ЭТИОПАТОГЕНЕЗ 

По нашим данным, основанным на обследовании 46 кошек, установлено, что корнеальный секвестр в подавляющем большинстве случаев образуется у кошек персидской породы (76% случаев), реже у кошек американской экзотической (15% случаев), сиамской (1% случаев), ангорской (4% случаев), британской голубой (4% случаев) и шотландской вислоухой пород. Встречаются единичные случаи заболевания секвестром у беспородных кошек.

Секвестр роговицы встречается у кошек любого возраста, за исключением новорожденных, но наиболее часто бывает у молодых взрослых особей в возрасте от 1 до 5 лет (50% случаев), также бывает у кошек 5-9 лет (26% случаев) и даже у старых животных 9 лет и более (24% случаев).

Не прослеживается зависимость возникновения корнеального секвестра от пола животных, но, по полученным данным, секвестром чаще болеют кошки (54% случаев).

Существует определенная зависимость между возникновением секвестра и цветом глаз животного. В большинстве случаев болеют кошки с желтым цветом радужной оболочки (68% случаев), иногда секвестр возникает у кошек с голубой радужной оболочкой (26% случаев), и совсем редки случаи возникновения секвестра у кошек с зеленой окраской радужной оболочки (6% случаев).

Корнеальный секвестр обычно одностороннее поражение, но у некоторых животных секвестром поражаются оба глаза

Единого мнения о причинах возникновения секвестра не существует, однако стоит выделить предрасполагающие факторы увеличивающие риск возникновения секвестра роговицы кошек;

•   вирусная инфекция (герпесвирус 1 типа и др.),

•   наследственная предрасположенность;

•   особенности строения черепа (брахиоцефалы) и положения глазного яблока в орбите (экзофтальм) и век (лагофтальм),

•   сухой кератоконъюнктивит;

•   травма роговицы;

•   хроническое раздражение роговицы (знтропион, трихизэ и др.);

•   местное использование кортикостероидов;

•   нарушение роговичного стромального метаболизма;

•   первичная дистрофия роговицы,

Природа образования пигментного очага также является вопросом изучения. В составе слезной жидкости содержится вещество, которое при окислении на воздухе изменяет цвет слезы, и она становится коричневой. При идентификации состава пигмента установлено, что он имеет белковое строение.

Основным звеном патогенеза при образовании корнеольного секвестра является нарушение целостности эпителия роговицы (эрозия). Без повреждения эпителиального слоя невозможно возникновение секвестрации роговицы. Образование эрозии возникает при наличии одного или нескольких предрасполагающих факторов, которые создают условия пониженного местного иммунитета и, как следствие, происходит торможение митоза клеток эпителия. Кератоциты переходят в состояние апоптоза с признаками нарушения расположения хроматина и со сморщенной цитоплазмой. Таким образом, эрозированный участок оста-ется открытым. На месте дефекта осаждается присутствующий в слизи пигмент, который пропитывает оголенную строму, и происходит образование пигментного очага. В дальнейшем поверхность роговицы все же элителизируется, и секвестр оказывается з толще роговицы. Через некоторое время: от нескольких недель до года и более, начинается процесс выталкивания (отторжения) секвестра На месте отторгнувшегося секвестра образуется язва, а затем - бельмо различной интенсивности. В некоторых случаях под телом секвестра происходит кератомаляция (расплавление тканей роговицы), и на месте отторгнувшегося секвестра возникает перфорация роговицы

Течение корнеального секвестра хроническое, заболевание длится от 3-4 недель до года и больше.

СИМПТОМЫ

мические  проявления  зависят от  стадии  заболевания, размера секвестра и индивидуальных особенностей организма

На стадии образования эрозии основным клиническим признаком служит роговичный синдром: блефаросгтазм, светобоязнь, слезотечение. Слезная жидкость при окислении на воздухе приобретает темно-коричневый цвет, и у больных животных при избыточном выделении слезы происходит окрашивание шерсти в области медиального угла нижнего века.

Из коньюнктивальной полости выделяется слизистый, слизисто-гнойный или гнойный экссудат в результате осложнения процесса бактериальной микрофлорой

На данном этапе заболевания может уже присутствовать васкуляризация роговицы, отек роговицы обычно не выражен, может наблюдаться гиперемия конъюнктивы и зуд

Ззгем в зоне поражения откладывается пигмент Пигментированный участок уплотняется, в большинстве случаев приобретает четкие границы.

Образуется бляшка коричневого цвета - секвестр. Его цвет варьирует от светло-коричневого до темно-коричневого 

Расположение секвестра может быть как центральным (26% случаев), так м периферическим (25% случаев), что может свидетельствовать о полиэтиологичности поражающего агента Размер секвестра варьирует от точечного поражения размером 1 мм до гигантского - размером 10-11 мм, такой секвестр занимает всю поверхность роговицы. Средние размеры секвестра составляют 2-5 мм (57% случаев). Корнеальный секвестр, как правило, округлой формы, но в редких случаях поражение имеет неправильную форму.

Тело секвестра сверху покрывается эпителием и погружается в строму роговицы. Глубина залегания пигментного очага может ограничиваться передней третью стромы, но иногда достигает и десцеметовой мембраны, в некоторых случаях секвестр поражает все слои роговицы. Признаки раздражения глаза: блефароспазм, слезотечение, светобоязнь обычно становятся менее выраженными или исчезают всвсе после погружения секвестра в строму и эпителизации.

Через некоторое время организм животного начинзет реагировать на нахождение в толще роговицы некротизировзнны^ тканей секвестра как на инородное тело; проявляется васкуляризация роговой оболочки (обычно поверхностная), происходит инфильтрация граничащей с зоной   поражения стромы нейтрсфилами, лимфоцитами, макрофагами и гигантскими (летками Образуется грануляционный барьер, отделяющий тело секвес~ ра от здоровых тканей. На данном этапе окружающая секвестр роговица обычно воспалена, наблюдается ее отек. В некоторые случаях процесс выталкивания секвестра сопровождается ири том, при котором происходит отек и изменение цвета радужной оболочки   глаза,   На   поздних  стадиях  заболевания   секвестр обычно  возвышается   над   поверхностью   роговицы.

БАКТЕРИОЛОГИЯ

В иекротизированной строме обнаруживают редкие группы грамположительных кокков (микрококков) и гифы грибов. В куль турах клеток, взятых с задней поверхности секвестра, выявляю^ присутствие микрококков, стафилококков, стрептококков.

ГИСТОЛОГИЯ

Гистологические исследования кератэктомированных образцов корнеального секвестра выявляют признаки коагуляционного некроза стромы роговицы. Секвестры характеризуются наличием дегенеративного эпителия роговицы, нормальных или дегенеративных фибробластов и кератоцитов с включениями, аморфных клеточньх обломков и воспалительных клеток, расположенных по периферии поражения в обезвоженной строме и свобод но лежащих коллагеновых волокон. Преобладающие клетки - лимфоциты и плазматические клетки с редкими нейгрофилами, макрофагами и гигантскими клетками

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят на основании характерного клинического признака - наличия в толще роговицы пигментного очага коричневого цвета

Эрозия роговицы не имеет четких границ, и для ее выявления на ранних стадиях заболевания применяют флюоресцеиновый гест, для чего производят инсталляцию на поверхность роговицы 1%-го раствора флюоресцеина-натрия. Данный метод основан на неспособности диагностического красителя проникать через гидрофобный эпителий. Вместе с тем, он хорошо адсорбируется гидрофильной стромой, поэтому поверхность эрозии, мишенная эпителия, окрашивается как збэленая область на фоне неокрашенного здорового эпителия.

При окрашивании 1%-ным раствором флюоресцеина-натрия сформировавшегося корнеального секвестра сам секвестр не окрашивается, а краситель задерживается по периферии вокруг пигментного очага.

Дополнительно проводят ПЦР-диагностику при подозрении па наличие вирусной инфекции.

Дополнительным методом исследования также является тест Ширмера, используемый для определения общей слезопродукции

ЛЕЧЕНИЕ

Существуют два способа лечения секвестра роговицы:

•   консервативный;

•   оперативный.

Консервативный метод лечения допустим, если при выталкивании секвестра не возникает перфорация роговой оболочка. Консервативное лечение направлено на создание условий для выталкивания секвестра и на контроль над воспалительной реакцией роговицы. Медикаментозное лечение включает в себя применение антибактериальных средств (ципромед, тобрекс, колбиоцин и др.), кератопротекторов (солкосерил, актовегин, баларпан и др.), противовирусных препаратов (ацикловир, интерфероны, актипол), М-холиноблокаторов (атропин), нестеро идных противовоспалительных препаратов (дикло-Ф, наклоф, индоколлир). Необходимые лекарственные средства применяют в виде глазных форм с кратностью инстилляции 1-4 раза в день в течение длительного времени. Для ускорения процесса ны талкивзния секвестра и обострения воспалительной реакции я создания грануляционного барьера в отдельных случаях производят коагуляцию поверхности секвестра 5%-ным спиртовым раствором йода При погружении секвестра в толщу роговицы производят деэпителизацию над телом секвестра с помощью инъекционной иглы G27. В общую схему лечения на ранней стадии образования эрозии роговицы рекомендуется включать применение анатоксин-вакцины Стрептоевак в дозе 0,5 мл вну г римышечно с интервалом 14 дней, двукратно. При использовании данной вакцины часто удается профилактировать образование корнеального секвестра вследствие ускорения процесса эпителизации пораженной области роговицы.

Наряду с лечением пораженного глаза производят обследование животного, и при наличии патологий внутренних органов или инфекций проводят дополнительное лечение, нормализуют кормление кошки.

Недостатком терапевтического метода лечения является то, что период проведения терапии от 1 месяца до года и более, что продлевает болезнь животного и доставляет неудобства владельцу. Исход заболевания при проведении консервативною лечения секвестрации роговицы - рубец различной интенсивности.

Во многих случаях при лечении корнеального секвестра требуется оперативное вмешательство, Все операции при корнеальном секвестре проводятся под общей анестезией с использованием микрохирургического инструментария.

Операции, проводимые при корнеальном секвестре:

•   суперфициальная кератэктомия;

•  кератопластика (сквозная и послойная передняя).

Суперфициальная мвратэктомия -   иссечение поверхностных слоев роговицы.

Данная операция выполняется в том случае, когда секвестрирование проникает во нее слои роговицы.

Техника операции. Производится фиксация глазного яблока 4 уздечными швами. Затем выполняют насечку по краю секвестра, используя нож с алмазным или сапфировым микролезвием. Освобожденный фрагмент секвестра захватывают изогнутым роговичным пинцетом «колибри» и оттягивают в латеральном направлении. Затем начинают иссекать синехии между телом секвестра и глубжележащими тканями роговицы с помощью роговичного ножа-расслаивателя или микрохирургических ножниц. Режущую кромку ножа необходимо направлять в одной плоскости, параллельно кривизне роговицы. Освобожденную часть секвестра по краю дорезают ножницами. После удаления щисто слоя роговицы оценивают ее прозрачность и при оставшемся коричневом окрашивании стромы снимают вышеописанным методом еще один слой пораженной роговицы. Количество . слоев может достигать пяти.

После удаления всех клеток секвестра выполняют тарзорафию {сшивание третьего и верхнего век) на 3 недели. Исход операции - полностью прозрачные ткани роговицы, полное восстановлен ие зрительных функций

Послойная передняя кератопластика - пересадка роговицы при которой роговица не просекается насквозь, используется особая техника.

При секвестре данный вид операции используется, когда после его отторжения в роговице образуется перфорация или когда поспе удаления секвестра остается обширная глубокая язва, достигающая десцеметовой мембраны.

Техника операции. Глазное яблоко фиксируется 4 уздечными узлами за склеру. Затем осуществляется несквозная насечка роговицы трепаном (3, 7, 6, 5 мм). Трепан с поршнем выставляется на определенную глубину. Затем расслаивается роговица по сфере до прозрачной ткани (снимают 2, 3, 4 слоя)- Нож-расслаиватель для пересадки роговицы изогнут по сфере. Вокруг язвы расслаивается по периферии, сама язва не расслаивается. Затем, с помощью ножниц, выравниваются края образовавшегося ложа; чтобы трансплантат лег ровно.

На следующем этапе операции производят выкраивание трансплантата того же диаметра, что и в роговице глаза кошки

В качестве трансплантата используется искусственный рас сасывающийся биотрансплантат - аллоплант для послойной кератопластики.

Выкроенный трансплантат укладывается в подготовленное ложе и фиксируется 4 направляющими швами, расположенными медиально, дорсально, патерально и вентрально. Затем между направляющими швами накладываются еще несколько узловэ тых одиночных швов. Для фиксации трансплантата используется нерассасывающийся синтетический шовный материал нейлон 8/0-10/0. Исход операции - легкое помутнение роговицы.

Сквозная кератопластика - пересадка роговицы, при которой роговица просекается насквозь. В качестве трансплантата используют лоскут собственной конъюнктивы или донорскую роговицу трупа кошки (аллопластика). При использовании роговицы донора при сквозной кератопластики возможно добиться полностью прозрачного приживления трансплантата, и в таком случае зрительные функции полностью восстанавливаются

Сквозную кератопластику применяют при лечении корнеального секвестра в случае сквозных секвестров. При размере: секвестра более 6 мм проводится сквозная субтоталыная кератопластика, при меньшем размере секвестра -сквозная частичная кератопластика.

Техника операции. Определяется и отмечается центр роговицы, затем производится разметка 4-х точек предварительной фиксации трансплантата. Аналогичные манипуляции проводятся и на донорском глазе. Затем на поверхность глаза устанавлива ется трепан перпендикулярно к поверхности роговицы л произ водится выкраивание.  Как только трепан прорезает роговицу реципиента хоть в одном месте, трепанация прекращается, и роговица дорезается ножницами.  Нз донорском глазу трансплантат выкраивается сразу без дорезания. Затем производится укладывание трансплантата в приготовленное ложе и провизорная фиксация трансплантата четырьмя швами, между которыми в последующем накладывается еще несколько узловых швов. Исходом операции является прозрачное или полупрозрачное приживление трансплантата.

При использовании в качестве трансплантата собственной конъюнктиеальной ткани наружной поверхности третьего века результатом операции является образование грубого непрозрачного рубца, что значительно снижает зрение животного, но все же восстанавливает целостность передней камеры

В послеоперационном периоде обязательным условием является ношение животным защитного воротника до снятия швов Медикаментозное лечение включает в себя назначение инсталляций е конъюнкгивальный мешок местных анестетиков (инокаин, лидокаин), мидриатиков (атропин, цикломед), антибактериальных средств (ципромед, тобрекс, нормакс, флоксал, гентамицин, колбиоцин и др ), нестероидных противовоспалительных препаратов для уменьшения послеоперационного отека роговицы (дикло-Ф, накпоф, индоколлир), керато протекторов (сол-косерил, актовегин, корнерегель, баларпан). В некоторых случаях применяют стероиды (только пренацид} для борьбы с воспалительным отеком, Системно при сквозной пересадке назначают антибиотикотерапию (амоксициллин). Снятие швов с роговицы при сквозной кератопластике производят через 1-1,5 месяца, при суперфициальной кератэктомии швы с третьего века снимают через 3 недели.