Печать
Категория: Терапия

A. B. ХОХЛОВ, квн гл  ветврач ветклиника   "Mиг" г Москва

  Проблема диагностики заболеваний центральной нервной системы (ЦНС)   у животных стоит особенно остро в ряду диагностики других заболеваний с множественной картиной их клинических проявлений  Эта сложность возрастает еще и потому  что большинство ветеринарных невропатологов категорически отрицают саму возможность именно клинической диагностики патологических состояний ЦHC считая приборные и абораторные методы исследования ведущими Такой одход широко распространен в ветеринарной практике несмотря на то что в клинической медицине все приборные методы исследования до сих пор рассматриваются исключительно в качестве дополнительных, позволяющих лишь уточнить область и степень поражения структур головного мозга Тем не менее необходимость и доступность применения этих методов остается важнейшим вопросом при диагностике врожденных дефектов развития ЦНС последствий черепно-мозговых травм и нарушений мозгового кровообращения

Среди нсинвазивных методов исследования структуры и функций головного мозга в ветеринарной практике постепенно получают распространение эхоэнцефалоскопия, томография и электроэнцефалография. Проблемы внедрения клини ческой элекгроэнцефалографин в ветеринарии известны Среди них и подвижное размещение поляризующихся отводящих электродов, и множественные артефакты записи в виде миограммы, кардиограммы, механограммы, электрохимических процессов на поверхности стальных электродов, и значительное коли чество ориентировочных реакций беспокойного животного. Во многих случаях для подавления артефактов, связанных с двигательной активное тью животного применяется ловоль но глубокий наркоз (сслаиия в терминах ветеринарнон электроэнцефалографии), что недопустимо по условиям проведения исследования Томография до сих пор остается ма лорасмространенным методом ввиду громоздкости и высокой стоимости оборудования С другой стороны, хотя внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и произвело революцию в прижизненной визуализации внутренних структур организма, тем не менее широкое применение этих методов выявило определенные их недостатки (Баэртс В. 1990, Гнездицкий В.В., 2002). Например, об следование должно проводиться при строго определенном положении тела животного, которое в это время должно быть обездвижено (наркоз или умеренная миорелаксация) наконец, исследование принцнпиально невозможно провести в режиме реального времени Таким образом, единственным и довольно доступ-ным методом исследования мак-роскопических структур головного мозга остается эхоэнцефалоскопия (Воеводин СМ., 1990, Самойлснко АО., Скидак М.Ю.   1993).

В последнее время в клинической медицине даже появился термин «эхотомография». под которым понимают компьютерную реконструкцию внутренних структур организма на основании динамической регистрации множества отдельных эхограмм (Grant E G., 1986) Остается только определить насколько обещанные перспективы эхоэнцефалоскопии возможно реализовать в ветеринарной практике в виде простого и доступного метода диагностики органических заболеваний головного мозга Следует подчеркнуть что в .чанной работе не ставится цель поиска точных корреляций между клиническими признаками заболевания и теми изменениями мозговых структур, которые обнаруживаются на эхограммах. Речь идет исключительно о принципиальной возможности получения чрескостных эхограмм в клинических условиях.

Ультразвук можно легко сфоку сировать в острый луч. который при длине волны, значительно меньшей толщины среды распространения и при достаточной разнице акустического сопротивления на границе раздела двух сред поглощается и отражается сю Указанные свойства ультразвука позволяют использовать его для точного определения местоположения и плотности отражающей структуры при разных положениях сканирующего датчика (Скорунский И.А.. 1965). В настоящее время на практике применяются два метода регистрации в виде одномерного (А-режнм) и двумерного (В-режим) сканирования. Одномерное скани-рование часто проводится в виде длительной динамической записи с постоянным обновлением данных (М-режим). М-режим обычно ис-пользуется для определения смеше-ния срединных структур головного мозга, расчета желудочковых и кор-ковых индексов, обнаружения пуль-саций. В-режим позволяет получить довольно качественное двухмерное изображение внутричерепных структур (Гнездицкий В.В., 2002). Наконец, при проведении исследования не требуется специальной медикаментозной подготовки животного (обездвиживания), а сама методика ультразвукового сканировании, даже в режиме эхотомографии. легко может быть выполнена в реальном времени.

Ультразвуковая плотность различных краниальных и церебральных структур различна и прежде всего определяется поглощающими и отражающими свойствами биологической ткани. Кости черепа являются гиперэхогенными и при достаточной толщине хорошо экранируют интракраниальные структуры. Такими же экранирующими свойствами обладают мошные, хорошо развитые височные и жевательные мышцы. На эхограммах повышенной плотностью обычно отличаются шел и. борозды и извилины мозга, его кора, сосудистые сплетения желудочков, червь мозжечка, базальные и таламические ядра. Крупные артерии чаше всего также обнаруживают себя повышенной эхогениостью и заметной пульсацией. Пониженной плотностью и гомогенностью на эхограммах характеризуются белое вешество больших полушарий мозга и мозжечка, а также структуры мозгового ствола, за исключением четверохолмия. Желудочки и цистерны мозга, содержащие ликвор. в норме анэхогенны, однако известны примеры того, что пространства, явно заполненные ликвором, проявляют эхогенные свойства, как например, межножковая цистерна и цистерна четверохолмия. Большая цистерна мозга, боковые и четвертый желудочки обычно обнаруживаются в виде объемных анэхогенных областей. К тому же боковые желудочки симметрично расположены в толще полушарий мозга. Узкий  третий желудочек часто содержит слишком мало ликвора и может не выглядеть анэхогенным. практически не отличаясь по плотности от окружающих структур мозга (Гармашов Ю.А. и дp., 2002; Зснков Л.Р.. Ронкин М.А., 1991; Самойленко А.О., Скидак М.Ю.. 1993). Спедует подчеркнуть, что применение В-режима при чрескостном сканировании интракраниальных структур, например через чешую височной или теменной кости, приводит, как правило, к пояачению большого количества артефактов, обусловленных экранирующими свойствами черепа и мышц, что вызывает искажение информации и большие сложности в описании полученных изображений. Также с трудом могут быть интерпретированы и изображения глубоких мозговых структур, полученных при чрескостном сканировании, поскольку они, как правило, слабо отличаются но зхогенности друг от друга в связи с высоким поглощением ультразвука нервной тканью и многочисленными внутренними отражениями, приводящими к рассеиванию фокусированного луча (Зснков Л.Р. Ронкин М.А, 1991) Анализ эхограмм усложняется и в силу относительно малых размеров исследуемых структур головного мозга собак.

 

эхограмма головного мозка собаки

Рис. 1. Эхограмма. выполненная при сагиттальном чрескостном сканировании через вертекс у чихуахуа в возрасте 4 нет (спорадические эпилептифильные приступы grand mal с интервалом 3-6 мес.): родничок закрыт

Все эхограммы. приведенные в статье, были получены в холе обследования животных с подозрением на патологию головного мозга. Регистрацию проводили с помощью УЗИ-сканера Aloka SSD-500 с конвексным датчиком 3,5 МГц или 5 МГц в совмещенном режиме, позволяющем одновременно получать на олной эхограмме и изображение (слева), и М-эхо (справа). Шерсть в месте контакта датчика с кожными покровами головы не выбривали, но обильно смачивали гелем для ультразвуковых исследований. Качаниями и поворотами датчика был достигнут приемлемый уровень акустического контакта, достаточный для получения относительно четкого изображения Метки на изображении в В-режимс соответствуют 1 см, на изображении в М-режиме: по вертикали — 1 см, по горизонтали — 1 с. Обычно сканирование осуществляли чрескостно. преимушествеино через чешую правой височной кости в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Иногда дополнительно проводили сканирование во фронтальной и сагиттальной плоскостях через вертекс, а при открытом ршничке — и через родничок У собак весом более 7 кг сканирование осуществляли с контралатсральнои стороны черепа по отношению к двигательным и позиым (постуральным) дефицитам или с обеих сторон при отсутствии двигательных асимметрий. Изображение с видсовыхода УЗИ-сканера передавалось на вход системы видсозахвата компьютера и подвергалось незначительной гамма-коррекции изменению яркости и контрастности. Иногда применяась фильтрация и сглаживание для ослабления эффекта «мозаичности». однако последнее могло привести и к нивелированию изображения именно тех органических изменений мозга, ради которых, собственно, и проводилось исследование.

На эхограмме (рис 1) особенно хорошо выявляются костные образования (свод и основание черепа, атлант) Под сводом отчетливо разшчаются передний, центральный и затылочный отделы мозга, по  ними менее отчетливо различим височный отдел с хорошо видимой височной щелью. В центре изображения виден боковой и пол ним третий желудочек моз а   Над боковым желудочком прослеживается мозолистое тело под третьим желудочком    турецкое седло Существует четкое соответствие «слоев» в М-режиме структу рам мозга  чем выше отражающая способность данной структуры тем светлее соответстнуюший «слой» в М-режиме, но темные «слои» могут быть следствием как низкого коэффициента отражения, так и высокой степени поглощения ультразвука. В последнем слу»ае под такой экранирующей    оверхнос тью все структуры будут затемнены   Обращает на себя внимание и тот факт что структуры, расположенные на большей глубине (около 4-5 см от свода черепа), характеризуются большей «размы-тостью» и «мозаичное тью», чем непосредственно прилегающие к своду. Это яапенис объясняется поглощением ультразвуковой волны тканями мозга и се многочисленными отражениями в мубоких структурах, приводящими к рассеиванию луча и возник-новению характерного артефакта, типичного для всех эхограмм

Наибольшее распространение получило сканирование через те менной родничок, поскольку эта область обладает минимальными экранирующими свойствами и представляет собой своеобразное окно, позволяющее получить более четкое изображение Сканирование обычно выполняют в коронарной (фронтальной) и сагиттальной плос-костях последовательно в несколь-ких сечениях. По литературным данным, наиболее качественное изображение удастся получить с помощью секторных датчиков малого диаметра с частотой излучения 5-7,5 МГц Конвсксныс датчики менее удобны из-за большего размера и дугообразной рабочей поверхности на эхограммах обычно хорошо визу ализируется вентрикулярная система и иеривентрикулярные структуры, в том числе базальные и таламические ядра мозга. Тем не менее эхограммы полученные в клинических условиях с помощью наиболее распространенного конвексного датчика, не даю? поводов для подобного оптимизма.

В первую очередь обращают на себя внимание объемные анэхогенные области справа и слева в подчерепном пространстве (возможно акустическая тень свода черепа) (рис 2). Удовлетворительно определяются кортикальная область, подкорковое белое вещество и мозолистое тело, расположенные непосредственно под родничком Заметна продольная мозговая щель в виде тонкой несколько наклонной анэхогеиной линии Относительно хорошо различимы подкорковые структуры в первую очередь таламические ядра и бледный шар (справа) Значительная латеральная асимметрия одноименных глубоких структур в левых и правых полушариях является скорее всего следствием неточного расположения датчика во фронтальной плоскости черепа Трудно интерпретируемые зоны различной плотности в области коры, расположенные справа под родничком, по-видимому следствие поглощения и многократных отражений звуковой волны между внутренней поверхностью черепа и глубокими структурами мозга Желудочки мозга, как боковые так и третий, неразличимы Подобное изображение часто интерпретируют как гидроцсфатию что не всегда корректно

На рис 3, как и на рис. 2 обнаружена сплошная анэхогенная зона в полчерепном про етранстве глубиной до I см. Причина появления таких зон при сканировании головного мозга через родничок так и не была выяснена, но артефакт повторялся в указанных условиях сканирования с таким постоянством что от данного метода при шлось отказаться в силу его невысокой информа тивности Тем не менее и в этом случае хорошо различимы ядра таламуса, сосудистое сплетение под крышей третьего желудочка эпифиз и маммиллярные тела По сравнению с рис 2 на рис. 3 в большей степени сохранена симметрия подкорковых структур что свидетельствует о более точном расположении датчика во фронтальной плоскости черепа

Напротив, чрескостное сканирование выявило многие интракраниальные образования, в частности более плотную кору, белое вещество меньшей плотности умеренно расширенные боковые желудочки и существенно расширенное подчереп нос пространство Также выя&пена довольно выраженная асимметрия интракраниальных структур, которая и в этом случае может быть как следствием отклонения плоскости датчика от горизонтальной плоскости черепа так и результатом поглощения звуковой волны отражен ной от образований максимально удаленных от места расположения датчика Также на чрескостной эхограмме обнаружено видимое сме шение срединных структур мозга, которое может быть вызвано теми же причинами — отклонениями в положении датчика н увеличенным количеством артефактов в области удаленных структур.

Как показала практика, чрескостные эхограммы лают приемлемое качество необходимое для от носитсльно точной интерпретации у животных массой до 4-5 кг. У животных массой 5-10 кг эхограммы уже настолько обогащены артефактами, что чаше всего становятся почти  непригодными для интерпретации имеющей клиническую лостовср ность и значимость, однако некоторые структуры мозга еще могут быть довольно точно дифференцированы У более крупных животных, даже у щенков собак особо крупных пород экранирующие свойства костей черепа и жевательной мускулатуры делают практически невозможным получение сколько-нибудь отчет ливой картины интракраниальных структур, включая и  М-эхо. за исключением областей, нсиосредс твенно примыкающих к внутренней поверхности черепа в области размещения датчика.

 сонограмма гидроцефалия

Рис 2 Эхограмма. выполненная при коронорном (фронтальном) сканировании через родничок в области вертекса у той-терьера в возрасте 1.5 года (клинические признаки поражения ЦНС отсут твуют   теменной родничок открыт подозрение на идроиефатю

На рис 4 наиболее отчетливо прослеживается неправильное расположение датчика по отношению к основным плоскостям черепа, что привело к значительному отклонению главной сагиттальной плоскости от вертикали и нарушению симметрии внутренних структур мозга. На изображении хорошо различаются базальные ядра (бледный шар и головка хвостатого ялра), структуры крыши третьего желудочка, корковые структуры в месте расположения датчика. Боковые желудочки выглядят, вопреки ожиданиям, асимметричными, расширенными и практически смешенными в субкортикальное пространство Глубо кие структуры мозга (таламические ялра, гипоталамус с гипофизом и маммиллярными телами) выглядят неотчетливо на фоне протяженной гипоэхогенной области над основанием черепа М режим также демонстрирует постепенное падение эхоплотности тканей в глубине мозговых структур, за исключением резкого «слоя» в области спинки турецкого седла

Как обычно  на рис. 5 обнаруживастся «яркая» область в месте непосредственного контакта датчи ка с кожными покровами головы Хорошо различается узкая шель бокового желудочка мозга с зонами уплотнения в дистальной области переднего рога и в области сосудис-

Рис 3 Эхограмма выполненная при горизонтальном сканировании через чешую височной кости справа и коронарном (фронтальном) сканировании через родничок в области вертекса  (слева) у чихуахуа в возрасте 13 месяцев (клинические признаки поражения ЦНС отсутствуют) теменной родничок открыт отчетливая метеопатия подозрение на гидроцефалию

Pис  4 Эхограмма выполненная при чрескостном коронарном (фронтальном) сканировании через вертекс у таксы в возрасте 8 лет с регулярными, часто мастерныни пилептиформными приступами подозрение на интрацеребральное новообразование

Рис. 5 Эхограмма. выполненная при горизонтальном сканировании через чешую правой височной кости у американского стаффордширского терьера в возрасте 13 лет с внезапно развившейся выраженной двигательной и поюой левосторонней асимметрией (височные мышцы атрофированы): подозрение на интрацеребральное новообразование

того сплетения бокового желудочка. Каулально от места размещения датчика определяется образование повышенной эхоплотности с неровными контурами и неоднородной структурой, соединенное с боковым желудочком тонкой анэхогенной зоной с хорошо рахличимой бифуркацией. Более глубокие структуры, расположенные за боковым желудочком мозга, уже практически неразличимы. Следует подчеркнуть, что приведенная эхограмма является едва ли не единственной удачной при эхоэнцефалоскопии крупных собак, что. скорее всего, связано с выраженной атрофией височных мышц.

Таким образом, показана принципиальная возможность чреекостной эхоэнцефалоскопии у собак массой до 4-5 кг. позволяющей получить изображение достаточно высокого качества для обнаружения органических изменений структур мозга. У собак с более высокой массой тела чрескостная эхоэнцефалоскопия затрулнена в силу появления значительного количества артефактов и высокого поглощения ультразвуковой волны черепом и мыншами. что приводит к исключительно редким случаям удачного проведения исследования. Как оказалось, чрескостная эхоэнцефалоскопия у мелких порол собак — более надежный и информативный метод получения эхограмм, чем их регистрация через теменной родничок. Этот метод может применяться даже при закрытом родничке

Тем не менее сушествуют определенные трудности в интерпретации эхограмм. особенно в плане диагностики асимметрии и смешения срединных структур головного мозга. Кажушаяся асимметрия может быть вызвана отклонениями датчика от основных стереотаксических плоскостей черепа, что приводит к регистрации эхограмм в косоугольной (аксиальной) проекции, не допускающей описания полученных изменений в расположении мозговых структур в терминах их асимметрии. В практике проведения эхоэнцефалоскопии типичным является косое расположение конвексного датчика как в силу физических особенностей самого датчика и головы животного, а именно изогнутости их поверхностей в месте контакта, так и в силу ручного способа его фиксации. Если при исследовании органов брюшной полости не требуется строгого позиционирования датчика, то при выполнении эхоэнцефалоскопии оно становится критичным (Скорунский И.А., 1965). Также не рассматривается и диагностическая интерпретация полученных изображений, поскольку она оставляет весьма широкое поле для всевозможных терминологических дискуссий. В основном из-за слабости сигналов, отраженных от патологических образований, их однозначная интерпретация оказывается существенно затрудненной как в В-, так и в М-режимс. Указанные сигналы выглядят почти однотипно и практически не зависят от характера акустических свойств отражающей структуры, вследствие чего не удастся надежно различать полые (кисты) и плотные (опухоли, геморрагии) новообразования (ЗенковЛ.Р. Ронкин М.А., 1991) Так, эхограмма, приведенная иа рис.5, с учетом клинической картины развития заболевания и лругнх признаков, позволяющих оценить состояние сосудистого русла животного, может быть интерпретирована как обширный правополушарный геморрагический инсульт в бассейне средней артерии мозга Однако анализ изолированной эхограммы без учета анамнеза и клинических признаков заболевания, позволяет трактовать данный результат и как объемное новообразование (опухоль) головного мозга

Таким образом, данный пример еше раз подчеркивает необходимость тшательной первичной клинической диагностики, с учетом результатов которой должны назначаться дополнительные методы исследования, позволяющие уточнить причины, локализацию и степень поражения тех или иных анатомических образований, приводящих к их патологии. Указанные выше трудности, отсутствие серийной аппаратуры, адаптированной к исследованию мозга, и апробированной методики эхоэнцефалоскопии — главные причины того, что анализ изображения, полученного в В-режиме, пока не стал общепринятым, а потому метод регистрации отраженного сигнала в виде смешения М-эха остается основным в исследовании патологических органических поражений структур мозга (Гнездинкий В.В , 2002, ЗенковЛ.Р., Ронкин М.А..

журнал "Ветеринарный доктор" №02 2009