in the dog. / Am Vet Med Assoc, 1970,157:79.
6. Dueland R.: Recent techniques for reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Am Anim Hosp Assoc, 1966, 2:2.
7. Flo G.L: Modification of the lateral retinacular imbrication technique for stabilizing cruciate ligament injuries. J Am Anim Hosp Assoc, 1975,11:570.
8. Henderson R., Milton J.: The tibial compression mechanism: A diagnostic aid in stifle injuries. J Am Anim Hosp Assoc, 1978,14:474.
9. Hohn R.B., Newton CD.: Surgical repair of ligamentous structures of the stifle joint. In Bojrab MJ (ed): Cunent Techniques in Small Animal Surgery. Philadelphia, Lea & Febiger, 1975, p.477.
10. Niebauer G.W., Menzel E.J.: Immunological changes in canine cmciate ligament rupture. Res VetSci, 1982, 32:235.
11. Paatsama S.: Ligament Injuries in the Canine Stifle Joint: A Clinical and Experimental Study. Helsinki, Kauppakirjapaino OY, 1952
12. Reif U., Pobst U.: The tibial plateau angle in Labrador retrievers with normal and cranial cruciate deficient stifles. Proceedings 1" World Orthopaedic Veterinary Congress, ESVOTVOS, Munich 168, 2002.
13. Slocum В., Devine Т.: Cranial tibial thrust: A primary force in the canine stifle.Am VetMedAss, 1983,183:456.
14. Slocum В., Devine Т.: Cranial tibial wedge ostestomy: A technique for eliminating cranial tibial thrust in cranial cruciate ligament repair. J Am VetMedAssoc, 1984,184:564.
15. Slocum В., Devine Т.: Tibial Plateau Leveling Osteotomy for Repair of Cranial Cruciate Ligament Rupture in the Canine. Vet Clin North Am, Small Anim, vol 23,1993, n. 4777-795.
16. Smith G.K., Torg Q.S.: Fibular head transposition for repair of cruciate-deficient stifle in the dog. J Am Vet Med Assoc, 1985, 187:375.
17. Strande A.: Repair of the Ruptured Cranial Cruciate Ligament in the Dog. Baltimore, Williams & Wilkins, 1967.
18. Vezzoni A., Demaria СМ., Corbari A., Cirla A.: Nontraumatic Cranial Cruciate Ligament Injures. Proceedings 1 st Worid Orthopaedic xVeterinary Congress, ESVOTVOS, Munich 199-203, 2002
журнал "Современная ветеринарная медицина" №01 2014
