НЕМЕЦКИЙ ДОГ, КОБЕЛЬ В ВОЗРАСТЕ 8 ЛЕТ ПРЕДСТАВЛЕН НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ВЫРАЖЕННОЙ СЛАБОСТИ, ЭВОЛЮЦИОНИРУЮЩЕЙ НА ПРОТЯЖЕНИИ НЕДЕЛИ И СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ В ТЕЧЕНИЕ ДВУХ СУТОК КРИЗАМИ СИНКОПЕ.

Ф. Сере
 
Собаку на протяжении 6 месяцев наблюдали по причине остеосаркомы лучевой кости левой  грудной   конечности, леченной методами радио- и химиотерапии (карбоплатин).
 
ДИАГНОСТИКА
• Конечное обследование указывает на то, что животное находится в удовлетворительном состоянии. Каких-либо признаков развития локального процесса не констатируется. Пальпирование брюшной полости указывает на позитивный признак флотации. С помощью аускультации удалось обнаружить иррегулярную, четко выраженную тахикардию (190 уд./мин.), ассоциирующуюся с систолическим шумом в левой верхушке с интенсивностью 3/6. Одновременное прощупывание пульса указывает на низкую частоту (80 уд./ мин.) часто с хорошо выраженными ударами пульса.
•    Электрокардиографическое исследование    подтверждает    наличие атриальнои фибрилляции с высокой частотой.
•    На   рентгенограмме   грудной клетки отмечается выраженная кардиомегалия, ассоциирующаяся с интерстициальным умеренным уплотнением в области легких. Асцитная жидкость относится к модифицированному транссудату.
•    Сочетание дефицита пульса и атриальнои фибрилляции с наличием признаков застойной сердечной недостаточности вызывает необходимость проведения      эхокардиографического исследования. Это позволяет выя
вить дилатацию правого и левого желудочков сердца в сочетании с выраженным снижением контрактильной способности органа (фото 1). Исследование с помощью доплерографического исследования пульсовой волны
с аортальным выбросом подтверждает, что одно сокращение из двух систолическим  выбросом  не  сопровождается (фото 2). Скорость выброса в аорту варьируется и имеет пропорциональную зависимость от отсчета времени   последнего   эффективного «сокращения*.  Установлена билатеральная дилатация, ассоциирующая ся с митральным и трикуспидальным рефлюксами, также незначительный перикардиальный выпот.
•    Количественное   определение таурина и общее обследование щитовидной железы не указывают на отклонение от нормы.
•    В связи с вышесказанным поставлен диагноз на   дилатационную декомпенсаторную кардиомиопатию, сочетающуюся с атриальнои фибрилляцией и застойной сердечной недостаточностью. В связи с этим было назначено    лечение    антиаритмическим препаратом (дигоксин) и устранение сердечной застойной недостаточности   (фуросемид   и  ингибитор превращения   ангиотензина).   Через 10 дней назначенного лечения   признаки застоя исчезли, но частота работы сердца оставалась на высоком уровне, где также присутствовал дефицит пульса. В общий курс лечения были дополнительно назначены пимобендан и дилтиазем. Такая схема лечения позволила добиться четкого снижения частоты работы сердца и получения синхронного пульса-
 
ФОТО 1. Способ регистрации работы сердца во времени.
Трансвентрикулярный срез, получен через право-сторонний парастернальный доступ: отмечается выраженная дилатация правого и левого желудочков, сочетающихся с четким снижением их контрак-тильной способности Улучшение сократительной способности левого желудочка наблюдается в бо-лее продолжительной диастоле (стрелки)

ОБСУЖДЕНИЕ
• Дефицит пульса при атриальнои фибрилляции - относительно частое явление. Это клиническое нарушение связано, с одной стороны, с повышенной и иррегулярной частотой работы сердца и, с другой, с систолической дисфункцией. При короткой диастоле вентрикулярное наполнение становится недостаточным, и следующая за ней систола желудочка не дает возможности развитию достаточного интравентрикулярного давления, что позволило бы открыть сигмоидные аортальный и легочный клапаны.
Клинически такое неэффектив-ное сокращение объясняется изменением    аускультации    (исчезновение второго кардиального тона «та», соответствующего закрытию сигмо-идного клапана) без сопутствующего пальпирования толчка пульсовой волны.
 
ФОТО 2. Обследование, выполняемое с помощью доплерографического исследования пульсовой аортальной волны (на эхографическом срезе 5 полостей).
Отмечается несколько сокращений, не сопровождающихся систолическим выбросом (*) Скорость аортальной пульсовой волны сильно варьируехся.

• Присутствие атриальной фибрилляции при дилатационой кардиомиопатии у немецкого дога - довольно часто встречающееся нарушение (71% случаев). Основное лечение направлено на устранение аритмии. Недавно проведенное перспективное рандомизированное ис-следование показало, что двойная терапия (сочетание дилтиазема с пролонгированным высвобождением в дозе 3 мг/кг/12 часов и дигок-сина из расчета 0,005 мг/кг/12 часов) является наиболее эффективным лечением в отличие от моно-терапии, осуществляемой одним из этих препаратов.
Такой способ лечения позволяет существенно снизить частоту сокращения желудочков до среднего показателя (от 194 до 126 уд./ мин.) и в основном поддерживать базовую частоту (ниже 140 уд./ мин.) на протяжении дня.