РазместитьСорнюшенков Е. А., Митрушкин Д. Е., Гаранин Д. В., Кузнецова А. Л., Фатеева Е.А., Лисицкая К.В., Елизарова О.С., Тихонова К.А.
Клиника экспериментальной терапии централизованных подразделений ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Ветеринарная клиника «Биоконтроль» Адрес: 115478, Россия, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 10
Сокращения: KT - компьютерная томография, ЛТ - лучевая терапия, MPT - магнитно-резонансная томография, ОС - остеосаркома, XT - химиотерапия, УЗИ - ультразвуковое исследование.
Введение
Среди опухолей костей у собак наиболее распространённой первичной опухолью является остеосаркома ОС (80-85 % случаев). Этиология заболевания неизвестна. Предрасположены собаки крупных и гигантских пород, среднего возраста, без половой предрасположенности. Выявлены породы, ассоциированные с высоким риском развития ОС: сенбернар, ирландский волкодав, ирландский сеттер, ротвейлер, немецкая овчарка, доберман-пинчер, боксёр, золотистый ретривер. Приблизительно в 75 % случаев ОС поражает аппендикулярный скелет (чаще его метафизы), из них до 40 % случаев опухоль локализуется в дистальном сегменте лучевой кости. Данное новообразование характеризуется быстрым ростом (с выраженной костной деструкцией и инвазией в прилежащие мягкие ткани) и очень высоким метастатическим потенциалом. Собак с данным диагнозом без лечения эвтаназируют, или они погибают чаще вследствие метастатического поражения лёгких и выраженной болезненности затронутой кости в течение (16-20) недель после постановки диагноза [3,4,7, 8].
Ампутация больной конечности длительное время являлась наиболее распространённым (и едва ли не единственным) хирургическим методом лечения. Она имеет целый ряд преимуществ: обеспечивает полное удаление первичной опухоли практически во всех случаях (вследствие чего исключается вероятность рецидива), быстрое облегчение боли, сравнительно короткое время анестезии, низкий риск операционных и послеоперационных осложнений, быструю реабилитацию и относительно невысокую финансовую стоимость. Среднее время выживаемости собак с диагнозом «аппендикулярная ОС» после проведённой ампутации (без химиотерапии XT и лучевой терапии ЛТ) при отсутствии рентгенологиче-ски выявленных метастазов на момент операции составляет 4 месяца. В настоящее время комбинированное лечение аппендикулярной ОС посредством хирургии (ампутации или органосохранной операции) и XT обеспечивает наибольшую выживаемость таких пациентов (её медиана - (235-366) дней).
Однако ампутация конечности имеет и су-щественные недостатки. Её нельзя проводить при наличии ортопедической и/или невроло-гической патологии у какой-либо другой ко-нечности/конечностей или выраженного ожирения. Также отсутствие грудной конечности у крупной или гигантской собаки резко сни-жает её способность к передвижению. Таким образом, становится актуальным проведение органосохранной операции [5, 9].
В настоящее время в онкологии применяют следующие методы для реконструкции резецированной кости, пораженной опухолью: металлический протез, наружный чрезкостный остеосинтез (с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов), интраоперационное экстракорпоральное облучение либо пастеризация собственной кости, поражённой опухолью, транспозиция локтевой кости и аллогенный трансплантат (биоимплантат). Последний представляет собой прошедшую предварительную обработку длинную трубчатую кость, циркуляр-но фиксируемую металлическими пластинами. Эти методы, в большинстве случаев, позволяют отказаться от выполнения калечащей операции (ампутации) и провести органосохранную операцию, чтобы добиться хорошего или отличного функционирования конечности у 80 % собак с аппендикулярной ОС.
Подходящими пациентами для органосохранных операций являются такие собаки, у которых опухоль поражает менее 50 % длины кости, отсутствует или имеется минимальная инвазия в прилежащие мягкие ткани, не существует патологический перелом либо признаки метастазирования. Медиана выживаемости при таких операциях у собак сопоставима с медианой выживаемости при ампутации (как с адъювантной XT в обоих случаях, так и без неё). Вне зависимости от материала, замещающего кость, в послеоперационном периоде имеется вероятность таких осложнений, как несостоятельность имплантата (в (20-40) % случаев), инфицирование операционной области (в (30-50) % случаев) и рецидив опухоли (до 28 % случаев), вследствие чего потребуется реоперация [2, 4, 6, 7, 8, 10].
Целью данного исследования явился ана-лиз выживаемости и случаев рецидивирования ОС аппендикулярного скелета у собак после органосохранных операций с применением биоимплантата (деиммунизированной аллогенной кости, заселённой мезенхималь-ными стромальными клетками реципиента). Методика получения такого биосовместимого имплантата подробно описана в статье Ани-симовой Н.Ю. и соавторов [1]. Суть методики заключается в том, что отпрепарированным от мягких тканей длинным трубчатым костям взрослых эвтаназированных собак (вследствие полученных травм, несовместимых с жизнью) проводили перфорацию в трёх участках: в метафизах и центре диафиза. Следующим этапом проводилась их деиммунизация по-средством полного погружения в (5-10) % раствор, приготовленный из сухой смеси хлорита натрия, перхлората натрия, хлорида натрия в соотношении 7:2:1 и дистиллированной воды, в течение (2-4) месяцев. Затем подготовленный костный матрикс многократно промывали стерильным 0,9 % раствором хлорида натрия и колонизировали мультипотентными мезен-химальными стромальными клетками, выделенными из костного мозга реципиента.
Материалы и методы
В исследование было включено 25 пациентов, в срок с 2013-го по 2017-й год получавших лечение в клинике экспериментальной терапии ФГБУ «НМИЦО им Н.Н. Блохина» Минздрава России по поводу ОС аппендикулярного скелета методом органосохранной операции с при-менением биоимплантата. Возраст животных составлял от 2-х до 13-ти лет, из них в возрасте (2-5) лет-4 случая, (6-8) лет- 9 случаев, (9-13) лет - 12 случаев. 12 пациентов были самцами, 13 - самками. Породное распределение было следующим: метис - 4 пациента, боксер - 3 пациента, доберман - 3 пациента, американский бульдог - 2 пациента, ротвейлер - 2 пациента, бульмастиф - 1 пациент, дратхаар - 1 пациент, кане-корсо - 1 пациент, курцхаар - 1 пациент, маремма - 1 пациент, московская сторожевая -1 пациент, немецкая овчарка - 1 пациент, ризеншнауцер - 1 пациент, среднеазиатская овчарка - 1 пациент, тибетский мастиф - 1 пациент, черный терьер - 1 пациент.
Во всех случаях был установлен и морфологически верифицирован диагноз ОС. Стадия заболевания 1а (высокодифференцированная опухоль, не выходящая за пределы надкостницы) установлена у одного животного, стадия Па (низкодифференцированная опухоль, не выходящая за пределы надкостницы) у одного животного, стадия lib (низкодифференцированная опухоль, выходящая за пределы надкостницы) - у 23-х. У 15-ти животных опухоль поражала лучевую кость, у 4-х животных - локтевую кость, у 3-х животных -болынеберцовую кость, у 2-х животных - бедренную кость и у одного животного - плечевую кость.
Всем животным на первом этапе лечения проводилась неоадъювантная XT «Циспла-тином» в дозе (60-70) мг/м2 внутривенно ка-пельно с интервалом (14-21) день, всего (1-2) цикла. В дальнейшем у всех пациентов выполнялась органосохранная хирургическая операция в объеме широкой сегментарной резекции пораженной кости (граница резекции формировалась с зоной безопасности в 3 см от видимых границ опухоли) с последующим замещением дефекта аллогенным биоимплан-татом (рис. 1-5).
В послеоперационном периоде проводи-лась адъювантная XT «Цисплатином» в дозе (60-70) мг/м2 внутривенно капельно с интервалом (14-21) день, суммарно до 4-х циклов с учетом неоадъювантного этапа лечения. При необходимости проводилась сопроводительная терапия препаратами железа, эритропоэ-тина, колониестимулирующих факторов, сим-птоматическая терапия.
После окончания лечения пациенты выписывались с рекомендациями по динамическому наблюдению, включающему в себя периодический осмотр, клиническое обследование, рентгенографию или КТ легких, УЗИ органов брюшной полости для контроля локального статуса и развития отдаленных метастазов.
Результаты и обсуждение
В процессе наблюдения опорная функция конечности у 20-ти пациентов (80 %) оценивалась как хорошая или отличная. Не было зафиксировано ни одного случая реакции отторжения аллогенного трансплантата.
На момент исследования у 17-ти пациентов методами клинического, инструментального обследования или при аутопсии выявлены признаки местного рецидива или метастазирования ОС. Из них местный рецидив в зоне операции зафиксирован у 4-х пациентов, метастазирование в легкие - у 9-ти пациентов, метастазирование в кости - у 4-х пациентов, метастазирование в печень - у 2-х пациентов и метастазирование в регионарные лимфатические узлы - у 1-го пациента.
Клиническими признаками местного рецидивирования являлась вновь возникшая или усиливающаяся хромота на оперированную конечность, визуально и пальпаторно определяемое объёмное образование мягкотканной или костной плотности в зоне первичной опухоли или прилежащих к ней отделах конечности. Рентгенологическими признаками рецидива являлась визуализация объёмного образования в послеоперационной области мягкотканной или костной плотности с признаками остео-деструкции, наличием периостальной реакции и патогномоничных рентгенологических симптомов, характерных для опухоли кости (рис. 6). Морфологическая верификация местного рецидива проводилась только по данным аутопсии погибших животных.
21 пациент на момент исследования умер либо эвтаназирован, из них 6-ти животным вы-полнена аутопсия. По результатам патологоанатомического исследования установлено, что у трёх животных гибель наступила по причинам, не связанным с основным заболеванием, при этом у двух пациентов на патологоанатомическом вскрытии признаков местного рецидива и метастазов ОС обнаружено не было. В числе животных, не подвергшихся патологоанатомическому исследованию после смерти, следует выделить два случая, когда гибель наступила с клиникой хронической почечной недостаточности без установленных признаков местного рецидива или прогрессирования онкологического процесса.
На момент исследования 4 животных были живы, признаков местного рецидива и метастазирования ОС на момент последнего обследования выявлено не было.
Были проанализированы показатели об-щей выживаемости и выживаемости без прогрессирования в группе методом Каплана-Майера. Для общей выживаемости в качестве критерия цензурирования данных использовались случаи, в которых животное было живо на момент исследования, а для выживаемости без прогрессирования - случаи, в которых у пациента на момент последнего обследова-ния отсутствовали признаки местного рецидива, регионарных или отдаленных метастазов ОС. Для общей выживаемости критерии цензурирования были дополнены случаями гибели животного от сопутствующей патологии, а для выживаемости без прогрессирования -только теми случаями, когда при аутопсии не было обнаружено ни рецидивной опухоли, ни метастазов остеосаркомы.
Была вычислена скорректированная по Ка-плану-Майеру медиана и квартили общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования в группе. Медиана общей выживаемости в группе составила 321 день, 25-й процентиль составил 184 дня, 75-й процентиль - 605 дней. Медиана выживаемости без прогрессирования в группе составила 222 дня, 25-й процентиль -129 дней, 75-й процентиль - 548 дней.
Результаты анализа выживаемости пациентов по Каплану-Майеру представлены в виде диаграмм на рисунках 7 и 8.
На момент фиксации результатов исследования у 4-х пациентов методами клинического, инструментального обследования или при аутопсии выявлены признаки местного рецидива ОС; из них у 3-х животных рецидив выявлен прижизненно и у одного пациента -на аутопсии. В двух случаях принадлежность рецидивной опухоли установлена морфологически и в двух случаях - клинико-рентгенологическими методами. У 3-х животных местный рецидив констатирован в лучевой кости, у 1-го животного - в болынеберцовой кости. К настоящему времени все пациенты с установленным местным рецидивом умерли или эвтаназированы.
Рис. 1. Рентгенограмма левой тазовой конечности в боковой проекции. Остеодеструкция кортекса, выраженная периостальная реакция по игольчатому типу в дистальном сегменте левой болыпеберцовой кости.
Рис. 2. Интраоперационная фотография. Широкая сегментарная резекция дистального сегмента костей левой голени.
Рис. 3. Интраоперационная фотография. Замещение дефекта дистального сегмента левой голени биоим-плантатом. Артродез скакательного сустава и остео-синтез левой болыпеберцовой кости динамическими компрессионными пластинами.
Рис. 4. Рентгенограмма левой тазовой конечности в боковой проекции через два месяца после операции. Биоим-плантат левой болыпеберцовой кости, фиксированный двумя динамическими компрессионными пластинами.
Рис. 5. Функциональный результат через один год после сохранной операции по поводу остеосаркомы.
Рис. 6. Рентгенограмма грудной конечности в прямой проекции. Местный рецидив ОС в двух участках: периостальная реакция и остеодеструкция в области дистального сегмента биоимпланта и запястья; периостоз в области диафиза лучевой кости.
Рис. 7. Общая выживаемость в группе пациентов по-сле органосохранного лечения остеосаркомы.
Рис. 8. Выживаемость без прогрессирования в группе пациентов после органосохранного лечения остеосаркомы.
Рис. 9. Безрецидивная выживаемость в группе пациентов после органосохранного лечения ОС.
Мы проанализировали безрецидивную выживаемость в группе с учетом только местных рецидивов методом Каплана-Майера. В качестве критерия цензурирования данных использовались случаи, в которых животное на момент окончания наблюдения или смерти не имело ни клинических, ни рентгенологических, ни морфологических признаков местного рецидива. Результаты анализа представлены в виде диаграммы на рисунке 9.
Заключение
Полученные результаты позволяют оценить общую и безрецидивную выживаемость па-циентов как сравнимую с данными иностранных исследователей, при этом качество жизни животных после органосохранной операции в целом выше по отношению к качеству жизни животных, подвергнутых ампутации конечности. Анализ графиков выживаемости также позволяет отметить, что приблизительно у 50-ти % пациентов отмечается прогресси-рование заболевания в течение первых 150-ти дней после операции, вероятно, по при-чине наличия у них недиагностированных микрометастазов намоментпервичного приема. У пациентов, переживших этот срок, фиксируется «вторая волна» рецидивов по прошествии (400-600) дней (1-1,5 года); таким образом, показатель однолетней безрецидивной выживаемости составляет 49 %, а 2-летней - около 15 %. При этом однолетняя общая выживаемость животных (составляя 50 %) лишь незначительно превышает безрецидивную, а 2-летняя общая выживаемость составляет 21 %.
При анализе графика частоты местного рецидивирования также можно предположить зависимость, сходную с указанной выше для прогрессирования заболевания: местные рецидивы фиксировались либо в течение первых 150-ти дней (50 % случаев), либо по истечении второго года наблюдения. В целом, частоту местного рецидивирования после комбинированного лечения ОС собак спо-собом, указанным выше, можно оценить как небольшую (16,6 %).
Список литературы
1. Анисимова Н.Ю. Стерильный деиммунизированный матрикс для замещения расширенных дефектов костной ткани. / Н.Ю. Анисимова, А.Н. Копылов, Е.А. Корнюшенков [и др.] // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2013. № 2. С. 49-54.
2. Корнюшенков Е.А. Новые пути решения проблемы замещения дефектов при обширной резекции у животных с опухолями костей / Е.А. Корнюшенков, Л.В. Голуб, Н.Ю. Анисимова [и др.] // Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные. 2013. № 3. С. 12-16.
3. Gassel A., Bilbrey S. Limb-sparing surgery for appendicular osteosarcoma in dogs // Vet Med. 2003. № 98. P. 119-124.
4. Jehn C. Current treatment options for dogs with appendicular osteosarcoma / C. Jehn, J. Farese, D. Lewis [etal.] // Vet Med. 2005. № 100. P. 295-305.
5. Lascelles B.D. Improved survival associated with postoperative wound infection in dogs treated with limbsalvage surgery for osteosarcoma / B.D. Lascelles, W.S. Dernell, M.T. Correa [et al.] //Ann Surg Oncol. 2005. № 12 (12). P. 1073-83.
6. Liptak J.M. Cortical allograft and endoprosthesis for limb-sparing surgery in dogs with distal radial osteosarcoma: a prospective clinical comparison of two different limbsparing techniques / J.M. Liptak, W.S. Dernell, N. Ehrhart [et al.] //VetSurg. 2006. № 35 (6). P. 518-533.
7. MacDonald T.L., Schiller T.D. Limb-sparing surgery using tantalum metal endoprosthesis in a dog with osteosarcoma of the distal radius // Can Vet J. 2010. № 51 (5). P. 497-500.
8. Mitchell K.E. Outcomes of Limb-Sparing Surgery Using Two Generations of Metal Endoprosthesis in 45 Dogs With Distal Radial Osteosarcoma. A Veterinary Society of Surgical Oncology Retrospective Study / K.E. Mitchell, S.E. Boston, M. Kung [et al.] // Vet Surg. 2016. №45(1). P. 36-43.
9. Morello E. Bone allografts and adjuvant cisplatin for the treatment of canine appendicular osteosarcoma in 18 dogs / E. Morello, P. Buracco, M. Martano [et al.] // J Small Anim Pract. 2001. № 42 (2). P. 61-66.
10. Withrow S.J. Biodegradable cisplatin polymer in limb-sparing surgery for canine osteosarcoma / S.J. Withrow, J.M. Liptak, R.C. Straw [et al.] //Ann Surg Oncol. 2004.№ll(7).P. 705-713.
