Н. Игнатенко
DVM, PhD, г. Киев

Слисок сокращений:

ПД - полидипсия, чрезмерное употребление жидкости. ПУ - полиурия, увеличенное отделение мочи. Полиурия у собак - это употребление жидкости более 80-100 мл на кг в сутки и выделение более 50 мл мочи на кг массы животного. НДЦГ - несахарный диабет центрального генеза. НСДНГ - несахарный диабет кефрогенного генеза ППП - первичная психогенная полидипсия ПГ - первичный гиперальдостеронизм АДГ, ANP, ADH) - ант и диуретический гормон ЦНС - центральная нервная система ВКЖ - внеклеточная жидкость ПНП - натрийдиуретический пептид ОФР - орофарингеальный рефлекс ХПН - хроническая почечная недостаточность.

Введение

С симптомами повышенной жажды и увеличенного мочеотделения во время практики ветеринарного врача обращается большое количество животных и далеко не у всех обратившихся в действительности имеются симптомы полидипсии-полиурии. И лишь у немногих пациентов, обратившихся с подобными симптомами, причина скрывается в эндокринных нарушениях. Ветеринарному специалисту уже на первичном приеме важно собрать детальный анамнез, провести внимательное клиническое обследование и определиться с диагностическим планом. Памятуя о том, что редкие заболевания встречаются редко, а распространенные - часто, уже сбор анамнеза позволит избежать сложных и кропотливых, а зачастую дорогостоящих исследований, некоторые из которых являются очень неприятными для питомцев, а также определиться с дальнейшим диагностическим планом.

Важность анамнеза

В первую очередь, необходимо убедиться в том, что факт полидипсии-полиурии имеет место. Далеко не каждый владелец на первом приеме сможет сказать, какой объем точно выпивает его питомец в сутки, а уж тем более, насколько увеличился его объем мочи. Важно попросить владельца зафиксировать объем выпиваемой жидкости животным, чтобы точно определиться с поставленной проблемой. Большое значение необходимо придавать правильно и точно сформулированным вопросам, которые врач задает владельцу, ответы на них могут быть ключом к решению проблемы.

Различные медикаменты по-разному влияют на разные участки цепи взаимодействия регуляторов водного обмена. П. Анохин в «Теории функциональных систем» писал о том, что чрезмерно сложные системы подвергаются более частым поломкам, которые, зачастую, могут происходить далеко от регулируемых объектов. На схеме 1 можно увидеть, как лекарственные средства по-разному (усиливая или уменьшая) воздействуют на регуляторы водного гомеостаза, что важно учитывать, имея животное не с одним, а несколькими системными заболеваниями.

Таблица 1. Лист опроса владельца животного с симптомами полидипсии-полиурии

Схема 1. Влияние отдельных лекарственных средств на секрецию вазопрессина (из Reeves WB, Andreoli: The Posterior Pituitary and Water metabolism)

Клиническое обследование пациентов с полидипсией-полиурией

После сбора анамнеза до взятия первых анализов важно перейти к детальному клиническому исследованию, обратив внимание на наличие избыточной массы тела или, напротив, дефицита, состояниетургора кожи, исключив или подтвердив обезвоживание. Увеличение объема живота может свидетельствовать о гепатоме-галии как симптоме синдрома Кушинга, увеличение поверхностных лимфатических узлов - о наличии системного опухолевого процесса, развитие катаракты -о сахарном диабете, брадикардия при аускультации - о гипоадренокортицизме или гиперкалыдиемии. Повышение температуры при любом заболевании может сопровождаться повышенной жаждой. Состояние кожи (истончение, наличие симметричной алопеции, кальци-нозов, комедонов) - об эндокринном нарушении.

Механизмы регуляции водного обмена в организме

Потребление жидкости и ее выделение контролируется в процессе сложного взаимодействия между осмоляр-ностью плазмы крови, объемом циркулирующей жидкости, питьевым центром, почками, гипофизом и гипоталамусом. Сбой в работе любой из этих систем приводит к развитию полидипсии-полиурии. Схематично можно увидеть механизмы регуляции водного обмена на Рис. 1. Схема 2 детально объясняет механизмы регуляции водного обмена.

Установив факт полидипсии-полиурии, важно опреде-литься, что является первичным. Первичная полидипсия встречается значительно реже. Ее наиболее частыми причинами являются: боль, высокая температура, психогенная полидипсия, энцефалопатия, стимуляция питьевого   центра   (причиной   могут  быть   гипертиреоз,

Рис 1. Механизмы регуляции водного обмена (из Astrid Wehner Vorlesung Polydipsie + Polyurie fuer Studenten MTK LMU)

полицитемия, печеночная недостаточность). Первичная полиурия является более частым явлением: ее может вызывать недостаток антидиуретического гормона (ADH) - (центральный несахарный диабет), снижение ответа рецепторов на ADH - первичный нефрогенный несахарный диабет; вторичный нефрогенный несахарный диабет, который могут вызывать инфекция E.coli мочеполовой системы, приводящая к циститу, простатиту, пиелонефриту, пиометре. Гиперкальциемия, гипокалиемия по различным причинам могут быть причинами первичной полиурии. Гиперадренокортицизм с избытком кор-тизола и гипоадренокортицизм с недостатком альдо-стерона могут быть причинами первичной полиурии.

Лабораторная диагностика

Минимальный лабораторный скрининг должен включать анализ мочи, полный биохимический анализ крови и общий анализ крови.

Важность исследования анализа мочи нельзя недо-оценивать. Первый аспект, который вызывает пристальное внимание: удельный вес мочи. Если удельный вес мочи более 1035, то можно исключать полидипсию-по-лиурию как клинический симптом. Для оценки удельного веса мочи при подозрении на полидипсию-полиурию важно не ограничиться одним измерением одной порции мочи. В среднем, концентрация мочи утром выше, чем вечером. Имеется также тенденция к ее уменьшению с возрастом. Если для других измерений (рН, уровень глюкозы, мочевой осадок) нам необходима максимально

Схема 2. Характеристика первичных механизмов водного баланса (По Э.Фелдмен, Р. Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек»)

свежесобранная порция, то, чтобы оценить удельный вес мочи, необходимо порекомендовать владельцу собирать, по возможности, различные порции мочи в разное время и хранить их в холодильнике в течение трех дней, а затем принести на анализ.

Таблица 2. Результаты анализа мочи у животных с полидипсией-полиурией. (По Э.Фелдмен, Р.Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек»)

Исследование анализа мочи, включающее не только удельный вес, но и исследование осадка, в случае большого количества лейкоцитов - бак посев взятой путем цистоцентеза мочи, исследование биохимического профиля крови с определением ферментов печени, уровня глюкозы, мочевины, креатинина,электролитов, также общего анализе крови; ультразвуковое иссле-дование брюшной полости позволяют выявить такие наиболее часто встречающиеся заболевания, вызы-вающие симптомы полидипсии-полиурии как сахарный диабет, почечная недостаточность, пиелонефрит и пио-метру, заподозрить менее распространенные, такие, как синдром Кушинга, болезнь Адисона, гипертиреоз.

И только исключив наиболее часто встречаемые заболевания, стоит переходить к скринингу эндокринных расстройств, протекающих с симптомами полидипсии-полиурии.

Таблица 3 помогает сориентироваться, составить диагностический план, действуя методом исключения подозрительных заболеваний из списка.

Таблица 3. Методы дифференциальной диагностики полидипсии-полиурии (По Э.Фелдмен, Р.Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек»)

Сахарный диабет можнойазвать единственным, пожалуй, эндокринным нарушением, диагностика которого не представляет сложностей, достаточно триады клинических симптомов, гипергликемии и глкжозурии. Диагностика других эндокринных патологий, сопровождающихся ПД-ПУ более кропотлива и требует зачастую, кроме клинической картины, заставляющей подозревать, эту патологию, проведения несколькихтестов для установки окончательного диагноза. Иногда, чтобы убедиться в правильности поставленного диагноза, необходимо провести еще и пробную терапию. Остановимся на некоторых заболеваниях: несахарном диабете центрального генеза, нефрогенном несахарном диабете и психогенной полидипсии.

Несахарный диабет - заболевание, которое мы начинаем подозревать на основании гипостенурии при симптомах ПД-ПУ. Для дифференцировки НДЦГ, первичного нефрогенного несахарного диабета (НДНГ) и первичной психогенной полидипсии (ППП) проводится проба с лишением жидкости. Пробу можно проводить только стабильным не обезвоженным животным, чтобы избежать угрожающих жизни состояний во время процедуры проведения теста. Животное необходимо предварительно готовить к пробе, уменьшая суточное потребление жидкости до 100 мл на кг. Перед началом проведения исследования животное находится 12 часов на голодной диете. Затем животному полностью опорожняется мочевой пузырь, контролируется вес и определяются контрольные показатели: осмолярность сыворотки крови и удельного веса мочи, определение азота мочевины и электролитов в сыворотки крови. Затем каждый час проводится измерение всех указанных выше параметров. В этот период животное должно находиться под врачебным контролем, чтобы избежать обезвоживания, нарушений со стороны центральной нервной системы. Тестирование необходимо прекратить в случае развития симптомов уремии, гипер-натриемии, обезвоживания или изменений в поведении животного. По окончании теста животное начинают поить небольшими порциями воды (10-20 мл на кг) в течение двух часов. При удовлетворительном общем состоянии спустя два часа после окончания пробы можно разрешить свободный доступ к воде.

Интерпретация результатов: при НДЦГ и при НДНГ в пе-риод проведения пробы удельный вес мочи принципиально не меняется и остается в пределах 1015. Если удельный вес мочи вырастает до 1030, то это свидетельствует в пользу психогенной полидипсии. Однако результаты пробы бывают противоречивы. И, кроме того, проведение исследования занимает много времени, кропотливо и некомфортно для пациентов. В качестве второго метода диагностики используется проба с АДГ (минирином): 1-3 капли синтетического АДГ наносят в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в день. Замеряют объем выпиваемой жидкости и удельный вес мочи.

Интерпретация результатов: при НДНГ после введения АДГ объем выпитой жидкости и плотность мочи не меняются. При НДЦГ наблюдается увеличение плотности мочи и уменьшение симптомов полиурии. Несколько сходные результаты тестов можно получить у пациентов, стра-дающих от гиперадренокортицизма. Поэтому к пробе с лишением жидкости или тесту с синтетическим АДГ стоит приступать после исключения синдрома Кушинга из списка дифференциальных диагнозов.

Резюме

Водный баланс является основой полноценного функционирования любого живого организма. Практический врач в ежедневной ветеринарной практике часто сталкивается с собаками, поступающими с симптомами полидипсии- полиурии, - важным признаком нарушения водного гомеостаза. Уже на начальном этапе сбора анамнеза и клинического исследования важно очертить круг проблем и правильно составить алгоритм диагностики, постепенно исключая сначала наиболее часто встречаемые заболевания стандартными методами исследований (OAK, 0AM, биохимия крови и УЗИ брюшной полости), переходя к эндокринологическому скринингу, исключая на-рушения работы надпочечников, поджелудочной железы, почек и гипофиза. Несахарный диабет центрального генеза - заболевание, встречающееся более редко, чем психогенная полидипсия. К любым перечисленным вари-антам его диагностики стоит переходить только тогда, когда у пациента наблюдается стабильно низкий удельный вес мочи и все остальные возможные причины уже вычеркнуты из списка, ш

Литература

1.  Анохин П.К. Философские аспекты теории функциональной системы. Москва, «Наука», 1978.

2.  Reeves WB, Andreoli: The Posterior Pituitary and Water metabolism. In Wilson JD,   Foster DW Williams Textbook of Endocrinology, Sthed., Philadelphia, Saunders 1992, p 311.

3.  Astrid Wehner Vorlesung Poiydipsie +Polyurie fuer Studenten MTK LMU

4.  Э.Фелдмен, Р.Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек». - Москва «Софион».- 2008

5.  Peterson ME, Nichols R: Investigation of polyuria and polydipsia, In: Mooney СТ., Peterson M.E. (eds). Manual of Canine and Feline Endocrinology (Third Ed), Quedgeley, Gloucester, British Small Animal Veterinary Association, pp 16-25, 2004

6.  Randolph JF, Nichols R, Peterson ME: Diseases of the hypothaiamus and pituitary. In: Birchard SJ, Sherding RG (eds): Manual of Small Animal Practice (Third Edition), Philadelphia, Saunders Elsevier, pp 398-408, 2006      ,

7.  Nichols R, Peterson ME: Investigation of polyuria and polydipsia, In: Mooney C.T., Peterson M.E. (eds), Manual of eanine and Feline Endocrinology (Fourth Ed), Quedgeley, Gloucester, British Small Animal Veterinary Association, 2012; 215-220.

8.  Randolph JF, Nichols R, Peterson ME: Diseases of the hypothalamus and pituitary. In: Birchard SJ, Sherding RG (eds): Manual of Small Animai Practice (Third Edition), Philadelphia, Saunders Elsevier, pp 398-408, 2006.

9.  П. Сутер, Б.Кон Болезни собак. - Аквариум 2011.

10. Э. Торранс, К. Муни. Эндокринология мелких домашних животных. Практическое руковдство. - Москва. - Аквариум.-2006

журнал "VetPharma" №4 2012