И.Е.Иноземцева Научно-производственное предприятие "Биотест", Москва
При проведении ветеринарного контроля за тренингом и испытаниями лошадей оценке состояния сердечно сосудистой системы уделяют огромное внимание.
Широко используемый для этих целей метод электрокардиографии (ЭКГ), к сожалению, не дает полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы при различных патологиях.
В последние годы в кардиологии большое внимание уделяется освоению методик эхокардиографии (ЭхоКГ) или изучению строения сердца и гемодинамики с помощью ультразвука (1,2,6,7,9).
ЭхоКГ представляет собой высокоэффективный неинвазивный метод прижизненной визуализации сердца, основанный на свойстве ультразвука отражаться от границ структур с различной акустической плотностью.
ЭхоКГ позволяет получить в общей сложности до 50 различных морфологических и гемодинамических параметров (2,4,7,8) Поэтому ЭхоКГ можно использовать как для диагностики заболеваний сердца (3,5,9), так и у здоровых животных для оценки функционального состояния кардиоваскулярного аппарата (1,3,4,5,7,8,9).
Основное оборудование, используемое для эхокардиографических исследований - это ультразвуковые сканеры, имеющие датчики со значительной глубиной проникновения луча - 2,0Мгц -2,5МГц. Высокая разрешающая способность в ЭхоКГ-исследований не требуется. Для исследования сердца жеребят можно использовать датчики 3,0МГц и 3,5МГц.
Классическая ЭхоКГ-диагностика включает в себя:
• двухмерное исследование ("В"-режим);
• одномерное исследование ("М"-режим);
• Доплеровское исследование;
• контрастную эхокардиограмму.
Две последние методики используют пока редко в связи с отсутствием необходимого оборудования нет четких методик.
Одномерное (или М-модальное) сканирование дает представление о движении клапанов и других структур сердца, которые пересекаются одним ультразвуковым лучом Преимущества метода состоя- = высокой временной разрешающей способности, возможности регистрации очень тонких створок клапанов Обычно все измерения проводят в этом режиме. Недостатки метода - ограниченная зона наблюдения, невозможность точной пространственной ориентации
Двухмерная (или В-модальная) эхокардиограмма дает реальное и полное изображение сердца, что обеспечивает большую зону наблюдения. Однако этот метод не обладает столь большой разрешающей временной способностью, как М-модальное сканирование. Таким образом, одно- и двухмерная ЭхоКГ в настоящий момент являются ведущими способами ультразвуковой визуализации сердца у домашних животных, в том числе у лошадей (1.3,5.6,7).
Специальная подготовка пациента к эхокардиографической диагностической процедуре не требуется. Важно, что животные не получают транквилизаторов, поэтому расчет гемодинамических показателей при ЭхоКГ- исследованиях отражает их истинные значения.
Перед эхокардиографической процедурой у лошади в области сердечного толчка справа и слева удаляют шерсть и накладывают на кожу специальный гель. Сканирование сердца производят через межреберные промежутки. Слегка отклоняя датчик в различных направлениях, добиваются оптимальной визуализации сердечных структур.
Таким образом, сканируя сердце, мы получаем бесчисленное множество его изображений (сечений). Из всех возможных сечений выделяют несколько, которые называются стандартными эхокаардиографическими позициями. Необходимо помнить, что позиции это не стандартные положения датчика, а стандартные изображения структур сердца.
Например, правая парастернальная позиция длинной оси сердца в двухмерной ЭхоКГ имеет два варианта, один из них оптимизирован для визуализации левого предсердия, митрального клапана, полости левого желудочка, а второй - для левого желудочка, аорты и клапана аорты,
Правая парастернальная позиция короткой оси сердца изучается на нескольких уровнях На уровне верхушки сердца хорошо виден поперечный срез левого желудочка и его полость округлой формы. Полость правого желудочка очень небольшая. Она располагается циркулярно по отношению к левому желудочку и непосредственно прилегает к грудной стенке. Сканируя сердце лошади по направлению от верхушки к основанию, мы получаем позицию короткой оси на уровне папиллярных мышц, которые хорошо визуализируются на фоне полости левого желудочка.
Затем следует уровень хорд митрального клапана. Здесь мы видим максимальный размер правого желудочка. Далее на уровне митрального клапана визуализируются его створки, расположенные внутри полости левого желудочка В диастолу они открываются, и их изображение напоминает "рыбий рот11 В систолу они закрываются, и мы видим некоторую искривленную линию.
Следующий уровень - клапана аорты, Аорта и ее клапан находятся здесь в центре изображения. Хорошо видны линии соединения 3-х его створок, в результате чего изображение напоминает значок автомобильной фирмы "Мерседес-Бенц". Несколько ниже и левее аорты визуализируется левое предсердие и его ушко: вверху слева - правое предсердие и трикуспидальный клапан; вверху справа -пути оттока правого желудочка, и просто с права -легочная артерия и ее клапан.
Еще один уровень называется уровнем путей оттока правого желудочка, легочной артерии клапана легочной артерии. В этом сечении данные структуры исследуются наиболее полно.
Левая каудальная парастернальная позиция позволяет получить изображения сердца в двух вариантах. В так называемой "четырехкамерноп" позиции хорошо видны все четыре камеры сердца В правом желудочке трикуспидальный клапан расположен ближе к верхушке, чем митральный, Здесь наиболее полно представлены правые отделы сердца в продольном сечении. 'Пятикамерная" позиция позволяет также визуализировать аорту. Правые отделы представлены в меньшей степени, то есть эта позиция оптимизирована для визуализации левого желудочка, путей оттока из него и аорты,
Левая краниальная парастернальная позиция существует в основном для визуализации магистральных сосудов - аорты и легочной артерии, а не камер сердца. Она включает в себя два варианта. Один из них оптимизирован для изображения левого желудочка, аорты и аортального клапана. Второй - для легочной артерии и ее клапана Клапан аорты здесь уже не виден, правее аорты располагается легочная артерия. Клапан легочной артерии виден в позиции 12 часов -1 час по циферблату А в позиции 4х-5-ти часов легочная артерия разделяется на две ветви Слева внизу можно заметить правое предсердие. Если продвигаться по левой стороне изображения вверх, можно увидеть трикуспидальный клапан и часть правого желудочка. Левые парастернальные позиции нередко используют для регистрации кровотока при Доплеровском исследовании
К исследованию сердца в одномерном режиме ЭхоКГ приступают после полного вышеописанного изучения различных позиций двухмерного изображения. При переключении кнопок сканера с В- на М-оежим на экране появляется движение структур сердца в выбранной позиции, развернутое во времени. Здесь важно обращать внимание на одновременную запись ЭКГ-кривой.
Одномерное исследование необходимо для проведения измерения всех морфологических параметров, а также для оценки характера движения различных структур, что имеет большое диагностическое значение.
Основные эхокардиографические параметры лошадей по данным литературы (7,9) следующие:
• Толщина задней стенки левого желудочка в систолу = 31-56 мм;
• Топщина задней стенки левого желудочка в диастолу = 20-43 мм;
•полость левого желудочка в систолу * 43-79 мм;
•полость левого желудочка в диастолу = 89-140 мм;
•толщина межжелудочковой перегородки в систолу = 35-62 мм;
•толщина межжелудочковой перегородки в диастолу = 19-45 мм;
•полость правого желудочка = 32-54 мм;
•диаметр аорты = 55-92 мм;
•передне-задний размер левого предсердия = 35-76 мм;
•соотношение размера левого предсердия и диаметра аорты = до 0,8
Основными ЭхоКГ - параметрами, по которым можно судить о состоянии гемодинамики, являются некоторые морфологические и функциональные показатели левого желудочка.
Размер полости левого желудочка, измеряемые в конце систолы и диастолы, являются исходными величинами для вычисления конечно-систолического и конечно-диастолического объемов На основании этих морфологических параметров определяют функциональные показатели. Так, ударный объем является разностью конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, а фракция выброса -процентным отношением ударного объема к конечно-диастолическому объему. Минутный объем равен произведению величины ударного объема на частоту сердечных сокращений. Фракция укорочения передне-заднего размера левого желудочка является критерием сократительной функции миокарда (свидетельствует о степени уменьшения этого параметра в систолу) У лошади этот показатель равен 32-55%.
Еще один функциональный показатель - ударный индекс. Он рассчитывается как отношение ударного объема к массе тела (показывает, сколько миллилитров крови, выбрасывается сердцем за одно сокращение, приходится на каждый килограмм массы тела).
Значение некоторых гемодинамических показателей у лошадей следующие:
•конечный диастолический объем левого желудочка = 900-1400 мл;
•конечный систолический объем левого желудочка = 160-330 мл;
•ударный объем = 700-1100 мл;
•минутный объем = 69-89 мл/мин./кг;
•ударный индекс = 0,9-2,1 мл/кг.
В оценке состояния клапанного аппарата имеют значения не только визуальные характеристики изменения длины и толщины створок, но и движение их, полученное в одноименном исследовании стандартных позиций. Так, например, определяют скорость раскрытия митрального клапана (Д-Е = 352±1,42 мм/с); скорость раннего диастолического прикрытия (E-F = 177±0,87 мм/с). Измерение данных параметров имеет значение для диагностики, например, митрального стеноза, гипертрофической кардиомиопатии. Также дополнительные колебания передней створки митрального клапана могут быть признаком аортальной регургитации. Если привизуализации аортального !<лапана регистрируют снижение амплитуды систольного движения створок, можно сделать вывод об уменьшении ударного объема. Еще одно "патологическое" движение створок аортального клапана - среднесистолическое прикрытие. Оно может быть обусловлено низким ударным объемом, эксцентричным расположением створок, или двухстворчатым клапаном аорты.
Патологические явления, которые определяются у лошадей с помощью ЭхоКГ, могут касаться изменения состояния перикарда {различные формы перикардов), клапанного аппарата (пороки), перегородок сердца (дефекты), миокарда (уменьшение или увеличение амплитуды, изменение характера движения, истончение, гипертрофия) и его структуры (перерождение), полостей сердца (дилатация. уменьшение размера), а также магистральных сосудов (изменение диаметра, расположения).
Таким образом, возможности одно- и двухмерной ЭхоКГ по изучению сердечно-сосудистой системы лошадей в норме и патологии достаточно широки, В отличии от электрокадиографии (ЭКГ), ЭхоКГ обеспечивает огромный поток информации для ветспециалиста, делает возможным неинвазивное изучение гемодинамики.
Список литературы
1. Иноземцева И.Е., Матвеев Л.В. Ультразвуковое исследование сердца у лошадей а тренинге // Ветеринария, 1992. -№4. -с. 40-42,
2. Иноземцева И.Е. и др. Определение показателей гемодинамики у лошадей в тренинге по данным эхокардиографии I! Возможности и перспективы применения ультразвука в диагностике заболеваний домашних животных/Сб. тезисов докл., Москва. - М., 1996-с.23-25
3. Черкасова В.И. и др. Одномерная и двухмерная эхокардиография в оценке состояния клапанного аппарата у животных // Возможности и перспективы применения ультразвука в диагностике заболеваний домашних животных//Сб тезисов докл , Москва -М., 1996-с 15-16.
4. Kuramoto К. et al. Applicationof Echocardiography for Assessing Left Ventricular Function c ThoroughbredHorses of Resting Stage//Bull. Equine Inst., 1989.-N26-p.23-30.
5. Long K.J. Two-Limensional and M-made echocardiography // Equine Vet.Educ, 1992. - vol.4 - N.6 - p.303-310/
6. Me Clellan P. Echocardiography // Equine Vet. Sci., 1985. -vol.5, -n.6. -p.345-346/
7 Pipers F,S. etal. Echocardiography in the Horse//J. Amer. Vet. Med. Assn., 1997. -vol.170.- N.8 -p.815-819/ 8'. Rewel 8. Vergieichende Messungen von Herzdimensionen und Bewegungsmustern bei Warblut -Sportpferden mit Helfe der M-Mode - Echokardiographie // Diss. Doct. Med. vet., Hannover, 1991. -136s.
9. William E. J. Equine Sport Medicine. - Philadelphia, 1989. -p.106-112/