К.А. ПЕРЕПЕЧАЕВ, ветеринарный врач, веткпиника «Мовет», г. Москва

Автор статьи выражает глубокую, искреннюю благодарность всему коллективу Научно-медицинской ассоциации «Оптимедсервис» и профессору Б.М. Азнабаеву, без помощи которых внедрение метода факоэмульсификации в ветеринарную офтальмологическую практику было бы невозможным.

Экстракция катаракты у собак и кошек методом факоэмульсификации

На сегодняшний день единственным надежным методом лечения патологий хрусталика, обеспечивающим восстановление зрения и сохранение нормального функционирования глазного яблока, попрежнему остается его хирургическое удаление.

Экстракция катаракты (извлечение, удаление хрусталика) с целью сохранения глазного яблока и/или восстановления зрительных функций была, есть и будет одной из наиболее технически сложных, но в то же время основной микро-хирургической офтальмологической операцией.

Хрусталик — это мощная, прозрачная, двояковыпуклая линза, функцией которой является формирование четко сфокусированного изображения на сетчатке (рис. 3).

катаракта

Рис. 3. Схема глазного яблока (сагиттальный разрез): 1 —роговица; 2 — передняя камера; 3 — зрачок; 4 — радужная оболочка; 5 — ресничное тело; 6 — хрусталик (6а — передняя капсула, 66—задняя капсула); 7 —ресничная борозда; 8 —ресничные волокна (зонулярные волокна); 9 — стекловидное тело (9а — передняя гиалоидная мембрана); 10  — кольцевая связка (связка Вигера); 11  — ретролентальное пространство; 12  — сосудистая оболочка; 13 — сетчатка; 14 — зрительный нерв; 15 — склера

справка

•   Вискоэластики - специальные растворы полимеров, применяющиеся во время офтальмологических операций для защиты чувствительных клеточных слоев и тканей от механической травмы, углубления и расширения внутриглазных полостей, тонкого разделения тканевых поверхностей, восстановления нормальных анатомических соотношений внутриглазных оболочек. Адгезив ный вискоэластик- вискоэластик, имеющий относительно малую длину макромолекул, обладающих низким межмолекулярным сцеплением.

•   Гидродиссекция - здесь: введение жидкости при помощи канюли под переднюю капсулу хрусталика для отделения капсулы и кортикальных слоев от эпинуклеуса (по Б.М. Азнабаеву).

•   Гидроделинеация (син. — гидроделаминация) — процесс отделения эпинуклеарной части ядра от внутренней компактной части (эндонуклеуса) путем форсированного введения жидкости в массы ядра (по Б.М. Азнабаеву) (рис. 1).

 Схема гидродиссекции и гидроделинеации

Рис. 1. Схема гидродиссекции и гидроделинеации (по Б.М. Азнабаеву)

•   Инстилляция (лат. instillatio вливание по каплям) - капельное введение жидких форм лекарственных веществ.

•   Капсулорексис (непрерывная циркулярная капсулотомия) — техника, предусматривающая линейное непрерывное вскрытие передней капсулы хрусталика (рис. 2).

Схема капсулорексиса:

Рис. 2. Схема капсулорексиса: а — вскрытие передней капсулы хрусталика цистотомом; б, в, г — циркулярный разрыв передней капсулы с помощью капсульного пинцета; д — удаление свернутого лоскута; е — идеально круглый ровный капсулорексис

•   Кортекс — кортикальные массы хрусталика (кора).

•   Мидриаз — расширение зрачка.

•   Мидриатик — препарат, вызывающий мидриаз.

•   Окклюзия (закупорка) — маневр, при котором факоигла погружается в материал, при этом аспирационное отверстие закрывается полностью (по Б.М. Азнабаеву).

•   Парацентез (paracentesis; греч. parakentesis прокол) — здесь: самогерметизирующийся прокол, разрез роговицы.

•   Факолитический увеит — гуморальная и клеточно-опосредованная иммуновоспалительная реакция сосудистой оболочки на высвобождающиеся рекристаллизованные хрусталиковые протеины, просачивающиеся через неповрежденную капсулу хрусталика.

•   Факокластический увеит— иммуновоспалительная реакция сосудистой оболочки глаза, вызванная при разрыве капсулы хрусталика массивным проникновением в полость глаза интактных хрусталиковых антигенов, включая мембраноассоциированные антигены; последние, высвобождаясь, способны взаимодействовать с Т-лимфоцитами, вызывая клеточно-опосредованную или реакцию гиперчувствительности замедленного типа.

•   Факошпатель — микрохирургический инструмент для манипуляций с ядром хрусталика в процессе факоэмульсификации.

•   Факоэмульсификация (греч. phakos чечевица (линза) и англ. emulsification превращение в эмульсию) — здесь: превращение хрусталика в эмульсию.

•   Чоппер — микрохирургический инструмент, представляющий собой модифицированный крючок для манипуляций с интраокулярной линзой, но с более длинным и прочным кончиком. Используется для разлома ядра.

 При невозможности полноценно функционировать по причине потери прозрачности (катаракта) или изменения анатомически правильного положения (люксация, набухание) хрусталик не только ухудшает или полностью нарушает зрительные функции глаза, но и создает угрозу глазному яблоку как органу. Наиболее частыми осложнениями, сопровождающими патологии хрусталика, являются факолитический или факокластический увеиты и вторичная глаукома.

Методы экстракции катаракты

Существуют четыре основных метода удаления хрусталика.

1. Экстракапсулярная экстракция

При данном методе после расширения зрачка и разреза роговицы проводят вскрытие передней капсулы хрусталика (хрусталиковой сумки). Удаляют участок передней капсулы, хрусталиковое ядро и кортикальные массы. Периферическая (экваториальная) часть капсулы хрусталика и задняя капсула, соответственно и связочный аппарат хрусталика, включая ресничные волокна и кольцевую связку (связку Вигера), остаются неповрежденными (рис. 4.)

 

Рис. 4. Экстракапсулярная экстракция: 1 — передняя капсула; 2 — хрусталик; 3 — капсульный мешок; 4 — задняя капсула; 5 — ресничные волокна;6 — связка Вигера; 7 — передняя гиалоидная мембрана; 8 — стекловидное тело

Интраокулярную линзу (ИОЛ) обычно имплантируют в оставшийся капсульный мешок (капсулярная фиксация). Данная методика в течение многих десятилетий была основным методом удаления катаракты.

Первым серьезным обобщением опыта в проведении экстракапсулярной экстракции у животных была работа Magrane (1969 г.) с анализом 429 случаев экстракапсулярной экстракции катаракты у собак. Согласно результатам этого исследования, при соответствующем подборе пациентов, операционном оборудовании, правильной технике и достаточной квалификации хирурга успех операции превышает 90%. Недостатком данного метода является необходимость широкого вскрытия роговицы и последующего ее ушивания. Так, при диаметре плотного хрусталика 11 мм и толщине 7 мм минимальная длина разреза составляет 13-15 мм. Кроме того, в момент вскрытия передней камеры и выведения хрусталикового ядра происходит резкое скачкообразное снижение внутриглазного давления, что оказывает крайне негативное действие на гемо- и гидродинамику глаза.

2. Интракапсулярная экстракция

При данном методе после расширения зрачка и разреза роговицы хрусталик удаляют вместе с хрусталиковой сумкой. У человека данную процедуру обычно проводят с помощью криоэкстрактора («примораживая» хрусталик к рабочему наконечнику инструмента) после предварительного разрушения ресничных волокон инструментально или с помощью ферментных препаратов (ферментного зонулолизиса) (рис. 5).

 Интракапсулярная экстракция

Рис. 5. Интракапсулярная экстракция (норма). Стрелкой обозначена зона разрыва ресничных волокон и связки Вигера. Передняя гиалоидная мембрана не повреждена

После данного метода экстракции имплантация ИОЛ возможна только с фиксацией в передней камере или в зрачковом отверстии (ирисклипслинза), или в ресничной борозде. Данный метод с эволюционной точки зрения является наиболее ранним методом удаления хрусталика, и в свое время широко применялся. Однако у животных его использование ограничено лишь случаями удаления хрусталика в случае люксации, поскольку кольцевая связка хрусталика с передней гиалоидной мембраной (связка Вигера) чрезвычайно прочна. Поэтому при интракапсулярной экстракции в подавляющем большинстве случаев полное удаление хрусталиковой сумки приводит к разрыву передней гиалоидной мембраны и пролапсу стекловидного тела (рис. 6). Исключением являются лишь случаи успешного интракапсулярного удаления хрусталика при ранней первичной люксации у собак и люксации у кошек.

  Интракапсулярная экстракция (патология

Рис. 6. Интракапсулярная экстракция (патология). Хрусталик удален вместе с участком передней гиалоидной мембраны. Стрелка указывает на выпадение стекловидного тела

3.  Discission and aspiration

Данный метод удаления катаракты заключается во вскрытии передней капсулы, вымывании и аспирации жидкого содержимого хрусталика (хрусталиковых масс) через небольшой прокол роговицы (парацентез), что возможно при мягких катарактах у очень молодых животных, а также в случае перезревших (распадающихся) катаракт. Но поскольку на внутренней поверхности передней капсулы остается однослойный кубический эпителий, в норме играющий важную роль в питании хрусталика и способный в дальнейшем дать начало вторичной переднекапсулярной катаракте, возникает необходимость удаления участка передней капсулы хрусталика и, соответственно, увеличения разреза роговицы.

4.  Факоэмульсификация

Метод впервые был предложен Charles D. Kelman (США) в 60-х гг. XX века. Первая работа, опубликованная им в 1967 г., была посвящена новой технике удаления катаракты при помощи низкочастотного ультразвука в эксперименте на глазах животных. CD. Kelman провел операции на 40 глазах кошек и 30 собак, таким образом, его можно считать основоположником не только техники факоэмульсификации, но и первопроходцем в области экстракции катаракты у животных.

Сущность метода заключается в разрушении хрусталика полой металлической иглой, колеблющейся с частотой 20-60 тыс. об./с. За счет механического дробящего воздействия иглы (аналогичного действию отбойного молотка) и кавитационного облака (продукт воздействия ультразвука на жидкость, представляющий собой смесь жидкости с вакуумными пузырьками) происходит разрушение хрусталика. Разрушенные хрусталиковые массы аспирируются (всасываются) через полость ультразвуковой иглы. Одновременно с этим для поддержания постоянного объема и давления в передней камере глаза через ирригационную магистраль в переднюю камеру постоянно подается жидкость. Объединив в одном наконечнике ультразвуковую иглу с системой аспирации и системой ирригации, стало возможным получить инструмент для удаления хрусталика любой плотности и размера через небольшой разрез (рис. 7).

  Факоэмульсификация катаракты

Рис. 7. Факоэмульсификация катаракты (по Б.М. Азнабаеву). В полости глаза находится ультразвуковой наконечник и вспомогательный инструмент. Идет разделение хрусталика на фрагменты

Рис. 8. Факоэмульсификатор ФЭУ «Optimed»

Рис 9. Проведение факоэмульсификации

Преимущества данного метода экстракции катаракты очевидны:

—   удаление хрусталика любого размера и плотности;

—   малый (1,5-3,5 мм) самогерметизирующийся тоннельный разрез, не требующий наложения швов;

—   минимальный послеоперационный астигматизм;

—   быстрое и прочное заживление без заметных косметических дефектов.

Последнее особенно важно при лечении собак и кошек, поскольку сокращается сложный послеоперационный период, требующий постоянного ношения защитного воротника, снижается риск самотравмирования и исчезает необходимость дополнительной анестезии при снятии швов с роговицы.

Операция проходит при «закрытой» передней камере, с минимальными нарушениями  гидро-  и гемодинамики глаза, что значительно снижает риск возникновения интраокулярных кровоизлияний, спровоцированных резкими колебаниями внутриглазного давления в процессе операции.

Применение ультразвукового наконечника в сочетании с системой аспирацииирригации позволяет более качественно освободить хрусталиковый мешок от кортикальных масс, что значительно снижает частоту возникновения вторичных капсулярных катаракт.

Единые общепринятые стандарты микрохирургических инструментов для факоэмульсификации (калиброванные ножи, пики и расслаиватели) в сочетании со специально разработанными интраокулярными линзами (мягкие, складывающиеся акриловые линзы для имплантации с помощью специальных пинцетов или инжекторов) значительно упрощают как сам этап факоэмульсификации, так и имплантацию ИОЛ через малые и сверхмалые разрезы.

Основными недостатками факоэмульсификации считают отрицательное воздействие ультразвука (кавитационного облака) на интраокулярные ткани, особенно на эндотелий роговицы, и термическое воздействие ультразвуковой иглы на ткани разреза. В этом отношении чрезвычайно важна техника выполнения операции, складывающаяся из мастерства микрохирурга и выбранного режима работы факоэмулъсификатора.

Техника факоэмульсификации

Операция выполняется методом коаксиальной (мономануальной) факоэмульсификации, при которой в одном инструменте объединен ультразвуковой наконечник, системы ирригации и аспирации жидкости. Таким образом, ультразвуковая эмульсификация хрусталика, аспирация хрусталиковых масс и жидкости, а также подача раствора осуществляются с помощью одного инструмента.

Анестезия

Общая анестезия. После предварительной атропинизации, а затем седации и обездвиживания с помощью рометара проводят анестезию (золетил, в/в в общепринятых дозах). За 30 и за 15 минут до операции инсталлируют в оба глаза раствор мидриатика (1-2 капли).

Местная анестезия. При выраженной болевой чувствительности роговицы (мощный мигательный рефлекс при касании роговицы) инстиллируют 2-3 капли местного анестетика непосредственно перед постановкой векорасширителя и еще 1-2 капли — через 1-2 минуты после его постановки. При отсутствии мигательного рефлекса местную анестезию можно не проводить.

Подготовка операционного поля

Волосы на веках и вокруг век тщательно сбривают. Кожу аккуратно, не допуская попадания антисептика на поверхность глазного яблока, обрабатывают спиртовым антисептическим раствором (70° или 95° спиртовой раствор). После этого укладывают стерильную салфетку с отверстием под зону операции; салфетка должна полностью закрывать голову и морду животного. Конъюнктивальную полость промывают глазным раствором антибиотика.

Подготовка глаза к операции

После наложения на латеральную спайку век прямого москитного гемостатического зажима на 5-10 секунд прямыми хирургическими ножницами проводят латеральную кантотомию, разрез осуществляют длиной 5-10 мм. Данная процедура необязательна к выполнению у собак брахицефалъных пород с широкой глазной щелью — пекинесов, мопсов и др. В большинстве случаев накладывают швы-держалки на прямые мышцы глаза (обычно на медиальную, верхнюю и нижнюю прямую мышцы) (рис. 10).

Операция

Выполняют два парацентеза роговицы на 10-и и 2-х часах (возможно выполнение одного парацентеза, а затем выполнение второго — уже после этапа капсулорексиса) (рис. 11-1). С помощью канюли в переднюю камеру через парацентез вводят 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона для достижения мидриаза. Для лучшего расширения зрачка сразу после введения мезатона прикрывают оперируемый глаз рукой от света на 10-15 секунд. После этого в переднюю камеру вводят адгезивный вискоэластик (рис. 11-2 и 11-3) и выполняют роговичный самогерметизирующийся тоннельный разрез шириной 2,75 мм с височной стороны.

Рис. 10. Подготовка операционного поля и глаза кошки к операции. Изоляция операционного поля тремя марлевыми салфетками.

Латеральная кантотомия, петлевидный шов-держалка на медиальную прямую мышцу + векорасширитель

 Рис. 11-1. Первый парацентез роговицы

Рис. 11-4. Выполнение капсулорексиса микроцистотомом С.Н. Федорова

Рис. 11-8. Круглый капсулорексис (виден первый парацентез и тоннельный разрез)

Рис. 11-2. Введение вискоэластика в переднюю камеру

Рис. 11-3. Тяжи вискоэластика в передней камере глаза

Капсулорексис выполняют циркулярной техникой (непрерывная циркулярная капсулотомия, или ССС — continuous circular capsulorhexis). Для начального надрыва передней капсулы обычно используют микроцистотом С.Н. Федорова (рис. 11-4 и 11-5 на цветной вкладке) или цистотом из инсулиновой иглы; для захвата лоскута и последующего циркулярного разрыва капсулы — капсулорексисный пинцет с тупоконечными браншами (рис. 11-7 на цветной вкладке).

При гидродиссекции вводят канюлю для гидродиссекции сразу под край капсулорексиса. Обычно при активной подаче раствора струя жидкости в объеме 0,5-1 мл легко разделяет кортико-капсулярные сращения и обеспечивает мобильность ядра, что проверяют осторожным вращением ядра с помощью канюли. Оптимальным является использование для гидродиссекции канюли с плоским концом. Гидроделинеацию проводят введением канюли в слои ядра слегка парацентрально. Данную процедуру необходимо проводить чрезвычайно осторожно при высокой плотности хрусталикового ядра во избежание избыточного давления и разрыва задней капсулы.

Для разлома ядра используется модифицированная методика, комбинирующая приемы «Divide and conquer» и «Crack and cram». После введения факоиглы в переднюю камеру (рис. 11-10 на цветной вкладке) удаляют свободный кортекс и вырезают глубокую и широкую бороздку, концы которой заходят под край капсулорексиса. При наличии очень большого плотного ядра (например, в случае удаления плотного прозрачного хрусталика) целесообразно сначала выполнить глубокое чашеобразное вырезание основной части ядра в пределах капсулорексиса. Это облегчит последующий раскол ядра и создаст дополнительное пространство для манипуляций внутри капсульного мешка. Далее при вырезании ядро фиксируют шпателем.

 

Рис. 11-9. Овальный капсулорексис и выполнение второго парацентеза

Затем факоиглой присасываются к одному из краев образованной бороздки, шпатель располагают у другого края бороздки. Раздвигая инструменты, осуществляют разделение ядра на две части. Важно удостовериться, что ядро расколото по центру на всю глубину. Далее подтягивают на себя и чуть вверх половину ядра, которая в результате разлома оказывается присосанной на окклюзии. Шпателем легко заходят под ядро и осуществляют вертикальные разломы изнутри. Каждый отделенный фрагмент ядра захватывают факоиглой на окклюзии, перемещают к центру и эмульсифицируют (рис. 11-11 на цветной вкладке).

Описанные действия в той же последовательности повторяют 2-3 раза, двигаясь по кругу, пока не будет удалена вся половина ядра. Затем шпателем поворачивают по окружности оставшуюся половину ядра, факоиглой внедряются в центр зоны разлома и, получив окклюзию, выводят факоиглу на себя. Осуществляют раскол «Crack and cram» с последующей эмульсификацией и аспирацией фрагментов.

 

Рис. 11-13. Подключение аспирационно-ирригационных наконечников

При работе целесообразно использовать импульсный и вспышечный режимы работы ультразвука, что позволяет уменьшить отрицательное воздействие ультразвука на интраокулярные структуры за счет использования меньшей мощности и экспозиции, например режим «burst 1» или «burst 2». Поскольку объем капсульного мешка у собак и кошек значительно больше, чем у человека, применение чопперов и факошпателей представляется крайне неудобным, в качестве факошпателя используем обычные глазные микрохирургические шпатели. Аспирацию кортикальных масс осуществляют, используя бимануальную систему ирригации-аспирации. При необходимости стандартную аспирационную канюлю меняют на канюлю, изготовленную из инъекционной иглы диаметром 0,6-0,8 мм, что облегчает аспирацию при наличии значительного количества плотных кортикальных масс. Для удаления тяжей стекловидного тела (при перфорации задней капсулы, сублюксации хрусталика) используют витреотом (рис. 11-15 на цветной вкладке).

Имплантация интраокулярной линзы

Имплантацию мягких или жестких ИОЛ проводят в капсульный мешок, который предварительно заполняют вискоэластиком. При необходимости тоннельный разрез расширяют расслаивателем до 3-6 мм.

Для имплантации использовали заднекамерные линзы: «Acrysoft «Natural» (SN60AT), «Acrysoft «Multipiece» (MA60BM), «Single-Piece PMMA. The «Crystal» series» (type 01, производитель «Alcon Laboratories Inc.», США) и модель «Т-26» (ЭТП «МНТК МГ», Россия). После имплантации ИОЛ остатки вискоэластика тщательно аспирировали с помощью бимануальной системы аспирацииирригации, герметизировали парацентезы и тоннельный разрез гидратацией стромы, направив тонкую канюлю шприца с ирригационным раствором вбок и, если было необходимо, в центральную часть разреза. При расширении до 5-6 мм тоннельный разрез дополнительно герметизировали наложением 1-2 швов по центру (шелк 8-0). Латеральную спайку век ушивали 3-5 прерывистыми швами (ПГА 4-0 или 5-0). Субконъюнктивально вводили дексаметазон (дексафорт) и гентамицин.

Проведенная работа показала, что применение метода факоэмульсификации для экстракции катаракты у собак и кошек позволяет проводить операцию с минимальным объемом травм глаза и технически успешно. На сегодняшний день факоэмульсификацию следует признать наиболее совершенным, эффективным и перспективным методом экстракции катаракты у собак и кошек.

продолжение статьи здесь

Комментарии   

+1 #1 Ксения Есенина 27.06.2015 10:08
Ветеринарный специалисты создали сайт посвященный Катаракте у собак и других животных. Все о причинах возникновения, лечении, диагностики и многое другое.
http://cataract-dog.ru/
Цитировать