А. Н.Лапшин
ветеринарный врач-хирург ВЦ «Зоовет», ветеринарная клиника доктора Лапшина (Красногорск), кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. Н.И. Скрябина

Синдром острого расширения и заворота желудка(СОРЗЖ) - ургентное и потенциально фатальное состояние неясной этиологии, ассоциированное с аккумуляцией жидкости и газа в полости желудка и с его ротацией по оси.
Риск развития данной патологии у собак крупных и гигантских пород составляет 24 и 21% соответственно. В отдельных породах вероятность развития СОРЗЖ может быть большей (датский дог -40%),
Предрасполагающими факто-рами в развитии СОРЗЖ являются: физические нагрузки после кормления, стресс, первичное заболевание ЖКТ, анатомические особенности строения грудной клетки.
Эффективной профилактикой СОРЗЖ является проведение пре-вентивной гастропексии[8]. Гастропексия    может   быть   выполнена

Рис. 1. Положение троакаров при классической лапароскопиески-асистированной гастропексии
 
Рис. 2. Ригидный эндоскоп Karl Storz с инструментальным каналом
открытым способом или с использованием минимально инвазивных технологий (МИТ). Использование МИТ предпочтительно в хирургической профилактике С0РЗЖ[2]. К положительным моментам использо-вания МИТ можно отнести: больший послеоперационный комфорт пациента, меньший болевой эффект, быстрое восстановление функций организма, отличный косметический эффект.
Существуют различные способы минимально инвазивной профилактики СОРЗЖ: лапароскопический, лапароскопически-ассистированный.эндоскопически-ассистированный.
Лапароскопическая гастропексия (тотальная лапароскопическая гастропексия) наиболее сложная в проведении техника. Все этапы формирования гастропексии проводятся без выведения стенки желудка за пределы брюшной полости. При всей своей сложности считается менее травматичной для пациента, чем любая лапароскопически- или эндоскопически-асситированная техника.
Эндоскопически-асситированная гастропексия (гастроскопически-ас-ситированная гастропексия).
При данной методике контроль по-ложения желудка и фиксация стенки к поперечной брюшной мышце про-
 
Рис. 3. SILS-port зафиксирован в зажиме Микулича водится под транслюминальнои ассистенцией.
Лапароскопически-асситированная гастропексия.
Является наиболее простым и часто выполняемым способом хирургической профилактики СОРЗЖ. Суть метода заключается в выведении стенки желудка за пределы брюшной полости под лапароскопический контролем и фиксации серозно-мышечного слоя к поперечной брюшной мышце непрерывным скорняжным швом.
Традиционно данная методика выполняется с использованием двух портов (троакаров) через первый вводится эндоскоп, через второй -рабочий инструмент {Рис. 1)[8].
Как и в медицинской эндохирур-гии, в ветеринарной медицине МИТ развиваются по пути минимизации операционной травмы. В последний 3 года технологии единого доступа активно начали внедряться в ветеринарную эндохирургию США, Франции,Англии [3,4,5,6,7]. Интеграция технологии единого доступа стала возможна с появлением эндоскопов с инструментальным каналом (Рис.2), одноинсизионных устройств мультипортового доступа (SILS port, endocone, X-cone, Spider, triport) и самодельных девайсов для однопортовой лапароскопии (Glove-port)[l].
 
Рис. 4. SILS-port с установленными троакарами введён в брюшную полость
Материалы и методы
Однопортовая лапароскопически-ассистированная гастропексия была проведена у двух собак. В первом случае использовалось одноинси-зионное устройство мультипортового доступа SILS-port,BO втором случае эндоскоп Karl Storz 10 mm с инструментальным каналом и нулевым градусом обзора.
Техника выполнения процедур
Однопортовая лапароскопически-ассистированная гастропексия с SILS-port
Животное находится в положении на спине. Операционное поле подготавливается в соответствии с принципами асептики и антисептиками.
Операционный доступ выпол-няется, отступая 2-4 см от рёберной дуги и 5-8 см от белой линии ( на уровне середины рёберной дуги) справа. Разрез кожи составляет 2-5 см. Далее проводится тупая дис-секция до фасции m.transversus abdominis. Разрез по m.transversus abdominis также составляет 2 см. SILS-port фиксируется между бран-шами зажима Микулича (Рис. 3) и краниальным полюсом вводится в

Рис. 5. Зажим Бэбкока над антральной частью желудка
 
Рис. 6. Стенка желудка выведена за пределы брюшной полости
 
Рис. 7. Разрез серозно-мышечного слоя желудка
 
брюшную полость. Далее в отверстия SILS-port вводятся троакары необходимого диаметра (Рис, 4), шланг газоподачи соединяется с инсуфля-тором и создаётся карбоксиперитонеум с давлением 12-14 мм. рт. ст. После создания карбоксиперито-неума проводится диагностическая лапароскопия с использование ригидного эндоскопа 5 мм с 30° углом обзора. После визуализации антральной части желудка через троакар в SILS-port вводится атрав-матический зажим типа Babcock и выполняется захват стенки желудка (Рис. 5). Поток газа в брюшную полость перекрывают и параллельно с удалением газа из брюшной полости SILS-port извлекается, стенка желудка подтягивается к операционной ране. Отверстие в m. transversus abdominis расширяют до 3-5 см. На стенку желудка в проксимальной и дистальной части накладывают по ситуационной лигатуре (Рис. 6). Скальпелем с лезвием №11 выполняется разрез серозно-мышечного слоев стенки желудка (Рис. 7). Далее производится наложение непреры-вого скорняжного шва между серозно-мышечным слоем желудка и m.transversus abdominis (правую сторону с правой, левую с левой, рис.8). Использование рассасывающегося шовного материала (PDS, PGA) обязательно. Операционная рана закрывается послойно. На кожный разрез накладывается интрадермальный шов (Рис. 9). Антибиотико-терапия проводилась в предоперационный период (за 30 минут) и на-значалась в течение 3 дней после операции.
Однопортовая лапароскопически-асситированная гастропексия с использованием эндоскопа Karl Storz, снабженного инструментальным каналом
Животное находится в положении на спине. Операционное поле под-готавливается в соответствии с принципами асептики и антисепти-ками. Операционный доступ выполняется, отступая 2-4 см от рёберной дуги и 5-8 см от белой линии (на уровне середины рёберной дуги) справа. Разрез кожи составляет 1-5 см. Далее проводится тупая дис-секция до фасции т. transversus abdominis. Разрез по m. transversus abdominis составляет 0,8-1 см. В по-лученное отверстие вводится палец для контроля прилежания внутренних органов. Без создания карбок-сиперитонеума в рану вводится троакар диаметром 10-12 мм. После корректного введения троакара к клапану газоподачи присоединяется силиконовая трубка от инсуфлятора и подаётся газ (12-14 мм. рт. ст.). Для диагностической лапароскопии используют ригидный эндоскоп 10 мм с 0° углом обзора. После визуализации антральной части желудка в операционное поле через инструментальный канал вводится атравматический граспер для захвата стенки желудка (Рис. 10). Поток газа в брюшную полость перекрывают и параллельно с удалением газа из брюшной полости троакар с эндоскопом извлекается, стенка желудка подтягивается к операционной ране. Отверстие в m. transversus abdominis расширяют до 3-5 см. Все остальные этапы операции идентичны технике, описанной выше.
Обсуждения
Обе техники - однопортовой лапа-роскопически-ассистированной га-стропексии были с успехом применены в ходе хирургической профилактики СОРЗЖ. В ходе столь короткого наблюдения были выявлены следующие особенности технологии единого доступа в ветеринарной эндохирургии.
SILS-port техника
В ходе проведения однопортовой лапароскопически-ассистирован-ной гастропексии возможно исполь-

Рис. 8. Вид сформированной гастропексии
 
Рис. 9. Вид операционной раны   

Рис. 10. Атравматический зажим после наложения интрадермального введён через инструментальный шва    канал ригидного эндоскопа
 
зование обычных инструментов для эндохирургии. Выполненный из мягкого синтетического материала SILS-port делает возможным определённую свободу манипуляций, которая позволяет работать инструментом в различных с эндоскопом плоскостях, без использования ин-струментов-ротикуляров. Ограничивающим же фактором в повсеместной интеграции данной технологии является то, что SILS-port является расходным материалом и по рекомендациям производителя не допускается до рестерилизации, что существенно увеличивает стоимость самой операции.
Эндоскоп Karl Storz с инструментальным каналом
Данная технология позволяет ус-пешно проводить однопортовую лапароскопически-ассистированную гастропексию, более приемлемую в ветеринарной эндохирургии сточки зрения многократного использования. Относительным минусом является необходимость использования инструментов большей длины {стандартный инструмент=30-35 см, инструмент для эндоскопа с инструментальным каналом=35-45 см), работать инструментом возможно исключительно в одной плоскости с
 
эндоскопом, что с одной стороны ограничивает возможность манипуляций, но с другой - риск ятрогенного повреждения тканей организма, в момент, когда инструмент находится вне поля видимости.
Выбор той или иной технологии проведения однопортовой лапаро-скопически-ассистированной гастропексии зависит исключительно от материальной базы отделения эндохирургии ветеринарного центра.
Заключение
Одной нсизионная(однбпортовая) лапароскопическая хирургия или лапароскопическая хирургия единого доступа - перспективное направление развития ветеринарной эндохирургии. Технология единого доступа позволяет проводить практически весь объём эндохирургических вмешательств на брюшной полости у мелких домашних животных, что и при использовании мультипортовой техники, уменьшая при этом травму мягких тканей.
Примечание
Ознакомиться с видеоматериалом по данной тематике можно, посетив youtube.com - канал: Dr. Anton Laps-hin или написав по адресу: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ss
 
Литература
1.    Лапшин А.Н.; Лапшин   М.Н. Техника однопортовой лапароскопической биопсии печени с использованием   Glove-порта   //РВЖ   №4 2012: 38-40
2.    Лапшин А.Н., Балакина  Е.А. Минимально инвазивные методы преветивной гастропексии// РВЖ №3 2012: 25-28
3.    Dupre G.   One hole laparoscopic surgery/revisiting an old concept// ACVS Simposium Proceedings 2010
4.    Dupre G, Fiorbianco V. Laparoscopic Ovariectorny in Dogs: Comparison Between Single Portal and Two-Portal Access Veterinary Surgery38:818- 824, 2009
5.    Khalaj A. Comparison  between single and three portal iaparoscopic splenectomy in dogs //BMC Veteri nary Research 2012, 8:161
6.    Runge J. Initial Application of Reduced Port Surgery Using the Single Port Access Technique for Laparosco pic Canine Ovariectomy// Veterinary Surgery published online: aug 2012
7.    Runge" J. Reduced Port laparoscopic surgery// Today's Veterinary Practice Jan/Feb 2012
8.    Runge J, Mayhew P, Rawlings C. Laparoscopic- Assisted and Laparoscopic        Prophylactic        Gastropexy: Indications and Techniques// Com
pendium: Continuing Education   for Veterinarians, 2009 Feb:93-99