М.А. Борисенкова
РЕЗЮМЕ
Диагностика колик включает исследование топографии органов брюшной полости, биохимическое исследование серозной (перитонеальной) жидкости, ректальный метод. Терапевтический подход должен быть комплексным.
ВВЕДЕНИЕ
Слово «колики» до их пор вызывает ужас у владельцев лошадей и с трудом скрываемое волнение у ветеринарных врачей. Этот синдром сопровождает большинство заболеваний желудочно-кишечного тракта, многие из которых требуют хирургического вмешательства. Однако среди них есть и те проблемы, которые успешно лечатся терапевтически. Поэтому главная задача, встающая перед ветеринарным специалистом, - как можно ранее постановить диагноз и определить прогноз лечения.
В этой статье мне бы хотелось привести примерный алгоритм действий ветеринарного специалиста, получившего вызов к пациенту с симптомокомплек-сом колик. Причём основной упор будет сделан именно на диагностику, прогнозирование целесообразности лечения и на терапевтические методики, так как лечение хирургических колик для Санкт-Петербурга всё ещё остаётся пределом мечтаний.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для исследования служили лошади, содержащиеся в конюшне фонда «Дар», у частных владельцев и фермерских хозяйствах Ленинградской области. Исследовано и подвергнуто терапевтическому лечению более 30 лошадей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВЕТЕРИНАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КОЛИКАХ
А - облегчение боли
В - устранение дегидратации и гиповолемического шокз
Г - профилактика и/или лечение эндотоксического шока
Д - восстановление движения химуса по пищеварительному тракту
АНАЛЬГЕЗИЯ
Анальгезия всегда должна состоять из двух компонентов:
1) устранение причины боли;
2) анальгетические средства.
Устранение причины боли имеет приоритетное значение, за исключением тех ситуаций, когда сильная болезненность не даёт возможности врачу работать с пациентом (сильная степень беспокойства, возбуждение, агрессивность и т.п.).
В случае колик к устранению причины относится декомпрессия желудочного тракта.
Декомпрессия:
Зондирование желудка (рефлюкс, тимпания, переполнение кормом) (см. ранее).
Прокол слепой кишки (тимпания, тифлит): производят в правой голодной ямке в точке, лежащей на середине линии, соединяющей середину послед-него ребра и вентральное возвышение маклока. Точка вкола готовится в соответствии с общими правилами асептики и антисептики. Используют катетер 12,5-15,0 см длиной, р-р 14-16 G. Газы отходят под давлением, при необходимости применяют ректальное давление на кишечную стенку. После окончания троакаризации рекомендовано местное и системное введение антибиотиков.
СИСТЕМНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ:
• Анальгетики-антиперетики
• нпвс
Альфа-2-агонисты
• Опиоиды
Спазмолитики
• Другие
АНАЛЬГЕТИКИ-АНТИПЕРЕТИКИ
Метамизол натрия - в дозе 40,0 мг/кг внутривенно (лучше в сочетании с бускопаном - 2,0 мг/кг вв): анальгин, баралгин, novasul.
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
Флюниксин - самый эффективный препарат при борьбе с острыми абдоми-нальными заболеваниями у лошадей. Он блокирует простогландины, в особенности тромбоксан и простоциклин, на 8-12 часов после однократной инъекции. Эффект флюниксина связан с восстановлением нормального притока крови к кишечнику при обструкции и возвращением кишечной моторики.
Нужно учитывать, что флюниксин способен, в некоторой степени, скрывать признаки эндотоксемии, расширения или стронгуляции и оттягивать принятие решения о необходимости оперативного вмешательства/эвтаназии. Доза флюниксина составляет 1,1 мг/кг внутривенно. При необходимости (длительное лечение при неинтенсивных болях, эндотоксемии) можно снижать дозу на четверть или половину.
Фенилбутазон - менее эффективен для анальгезии при коликах, в меньшей степени, чем флюниксин, блокирует простогландины. Рекомендуемая доза 1,0-2,0 мг/кг внутривенно.
Кетопрофен - проявляет эффективность при субклинической форме эндо-токсемии, сходно с флгониксином, но гораздо менее эффективен. Доза 0,5 мг/ кг.
Побочный эффект всех НПВС - токсичность, вызывающая изъязвления слизистой желудочно-кишечного тракта и нефронов, поэтому применение нестероидных противовоспалительных средств должно быть только на фоне адекватной гидратации и перфузии тканей.
АЛЬФА-2-АГОНИСТЫ
Они вызывают анальгезию, миорелаксацию и седацию, замедление частоты сердечных сокращений. При непроходимости толстого отдела кишечника альфа-2-агонисты уменьшает приток крови к кишке и снижает давление в её просвете.
Важно отметить, что данные препараты нельзя применять лошадям в состоянии сильной гиповолемии, т.к. они уменьшают объём циркулирующей крови и увеличивают потребление кислорода тканями, что только усиливает дегидратацию и приводит к шоковому состоянию.
Альфа-2-агонисты могут быть применены перед ректальным исследованием с целью успокоения, расслабления прямой кишки и стенки брюшной полости.
Ксилазин - особо эффективен при завалах и расширении толстой кишки: его применяют в дозе 0,2-0,4 мг/кг внутривенно, что снимает спазмы с кишечной стенки вокруг закупорки и, как следствие, обеспечивает отхождение газов и разжижение кишечного содержимого. Эффект продолжается до 60 мин.
Детомедин - при применении вызывает такой же эффект, что и ксилазин, но действие его выражено сильнее. Препарат снимает боль до трёх часов. При экспериментальном расширении слепой киши было-доказано, что он способен снять боль на 45-105 мин. при введении в дозе 20 мкг/кг и 40 мкг/кг соответственно.
ОПИОИДЫ
Буторфанол - эффективный анальгетик. Одноразовая доза его может сильно варьировать (0,05-0,1 мг/кг и более) в зависимости от стадии развития патологии. Препарат уменьшает перистальтику тонкой кишки и практически не влияет на активность тазового изгиба ободочной кишки. Таким образом, препарат предназначен для снятия симптомокомплекса колик на короткий период времени, малоэффективен при заворотах кишок.
Важно отметить, что буторфанол не оказывает влияния на сердечнососу-дистую систему, поэтому можно применять лошадям с гиповолемическим шоком. При этом повторное применение повышает риск замедления продвижения химуса по кишечнику и формирования закупорки.
СПАЗМОЛИТИКИ
Препараты этой группы уменьшают боль за счёт снятия спазмов с кишечной стенки. Наиболее известный из них - но-шпа. Она применяется в дозе 10,0 мл в/в на лошадь весом 500 кг.
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ
Диазепам - может быть эффективен в дозе 0,05-0,1 мг/кг у жеребят с язвой желудка,
Лидокаин - используется как анальгетик и противовоспалительный препа-рат. Применяется для внутривенного введения в дозе 1,3 мг/кг в течение пяти минут с последующей инфузией в дозе 3 мг/кг/ч вместе с изотоническими растворами.
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК
Гиповолемия проявляется, когда объём крови снижается из-за потери крови или из-за потери экстраклеточной жидкости. Если основная потеря крови тяжёлая или компенсаторные механизмы не работают, адекватная коронарная и церебральная перфузия не может быть достигнута, и появляется гиповолеми-ческий шок. Он сопровождает 90% неотложных состояний у лошадей, служит основной причиной летального исхода большинства системных заболеваний.
При борьбе/профилактике гиповолемического шока следует придерживаться следующего плана действий:
1. Определить степень дегидратации:
|
Относительная дегидратации (%) |
Частотасердечных сокращений (УД./МИН.) |
Капиллярнаяпроба (сек.) |
Гематокрит/общийбелок {% г/л) |
Креатииин (мг/дл) |
|
1-5 |
Протекаетбезвидимыхклиническихпроявлений* |
|||
|
6 |
40-60 |
2 |
40/7 |
1,5-2 |
|
8 |
61-80 |
Ъ |
45/7,5 |
2-3 |
|
10 |
81-100 |
4 |
50/8 |
3-4 |
|
12 |
>100 |
>4 |
>50/>8 |
>4 |
* - поэтому лошадь, имеющая заболевание, предрасполагающее к гиповоле-мии, но даже не проявляющая клинических признаков шока, уже нуждается в 25 литрах инфузионных растворов.
10% - крайне тяжёлое состояние;
12-15% - в большинстве случаев летально.
Другими признаками гиповолемии являются сухие и липкие слизистые обо-лочки. Степень этих изменений коррелирует с тяжестью состояния.
2. Определяют необходимый объем инфузии:
% дегидратации х кг веса = литров жидкости
Пример: (10% дегидратации у лошади массой 500 кг). Расчёт объёма инфузии: О,1х500=50литров.
3. Экстренная регидратация:
40 л раствора Рингера быстро, в течение 1 часа или 2 л гипертонического (7,2-7,5%) раствора натрия хлорида, быстро в течение 15-20 мин.
4. При дальнейшей инфузии объём восполняют кристаллоидными растворами.
5. Далее осуществляется поддерживающая инфузия коллоидами (ГЭК 6%, Рефортан 6%, Гемохес 6-10% и др.) в дозе 10мл/кг.
6. Следствием дегидратации практически всегда является ацидоз, значительно снижающий перфузию тканей!
При лёгкой степени гиповолемии, ацидоз устраняется самопроизвольно после восстановления объёма жидкости в организме.
При сильной степени поражения либо длительном течении болезни необходима внутривенная инфузия 5,0% раствора бикарбоната натрия в дозе 2,0 мл/ кг 1-2 раза в сутки, в течение 1-3 суток.
В связи с тем, что скорость инфузии должна быть максимальной (по крайней мере на этапе регидратации) и всегда длительной по времени, осуществлять её через обычную иглу малоэффективно. Необходим внутривенный катетер диаметром 12-8,0 G. В некоторых случаях может понадобиться не один доступ.
Ни в коем случае при состоянии колик нельзя применять мочегонные средства, т.к. они провоцируют ещё большее развитие гиповолемии, снижение перфузии тканей, усугубление эндотоксического шока, что при отсутствии компенсации приводит к синдрому системного воспа-лительного ответа с поражением всех внутренних органов - это состоя-ние для лошадей летально!!!
ЭНДОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК
Для профилактики и лечения эндотоксического шока применяют флюниксин в дозе 0,5 мг/кг два раза в день внутривенно; внутривенные инфузии проводят в больших объёмах; при необходимости применения антимикробных препаратов предпочтение следует отдавать бактериостатическим, а не бактерицидным средствам, т.к. токсины, выделяемые из клеточной стенки погибших бактерий, также являются факторами, вызывающими эндотоксемию.
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОЛИК
- лечение специфическое, зависит от остроты проблемы и течения патоло-гии. Обязательным для использования являются следующие группы препа-ратов и схем терапии:
• Слабительные средства
Спазмолитики
• Прокинетики
• Схема с фенилэфрином
• Общая анестезия
Слабительные средства. Применяются при завалах. В качестве слабительных средств можно использовать водопроводную воду, заливая её через зонд 4 раза в день по 10-20 л. Магния сульфат в виде 5,0% раствора в дозе 250-500 г на лошадь (разводят в 10 л воды).
К слабительным средствам также можно отнести лубриканты, такие, как вазелиновое масло. Более мягкое по действию, нежели истинные слабительные (магния сульфат или глауберова соль). Помимо завалов можно использовать с целью профилактики при других терапевтических патологиях (паралич, спазм). Применяют в дозе 2 л на лошадь весом 500 кг.
Прокинетики. Их применяют при паралитическом илиусе (как первичном, так и вторичном), при метеоризме и завалах. Чёткими противопоказаниями являются стронгуляционные колики, инвагинации, ущемления, а также чрезмерное растяжение стенки кишечника при метеоризме и завалах.
Лидокаин 2,0% - медленное внутривенное введение в дозе 1,3 мг/кг (30-40 мл) в течение 5 минут с последующей инфузией в дозе 3,0 мг/кг/ч (12-15мл/1л раствора струйно = за 10 мин.) вместе с изотоническими кристаллоидными растворами. Может давать анальгезию, противовоспалительный эффект и прокинетический.
Эритромицин 1,0г/5л со скоростью 2 кап/сек. 2 раза в день или 1,25 мг/кг п/о каждые 8 часов. • Метоклопрамид - 0,25 иг/кг разведённый в физиологическом растворе CR1,4 раза в день (в течение 30-60 мин.}, также можно п/к, в/м, п/о.
Неостигмин - 0,02мг/кг в/в, п/к, в/м (в/в CRI) каждые 15-30 мин (2-4 мг/лошадь). Схема Миломирз Ковача для функционального паралича: метоклопрамид (0,04 мг/кг п/к или в/в 1 раз в течение двух часов; е промежутках также 1 раз в 2 часа нестигмин 0,01мг/кг п/к или в/в и домперидон 1мг/кг п/о к.6-8 час).
Фенилэфрнн. Применяется в случаях ущемления большой ободочной кишки почечно-селезёночной связкой. Его вводят внутривенно в дозе 3,0-6,0 мкг/кг/мин. а 500 мл физиологического раствора е течение 15 мин. Фенилэфрин, являясь агонистом al - адренорецептороа, помимо множества других эффектов вызывает сокращение селезёнки. Сразу после введения лошадь гоняют на корде, что может спровоцировать высвобождение большой ободочной кишки. При необходимости терапию повторяют через 1-2 часа. Важно, что перед применением данного метода необходимо восстановить водно-электролитный баланс в организме и быть готовым к активному выбросу эндотоксинов в кровь из высвобожденной от ущемления кишки. Общая анестезий. Её применяют в двух ситуациях:
1. Ущемление большой ободочной кишки в почечно-селезёночном пространстве. В этом случае лошадь (под общей анестезией) размещают на левом боку, ззтем переворачивают на спину и за ноги поднимают на лебёдке, снова опускают на спину и на правый бок, после чего переворачивают через грудь снова на левый бок. В некоторых случаях данная методика может помочь высвободить большую ободочную кишку.
2. Мошоночная грыжа. В этом случае жеребец под общей анестезией располагается в спинном положении и ущемленная петля кишечника мануально по паховому каналу вправляется обратно в брюшную полость.
Данную методику довольно успешно используют как самостоятельную технику, так и с целью сокращения времени ущемления при подготовке лошади к хирургическому вмешательству.
Выводы:
Важно помнить, что колики - это крайне динамичный процесс, при котором одно патологическое состояние может переходить в другое, поэтому любой пациент требует чёткого мониторинга и регулярного повторения диагностических процедур.
И ещё один, пожалуй, наиболее важный момент: врач всегда должен действовать в интересах пациента и не забывать о вопросах гуманности и целесообразности.
Никакое, даже самое ярое желание владельца спасти своего питомца и никакая, даже самая отчаянная надежда и вера в чудо не стоят страданий безнадёжно больной лошади.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Stephen M. Reed, Warwick М. Bayly, Debra С. Sellon. Equine Internal Medicine. 3rd edition. Sounders/Elsevier, 2010.
2. Nathaniel A. White, Barrie Edwards. Hanbook of Equine Colic. Butterworth-Heinemann, 2001.
3. Berdford G. Bentz. Understanding Equine Colic. Blood-Horse Publications, 2004.
4. JorgA. Auer, John A. Stick. Equine Surgery. 3rd edition. Sounders/Elsevier, 2006.
5. Proceedings of American Association of Equine Practitioners - Focus Meeting. Focus on Colic. Indianapolis, IN, USA, 2011.
6. Proceedings of World Equine Veterinary Association meeting. Moscow, Russia, 2008.
7. Proceedings of World Equine Veterinary Association meeting. Hyderabad, India, 2011.
8. Миломир Ковач. Колики лошади. Причины. Диагноз. Лечение. - 000 «Королевский Издательский Дом», 2010.
журнал "Иппология и ветеринария" №3 2012