А. Л. ВОРОНЦОВ Ветеринарная клиника М и В

Нефрология в сравнении с кардиологией, гастроэнтерологией и пульмонологией занимает достаточно скромное место, но такие активные методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) у человека, как гемодиализ, перитонеальный диализ и пересадка почки, несмотря на «драматичность», делают это направление перспективным.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) часто встречается у собак и кошек, имеет прогрессирующую динамику и неблагоприятный прогноз.

Экспериментальная трансплантация почки впервые была выполнена Ulmann E. на собаке (1902 г).

Jaboulay M. и Carela А., основоположники сосудистой хирургии, в 1904-1910 г. высказали предположение о существовании биологического барьера, препятствующего успеху трансплантации.

Murray D. (1954) впервые успешно провёл первую пересадку почки человеку (однояйцевые близнецы). Она функционировала долгие годы.

В 1959-1962 г. были предприняты первые попытки подавления аутоиммунных реакций путём тотального облучения реципиента. Calne R. А. в период с семидесятого по восьмидесятые годы разработали способ приготовления консервирующих растворов, впервые использовав циклоспорин А.

Трансплантация почки - один из вариантов лечения ХПН, который в большей степени улучшает качество жизни и физиологическое состояние пациентов по сравнению с диализом [3,6].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Адаптировать методы трансплантации почки, применяемые на человеке, для собаки и кошки.

ФОТО 1. Проведена мобилизация брюшной аорты и каудальной полой вены.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании было использовано 11собак и кошек с ХПН (по данным анамнеза средний период заболевания составил 6 месяцев для собак и 4 месяца для кошек). Девяти животным была проведена трансплантация почки на постоянной основе, двум собакам с острой почечной недостаточностью (ОПН) -на временной * (табл. 1).

В предоперационном периоде больным животным проводили клиническое, расширенное лабораторное, рентгенологическое и эхографическое исследования.

"Трансплантацию на временной основе проводят путем пересадки донорской почки с целью общей стабилизации состояния здоровья пациента.

При клиническом обследовании акцентировали внимание на уремии и длительности заболевания. В лабораторные исследования включали общий клинический анализ крови и мочи, а также биохимическое исследование крови.

Методом рентгенодиагностики исключали видимые новообразования в грудной и брюшной полости.

С помощью эхографического исследования брюшной полости оценивали состояние почек, других жизненно важных органов и возможность новообразований.

Фото 2. Донорская почка подготовлена к консервации.

Противопоказанием к трансплантации почки являлись: новообразование, патология сердечно сосудистой системы и печени, сахарный диабет, генерализованные инфекции.

Таблица 1. Животные с острой (опн) и хронической (хпн) почечной недостаточностью.

ОТБОР ДОНОРА

В обследование потенциального донора включали: методы оценки физиологического состояния, иммунологическое исследование крови донора и реципиента. Исследование крови донора и реципиента. Распознавали различные группы крови с помощью специфических антител методами прямой и непрямой реакций агглютинации и гемолиза [4]. Тканевое типирование по лейкоцитарному антигену не проводили (трудно выполнимо в наших условиях). Кроме того, нет единого мнения, является ли положительный тест на перекрёстное тестирование по лейкоцитарному антигену противопоказанием к проведению трансплантации. Сибсы (потомки одних и тех же родителей) могут совпадать по лейкоцитарному антигену. Одним из условий успешной трансплантации почки является совместимость донора и реципиента по группам крови [1].

Что касается кошек, то мы обращали внимание на популяции коротко и длинношерстных особей [4], а также учитывали соотношение массы тела донора и реципиента. Соотноошение массы тела донора и реципиента. В трансплантированной реципиенту почке большей массы увеличивается количество функционирующих нефронов, что улучшает качество пересаженного органа и продолжительность жизни пациента [2].

Для получения материала (почки) использовали живых доноров. Условие забора материала у донора для проведения трансплантации. В гуманитарной медицине живым донором является человек, прошедший органо-специфические тесты и давший согласие на донорство. Больные, у которых зарегистрирована «смерть мозга", но сохраняется кровообращение, могут стать «трупными донорами». В нашей практике донорами являлись клинически здоровые животные, которые подлежали усыплению по просьбе их владельцев.

Фото 3. Завершено наложение анастомозов.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Подготовка пациента к проведению операции   

Для оптимизации клинического состояния животных-реципиентов использовали все доступные методы (инфузионная терапия для поддержания водно-солевого баланса и улучшения микроциркуляции в почках, стимуляция эритропоэза). Стандартную терапию дополняли многорежимным курсом перитонеального диализа (от 2-х до 60-ти суток) для стабилизации клинического состояния пациента до уровня, позволяющего провести оперативное вмешательство [6].

Оперативное вмешательство проводили с применением общей анестезии.

После обработки операционного поля осуществляли парамедианный доступ к подвздошной области слева. Мобилизовали внутреннюю подвздошную артерию (a. Iliaca interna.) и внутреннюю подвздошную вену (v. Iliaca interna.) (фото 1). Донорскую почку, которая предварительно была подвержена перфузии и консервированию (фото 2), помещали в подвздошную область (гетеротопический тип) таким образом, чтобы ее мочеточник был ориентирован в сторону мочевого пузыря. Наложение анастомоза у собак по типу конец в конец осуществляли между почечной (a. Renalis) и внутренней срамной (a. Pudenda interna) артериями. У кошек из-за анатомических особенностей и технических сложностей осуществляли наложение анастомоза (по типу конец в бок) между почечной артерией (a. Renalis) и брюшной аортой (aorta Abdominalis). Анастомоз между почечной (v. Renalis) и внутренней подвздошной венами (v. Iliaca interna) у кошек и собак накладывали по типу конец в бок (фото 3, 4). После завершения наложения сосудистых анастомозов и пуска кровотока на вентро-латеральную часть мочевого пузыря имплантировали мочеточник и создавали уретронеоцистостому (фото 5, 6, 7). В трёх случаях проводили нефроэктомию одной или двух почек реципиента (показаниями для этого являлись визуально контролируемые изменения).

Операционную рану ушивали по общепринятому методу.

Животным с ОПН трансплантировали донорскую почку на временной основе в область шеи (гетеротопический тип). Формировали анастомозы между общей сонной артерией (а. Carotis communis) и наружной ярёмной веной (v. Yugularis interna) с последующим выводом мочеточника на кожу. После укладки почки ушивали операционную рану по общепринятому методу (фото 8, 9, 10).

Поддерживающая терапия 

В постоперационном периоде проводили инфузию для поддержания гемодинамики (до пяти дней), а также антибактериальную и иммуносупрессивную терапию.

Фото 4. Донорский орган готов к возобновлению кровотока.

Фото 5. Внешний вид органа после восстановления кровотока.

При проведении иммунодепрессивной терапии назначали преднизолон из расчета 0,5-2,0 мг/кг/сутки и циклоспорин А (сандиммун) в дозе 7-10 мг/кг/сутки.

Результаты исследований 

Не пострадавшая от ишемии пересаженная почка обычно сразу после реваскуляризации продуцировала мочу. При этом на вторые сутки после проведения трансплантации почки как на временной, так и на постоянной основе у пациентов снижалось содержание мочевины на 30-45%, креатинина на 7-12%, а также повышалась относительная плотность мочи в сравнении с исходным показателем К патогномоничным симптомам относят концентрацию креатинина в крови и плотность мочи в однократном анализе или пробе Зимницкого [1].. При этом общее состояние улучшалось.

Были получены удовлетворительные результаты трансплантации донорской почки на временной основе в область шеи у собак с ОПН (табл. 1). После стабилизации показателей крови и мочи (на 6-ые и 13-ые сутки) трансплантат был удалён.

Двое животных (трансплантация на постоянной основе) перенесли острый криз отторжения, что потребовало проведения своевременной интенсивной терапии с применением больших доз кортикостероидов (30 мг/кг один раз в сутки) (см. табл. 1).

Фото 6. Внешний вид функционирующих анастомозов у собаки.

Фото 6 а. Внешний вид функционирующих анастомозов у кошки.

Смертность животных с трансплантатом на постоянной основе в постоперационном периоде от 2 до 75 часов составила 61,5%.

Фото 7. Завершено формирование анастомоза между мочеточником и мочевым пузырём.

Фото 8. Трансплантация почки на временной основе в область шеи. Завершено формирование сосудистых анастомозов.

Фото 9. Донорская почка после пуска кровотока.

Собака породы боксёр Ральф 5-ти лет была эутаназирована через 5 месяцев после проведения операции по просьбе владельцев (по экономическим соображениям). Кошка Багира, прооперированная в возрасте 5-ти лет, живёт 11 месяцев. Кот Малыш (8 лет) погиб от вирусной инфекции через 3 месяца после проведения операции (идентификацию возбудителя не проводили).

Фото 10. Сформированная уретеростома на кожном покрове. С первых минут отделяется моча.

ОБСУЖДЕНИЕ

Следует сказать, что говорить о конкретных отдалённых результатах ещё рано (недостаток клинического материала и времени исследования).

Высокую летальность в постоперационном периоде мы объясняем тяжелым исходным состоянием животных при поступлении в клинику: показатель креатинина крови у кошек колебался от 700 до 1200 мкмоль/л, тогда как у собак - от 870 до 2200 мкмоль/л. У 70% пациентов была отмечена сопутствующая анемия (один из признаков тяжелой почечной недостаточности). Кроме того, еще имеются технические сложности при проведении операции.

Много вопросов остаётся в отношении проведения медикаментозной терапии в постоперационном периоде. Необходимо учитывать и стоимость современных иммунодепрессивных препаратов, необходимость контроля их концентрации в крови у пациентов, возможные осложнения при применении.

По нашему мнению, метод трансплантации почки на временной основе, несмотря на необходимость общей анестезии, более физиологичен и эффективен по сравнению с перитонеальным диализом. При массивной системной химиотерапии нефротоксичными препаратами этот метод может оказать неоценимую помощь пациенту.

Проведение перитонеального диализа при ХПН, осложнённой анурией или глубокими органными поражениями, бесперспективно [2,3]. Возможно, последней надеждой у таких животных является пересадка почки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во время проведения клинических исследований по трансплантации почки на временной и постоянной основе было задействовано 11 собак и кошек с острой и хронической почечной недостаточностью. В результате работы было установлено различие методик пересадки трансплантатов в зависимости от вида животного (собака-кошка). Удаление собственного органа (почки) у реципиента осуществляли по результатам его визуального исследования. Высокую смертность пациентов следует объяснить их низкими жизненными показателями в предоперационном периоде (невозможность адекватной подготовки пациента к проведению данного метода лечения). Трансплантация почки на временной основе более физиологична и эффективна по сравнению с перитонеальным диализом.

Литература

1.  Наточин Ю.В. Физиология почки/Физиология водно-солевого обмена почки. СПб.,1993, стр. 98.

2.  Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А.и др. Трансплантация почки. Медицина 1995, стр 13-34.

3.  Bergstrom J. Is chronic renal disease always progressive? Contribution to Nefrology. 75, 1989, p 13-15.

4.  Lubas George Переливание крови у кошек и собак. FOCUS. N4,1996, р. 6-9.

5.  Pastan S.,Bailey. Dialysis therapy. N.J. Med.,1998, p.12-18.

6.  Veech R.L. The untoward effects of the anions of dialysis fluid. Kidney International. 1988, 34, p. 8-9.

журнал "Ветеринар" 1/2003