Если после госпитализации диарея сохраняется, то следует начать обследование. Его начинают с определения профиля крови, затем делают подробный анализ кала (рис. 7.3).

Параметры крови
Чтобы исключить системное заболевание, как описано выше, необходимо определение профиля крови. К определяемым параметрам относятся рутинные гематологические исследования, сывороточная аланин-аминотрансфераза, сывороточная щелочная фосфатаза, желчные кислоты, мочевина крови, холестерин, сывороточные белки, натрий и калий. Лимфопения может быть эбусловлена лимфангиэктазией, нейтрофилия — воспалительным процессом в кишечнике, а эозинофилия — паразитическим, аллергическим или эозинофильным энгеритом. При болезни печени наблюдают повышенный уровень холестерина, тогда как понижается холестерин при экзокринной панкреатической недостаточиости или мальабсорбции. Гиперкальциемия может встречаться при лимфосаркоме, а гипокальциемия — при гипоальбуминемии.
При обнаружении гипопротеинемии с проявлениями асцита, гидроторакса и подкожного отека следует определить ее причину. Возможно, это запущеннее заболевание печени, заболевание почек или экссудативная эн-теропатия. Подтверждением экссудативной энтеропатии является исключение двух других причин. Если печень и почки функционируют нормально, то высока вероятность развития гипопротеинемии в результате потери белка через кишечник. Обычно при экссудативной энте-ропатии теряются альбумин и глобулин, в то время как для заболевания печени и почек характерна потеря одного лишь альбумина. Тестом на экссудативную энтеропа-тию является внутривенная инъекция помеченного радиоактивным хромом альбумина с последующим ежедневным измерением радиоактивности фекалий (Barton et al., 1978).
Рентгенография
Рентгенограммы обычно дают мало диагностической информации при исследовании тонкого кишечника. Даже рентгенография с использованием бария редко указывают на сколько-нибудь очевидную патологию. Этот вид исследования проводят только при подозрении на об-струкцию инородным телом или опухолью.
 
Вариации у кошек
У кошек и физиология, и заболевания, поражающие пищеварительный тракт, отличаются от таковых у собак. Проблемы тонкого кишечника у кошек более распространены, чем заболевания толстого кишечника в сравнении с собаками, и кошачья экзокринная панкреатическая недостаточность у кошек наблюдается очень редко. Хроническую диарею у кошек исследуют в той же последовательности, что и у собак, включая исследование на вирус лейкемии кошек/вирус иммунодефицита кошек и более тщательное обследование фекалий на наличие лямблий.
Анализ фекалий
Для получения значимых результатов важно назначить собаке диету с мясом и крекерами. На анализ представляют, как минимум, две пробы. На наличие Salmonella и Campylobacter, оба из которых выделяются периодически, исследуют пробы фекалий, а не мазки. При положительном результате пациента лечат, и по завершении курса терапии проводят контрольное обследование, которое дает ответ на вопрос, была ли инфекция причиной диареи или есть какая-либо другая основная проблема. Подобным образом исследуют на яйца глистов, и при положительном результате проводят анализ повторно по завершении курса антигельминтных препаратов. Такой метод «исключения» гарантирует отсутствие путаницы при постановке диагноза. Тесты на трипсин следует выполнять вместе с микроскопическим исследованием фекалий. Только при низких или нулевых титрах трипсина и обнаружении в фекалиях непереваренной пищи (крахмал, жир и мышечные волокна) ставят предположительный диагноз экзокринной панкреатической недостаточности. Любой тест в отдельности может давать ложнопо-ложительные и ложноотрицательные результаты, но при использовании описанного выше сочетания вероятность ложных результатов сводится к минимуму (Simpson & Doxey, 1988).
Тест трипсиноподобной иммунореактивности При подозрении на экзокринную панкреатическую недостаточность после анализа кала необходимо выполнить тест на трипсиноподобную иммунореактивность перед тем, как ставить окончательный диагноз (Williams & Batt, 1983). Этот тест требует одного образца сыворотки крови натощак для измерения трипсиноподобной имму-нореактивности методом радиоиммунного анализа. В прошлом для этой цели использовали тест г4-бензоил-Ь-тирозил-Р-аминобензойной кислоты, но вследствие получения большого числа ложноположительных результатов его заменили тестом на трипсиноподобную иммунореактивность. Тест основывается на том, что в норме экзокринная поджелудочная железа у человека и собак выделяет в кровь трипсиноподобное вещество, количество которого можно измерить. При возникновении де-фицита экзокринной ткани уровень этого трипсиноподобного вещества падает, и величина уровня падения служит критерием экзокринной панкреатической функции. Нормальные значения для собаки превышают 5 мг/л, а значения менее 2,5 мг/л указывают на экзокринную панкреатическую недостаточность. Значения между 2,5 и 5 мг/л считаются сомнительным результатом, и собаку повторно тестируют через месяц. Тест еще не оценен для кошек.
Тесты на функцию кишечника
Если анализ фекалий и тест на трипсиноподобную иммунореактвность не дали диагностической информации, то, чтобы исключить экзокринное панкреатическое заболевание, следует исследовать функцию кишечника.
Эти тесты включают оценку содержания фолата и В12 в сыворотке, а также определение всасывания ксилозы и жира. Необходимо выполнить все перечисленные тесты, так как иногда результаты показывают аномальные количества фолата и В|2, но нормальное всасывание ксилозы и жира, и наоборот. Поэтому при использовании одного теста можно получить нормальный результат, когда на самом деле другие тесты, выполняемые одновременно, могут свидетельствовать о наличии патологии.
Тесты на витамины сыворотки
Сывороточный фолат и В12 являются водорастворимыми витаминами, которые в изобилии находятся в корме, и их дефицит встречается редко. Любое падение их уровня в сыворотке почти всегда вызвано нарушением функции тонкого кишечника (табл. 7.3). Фолат в составе корма бывает конъюгированным, в виде полиглютамат фолата, он деконъюгируется в щеточной каемке тощей

 
кишки, где потом происходит всасывание моноглютамата фолата на специфических клеточных рецепторах. Витамин не может всасываться в подвздошной кишке, поэтому низкие уровни свидетельствуют о нарушении всасывания в проксимальном отделе тонкого кишечника. С другой стороны, некоторые бактерии синтезируют фолат, так что его высокие уровни говорят об избыточном развитии микрофлоры. Кислота и пепсин в желудке выделяют кобаламин из пищевого белка и связывают его с R-белком при низком уровне рН. В двенадцатиперстной кишке панкреатическая секреция освобождает R-белок и выделяет внутренний фактор, который связывается с кобаламином и переносит витамин к специфическим рецепторам в тощей кишке, где происходит абсорбция В12. Витамин В12 не всасывается в проксимальном отделе тонкого кишечника. Его низкие уровни указывают или на пониженное всасывание в тощей кишке, или на чрезмерное развитие микрофлоры, так как некоторые бактерии утилизируют В12 (Williams, 1987).
Не все случаи чрезмерного развития микрофлоры вызывают колебания уровней фолата и В12 в сыворотке, и посев из фекалий мало дает для диагностики, так как измененные популяции бывают только в тонком кишечнике. В попытке решить эту проблему был разработан другой косвенный метод, называемый нитросанафтальным тестом (Burrows, 1983). Суть его состоит в измерении содержания в моче 4-гидроксифенилацетиловой кислоты и ее производных, которые являются продуктом разрушения бактериями тирозина в тонком кишечнике. К сожалению, этот тест иногда может давать ложные результаты.
Тест на абсорбцию ксилозы
Ксилоза — это сахар (пентоза), который абсорбируется без расщепления в тощей кишке. Абсорбция ксилозы осуществляется пассивной диффузией в тощей кишке, и этот процесс, не затрачивая энергии, происходит медленнее, чем абсорбция глюкозы. Место абсорбции объясняется тем, что размер пор должен составлять 8 х Ю"4 мм (какие есть в тощей кишке), в подвздошной же кишке поры размером 4 х Ю"4 мм. При патологическом процессе в тонком кишечнике поры часто уменьшаются, делая абсорбцию ксилозы невозможной. Поэтому ксилоза отражает функциональный статус тощей кишки; она распознает не специфические состояния мальабсорбции, а уменьшение абсорбирующей поверхности. При чрезмерном развитии микрофлоры ксилоза может быстро разрушаться бактериями, что ведет к уменьшению абсорбции этого сахара (Goldstein et al., 1970). В норме в крови содержится очень мало ксилозы, и после введения ее перорально в дозе 0,5 г/кг живого веса уровень в крови повышается до пика примерно за 120 мин, достигая более 3 ммоль/л у собак (Hill et al., 1970) и от 1,5 до 2,3 ммоль/л у кошек (Sherding et al., 1982) (рис. 7.4).
 
Тест абсорбции жира
Абсорбцию жира много лет измеряли методом, основанным на визуальной оценке помутнения плазмы после введения внутрь определенной дозы растительного масла (Anderson & Low, 1965). Исследование было очень субъективным и не позволяло сравнивать абсорбцию у разных пациентов. По этой причине был разработан количественный метод, основанный на измерении триглицеридов после кормления растительным маслом (Simpson & Doxey, 1983). Вначале измеряют уровень триглицеридов натощак и затем пациенту дают расти-тельное масло (3 мл/кг живого веса). В норме количество сывороточных триглицеридов при этом увеличивается до трех раз по прошествии 3 ч после кормления (рис. 7.5). У собак с экзокринной панкреатической недостаточностью наблюдаются значительно более низкие уровни триглицеридов натощак и не происходит увели-
 

 
Рис. 7.4. Кривые абсорбции ксилозы для здоровых собак и собак с заболеванием тонкого кишечника

Рис. 7.5. Кривые абсорбции жира для здоровых собак и собак с заболеванием тонкого кишечника
 
чения их после приема растительного масла. Повторение теста с добавлением липазы позволит определить, является ли такой слабый ответ следствием дефицита липазы или мальабсорбции. Изредка низкий уровень абсорбции жира наблюдают в результате дефицита желчных кислот, и это определяют путем повторения теста с добавлением желчных кислот, когда при положительном результате абсорбция жира немедленно улучшается (Simpson & Van den Broek, 1989).
Биопсия
Тесты на кишечную функцию могут выявлять лишь некоторое понижение всасывания. Единственный способ дифференциальной диагностики — это инвазивное хирургическое вмешательство и биопсия. Тесты кишечной функции используют, чтобы получить данные в поддержку необходимости лапаротомии, гарантируя проведение операции только в тех случаях, когда этого не избежать. При лапаротомии всегда берут биопсией пробы тканей кишечника, даже если они на вид не изменены, так как многие аномалии могут быть микроскопическими. Следует собирать пробы на всю толщину стенки двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, а также брыжеечного лимфоузла. Автор считает наиболее подходящим для этого инструментом дерматом размером 4 мм (Stiefel Laboratories). Требуется большая осторожность, если у пациента гипопротеинемия, так как эти больные плохо переносят анестезию, у них подавлен иммунитет и снижена способность к заживлению. Несмотря на необходимость процедуры биопсии для дифференциальной диагностики, всегда следует извещать клиента о потенциальном риске. Во всех случаях биопсия позволяет сделать точный прогноз.