Равилов Р. X., Исхаков Г. М., Кашов В. Н.
ФГОУ ВЕЮ «Казанская государственная академия ветеринарной медицины»
При лечении хламидиоза главенствующая роль отводится этиотропной терапии, которая основана на чувствительности хламидий к химиопрепаратам. Чувствительность хламидий к различным антибиотикам неодинакова. Целый ряд антимикробных препаратов не оказывают влияния на развитие и размножение хламидий. К таким антибиотикам относятся: стрептомицин, ристоцетин, ванкомицин, виоцин, канамицин, колистин, микостатин, полимиксин, мономицин, неомицин, биоцин и новобиоцин (Storz J., 1971; Martin С. L., 1981; Бортничук В. А., 1991).
Пенициллин является ингибитором размножения хламидий. Механизм действия пенициллина основан на подавлении синтеза клеточной стенки, но при лечении препарат не оказывает заметного химиотерапевтического эффекта (Сумарокова Н. И., 1975; Шаткин А. А., 1989). Бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) или аминогликозиды (гентамицин) медленно проникают в клетки и имеют умеренную или низкую активность в отношении хламидий, поэтому они могут быть использованы лишь для терапии смешанной инфекции одновременно с антихламидийными препаратами.
Высокой подавляющей активностью в отношении хламидий обладают антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны. Однако в настоящее время роль фторхинолонов в лечении хламидиоза широко дискутируется (http://www.gepon.ru/art3!.htm). Несмотря на то, что существуют различные публикации поуспешному применению фторхинолонов для лечения хламидиоза, единственным препаратом этой группы, который рекомендуют в качестве альтернативного, является офлоксацин. Такие ограничения в использовании фторхинолонов для лечения хламидийной инфекции связаны с тем, что в сравнении с антибиотиками других групп после такой терапии слишком высок процент рецидивов. Преимуществом офлоксацина перед другими фторхинолонами является его практически 100%-ная биодоступность, устойчивость к нему развивается редко и очень медленно.
Препараты тетрациклинового ряда являются основными препаратами для лечения больныххламидиозом(Ка!гВ. Р. et al., 1992; Ильин И. И. и др., 1994; Нурушева С. М., 1995). Доксициклин по сравнению с тетрациклином имеет более высокую биодоступность, более длительный период полувыведения и лучше переносится. Доксициклина моногидрат выпускается в уникальной лекарственной форме Солютаб. Удачное сочетание химической формулы (моногидрат) и лекарственной формы (Солютаб) делает этот препарат наиболее безопасным, а лечение с его помощью наиболее комплаентным.
Наиболее эффективными в отношении хламидий антибимикробными препаратами являются макролиды. Характерным для фармокинетики макролидов является быстрое распространение в организме и накопление в высоких концентрациях в клетках и тканях, благодаря высокой липофильности. Концентрация препаратов в лейкоцитах, моноцитах, фагоцитах, клетках эпителия в 20 раз выше, чем во внеклеточном пространстве, что обеспечивает их защиту от внутриклеточных паразитов.
В отдельных случаях эффективен эритромицин, его назначают в течение 14-15 дней из расчета 30 мг на кг массы, 3 раза в день.
Несмотря на то, что тетрациклин и эритромицин используются несколько десятков лет для лечения хламидийных инфекций, эти лекарственные средства всё ещё широко используют, это указывает на то, что устойчивость к ним не всегда является большой проблемой. Об этиологическом излечении 63,4% больных при использовании препаратов этих групп сообщают В. Katz и соавт. (1992). Некоторые публикации последних лет свидетельствуют о неэффективности терапии эритромицином и тетрациклином у 10-25% больных хламидиозом (Мавров И. И., Клетной А. Г., 1986; Calzolari E. et al., 1992).
Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.
Препаратом выбора при лечении хламидиоза у собак и кошек является азитромицин. Этому способствуют уникальные фармакокинетические характеристики азитромицина: продолжительный период полувыведения, после перорального приема хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, устойчив в кислой среде желудка, быстро распределяется по тканям, где возникают высокие концентрации антибиотика, что позволяет применять его один раз в сутки, транспортируется лейкоцитами к месту воспаления. Кроме того, азитромицин обладает широким спектром антибактериальной активности (эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов).
Кларитромицин по химическому строению близок к эритромицину. Отличается сбалансированной фармакодинамикой, двухфазным действием, устойчивостью к бета-лактамазе, обладает высокой активностью в отношении возбудителей, расположенных внутриклеточно. Препарат устойчив в кислой среде желудка, в результате чего быстро всасывается в неизмененном виде. Уровень его концентрации в плазме, тканях и внутриклеточно в несколько десятков раз превышает минимальную ингибирующую концентрацию большинства микроорганизмов.
В последние годы появился новый антибиотик из группы макролидов — джозамицин, он показал высокую активность в отношении внутриклеточных микроорганизмов, в том числе и хламидий. Антибиотик существенно отличается по своим физико-химическим и биологическим свойствам от других макролидов. После приема внутрь он быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация джозамицина в сыворотке достигается через 1-2 ч после приема. Препарат более стабилен, чем тетрациклины. Высокая концентрация джозамицина в тканях гарантирует высокую клиническую эффективность (Тю-кавкин В. В. и др., 2000; Labro М. Т., Bavin-Chevaye С, 1989; http://immuno.chat.ru/). При использовании этого препарата прак-тически не встречались диспептические и другие побочные осложнения. Антибио-тик стимулирует функциональную ак-тивность макрофагов, резко повышая их поглотительную и переваривающую функции, что ведет к санации организма от хламидийной инфекции. Джозамицин является достоверно более эффективным этиологическим препаратом в комплексной терапии хламидиоза по сравнению с аналогичной терапией азитромицином, о чем свидетельствует частота клинического выздоровления и отсутствие возбудителя при иммунофлюоресцентном обследовании больных после лечения.
Прогноз
В начальной стадии болезнь поддается лечению, и выздоровление в этих случаях наступает у большинства животных. Наоборот, антибиотикотерапия в хронической фазе заболевания имеет значительно меньшую активность. Полагают, что персисгирующие формы хламидий могут быть устойчивы к антибиотикам, в отличие от микроорганизмов при нормальном продуктивном жизненном цикле.
Действия
При разработке индивидуального плана лечения ветеринарному врачу желательно учитывать возможность наличия персистенции хламидий в организме.
При лечении остропротекающей инфекции, локализованной на слизистых оболочках (клинические признаки появились не более 1-2 недель назад), как правило, достаточно одной лишь антибактериальной терапии и никаких дополнительных терапевтических мероприятий применять нет необходимости. В этом случае эффективны антибиотики следующих групп:
— тетрациклины (доксициклин — по 4-6 мг на кг массы 2 раза в сутки не менее 7 дней, первая доза приема препарата составляет 8-10 мг; метациклин — по 10-12 мг на кг массы 4 раза в сутки 7-10 дней).
— макролиды (азитромицин — однократный прием по 12-15 мг на кг массы за 1 час до или через 2 часа после еды; эритромицин по 6 мг на кг массы 4 раза в день в течение 10 дней; рокситромицин по 4-6 мг на кг массы 2 раза в сутки 10 дней; джозамицин по 6-8 мг на кг массы 2 раза в сутки 10 дней; кларитромицин — по 4-6 мг на кг массы 2 раза в сутки 10 дней).
Антибиотики следует назначать комбинированно (по одному препарату каждой вышеуказанной группы). Одним из основных аргументов в пользу комбинированной антибиотикотерапии следует считать эффективность такого подхода в борьбе с антибиотикорезистентностью. При монотерапии полного излечения в 25-50% случаев не происходит.
При лечении больных с более глубоким поражением тканей и рецидивирующим хламидиозом (продолжительными вяло-текущими конъюнктивитами и ринитами, абортами, мертворождением, бесплодием и другой патологией), а животные с такой формой заболевания чаще всего регистрируются в ветеринарных клиниках, используют все перечисленные выше антибиотики, но длительность их назначения должна быть более продолжительной, чем при неосложненных формах заболевания, достигая 3 недель. Более удобен в этих случаях азитромицин — 3 приема по 12-15 мг на кг массы с интервалом в 1 неделю (1, 8 и 15 дни лечения).
Персистенция хламидий требует особого подхода к лечению. Наиболее оптимальным в этих случаях является комбинированная терапия, основанная на сочетании антибиотиков и иммунных препаратов. При антибиотикотерапии используют стандартные для осложненной инфекции курсы и дозировки перечисленных выше антибиотиков. Но начинать лечение желательно с курса иммунотерапии (за 3-4 дня до начала антибиотикотерапии).
На основании собственных исследований мы предлагаем следующий вариант иммунотерапии предшествующей назначению антибиотиков:
— неовир по 4-6 мг в/м 1 раз в сутки через день, всего на курс 6-10 инъекций (курс антибактериальной терапии начинают после 3-ей инъекции);
— интерферон-альфа двумя 5-ти дневными циклами с интервалом в 2 недели между ними в суммарной дозе 100000 ME на кг массы животного на весь курс лечения.
Из иммунных препаратов выраженной эффективностью при хламидийной инфекции обладает полиоксидоний. Его назначают по 6 мг на кг массы в/м 1 раз в сутки; первые 2 инъекции ежедневно, затем 3 инъекции через день, остальные 2 раза в неделю, всего на курс 10 инъекций. После 4-й инъекции начинают курс антибактериальной терапии.
При лечении конъюнктивитов помимо парентерального введения антибиотиков применяют офтальмические мази (3%-ную тетрациклиновую или 2%-ную эритромициновую), которые наносят 3-6 раз в день под нижнее веко до тех пор, пока регистрируется клиника заболевания и еще неделю после исчезновения конъюнктивита. У самок с хламидийными вагинитами, цервицитами и эндометритами, у самцов с баланопоститами общее лечение антибиотиками также сочетают с местным применением антихламидийных препаратов в виде свечей и мазей.
Лечение больных животных с осложненными формой хламидийной инфекции должно быть комплексным, поскольку процесс связан не только с наличием инфекции, но и с теми неблагоприятными последствиями, которые она вызывает при длительном течении болезни. Поэтому для достижения клинического излечения назначение антибактериальных и иммуностимулирующих препаратов в таких случаях должно сочетаться с противовоспалительными, симптоматическими и физиотерапевтическими мероприятиями, выбор которых зависит от характера патологии.
Надо учесть, что малые дозы антибиотиков и несистематическое лечение (особенно важно, чтобы владельцы животных соблюдали интервалы между введениями, кратность и дозы препаратов) могут вызывать у хламидий персистирующее состояние и способствовать возникновению рецидивов. Некоторые лекарственные препараты, обладающие антихламидийной активностью, используемые в серии последовательных пассажей в малых дозах, приводят к L-подобной трансформации (Якимо-ва А. В. и др., 1998; http://immuno.chat.ru/).
При безуспешном лечении хламидиоза назначаются повторные курсы антимикробных и иммуностимулирующих препаратов или их комбинаций с интервалом 5-10 дней после завершения предшествующей терапии.
журнал "ветеринарная клиника" февраль 2008