МЕТОДЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ПРИ КОЛИКАХ ЛОШАДИ
М.А. Борисенкова М. Borisenkova
Диагностика колик включает исследование топографии органов брюшной полости, биохимическое исследование серозной (перитонеалъной) жидкости, ректальный метод.
ВВЕДЕНИЕ
Колики — это слово до их пор вызывает ужас у владельцев лошадей и с трудом скрываемое волнение у ветеринарных врачей. Этот синдром сопровождает большинство заболеваний желудочно-кишечного тракта, многие из которых требуют хирургического вмешательства. Однако среди них есть и те проблемы, которые успешно лечатся терапевтически. Поэтому главная задача, встающая перед ветеринарным специалистом — как можно более ранняя постановка диагноза и определение прогноза.
В этой статье мне бы хотелось привести примерный алгоритм действий ветеринарного специалиста, получившего вызов к пациенту с симптомокомплексом колик. Причем основной упор будет сделан именно на диагностику, прогнозирование целесообразности лечения и на терапевтические методики, так как хирургическое лечение колик для Санкт-Петербурга всё ещё остается пределом мечтаний.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для исследования служили лошади, содержащиеся в конюшне фонда «Дар», у частных владельцев и фермерских хозяйствах Ленинградской области. Исследовано и подвергнуто терапевтическому лечению более 30 лошадей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
И так, Вам поступил звонок от владельца/обслуживающего персонала лошади, проявляющей признаки колик. Опрос владельца животного начинаем с оценки общих поведенческих реакций. Задаем вопросы, которые могли бы сориентировать врача на возможную патологию, используя следующий алгоритм:
Потенциальные поведенческие индикаторы боли в брюшной полости у лошадей:
• Значительная степень беспокойства, возбуждения, тревоги
Неподвижная поза и нежелание двигаться
• Голова находится ниже обычного уровня
Фиксированный взгляд (в одну точку), расширенные ноздри и сжатые челюсти
Агрессия к собственному жеребенку (для подсосных кобыл) Агрессия по отношению к другим лошадям, людям, самим себе
• Нежелание взаимодействовать с человеком
Вокализация (глубокие вздохи, стоны)
• Катание по земле
• Лягание самого себя по животу
Оглядывание на бок
• Растягивание (как при попытке мочеиспускания)
• Вялость, депрессия
Ненормальное распределение веса тела
• Ненормальные движения
• Отказ двигаться
Выгнутая спина
• Трясение головой
• Нарушение акта приема корма, анорексия, длительное пережевывание, удерживание корма во рту длительное время (за щекой)
• Флемен
Зевота
• «Игра» с водой и отказ от питья
Далее следует четко проинструктировать звонившего о действиях, которые следует предпринимать до приезда врача:
Убрать весь корм и воду, следить, чтобы лошадь не поедала подстилку, кал и т.д.
• Шагать, только если это дается без труда, если же движение доставляет сильный дискомфорт, боль, ухудшение состояния — оставить животное в покое, в том числе не следует насильно поднимать лежащую лошадь за исключением тех случаев, когда она стремится перекатываться с боку на бок, лежать на спине
В качестве первой помощи владельцы могут использовать слабые анальгетические и спазмолитические средства (Анальгин, Баралгин, Novasul; Ношпа, Buscopan). Следует предостеречь их от применения сильнодействующих средств (НПВС, а2-агонисты, опиоиды) т.к. они в значительной степени уменьшают болезненность и могут маскировать серьезную проблему. Кроме того они обладают рядом противопоказаний и ограничений в применении, поэтому применять данные медикаменты следует только после обследования лошади.
Первое, что необходимо сделать — быстро собрать анамнез, касательно наиболее важных моментов:
• как проявляется болезнь
• когда заметили первые признаки
• какое лечение применяли
• пол, возраст, сопутствующие заболевания лошади
• как происходит акты дефекации и мочеиспускания
Этих данных в большинстве случаев достаточно, чтобы врач мог составить первое представление о проблеме, с которой предстоит столкнуться.
Прибыв на место, необходимо провести полное клиническое обследование и собрать подробный анамнез.
ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ МЕДИЦИНЫ!НЕТ ДИАГНОЗА - НЕТ ЛЕЧЕНИЯ!
1) При осмотре обращаем внимание на:
• положение тела в пространстве
• активность или наоборот нежелание перемещаться
• симметричность живота
• изменение формы живота (вздутый, подтянутый, напряженные мышцы брюшной стенки)
• наличие кала в деннике и его качество
2) Оценка жизненных показателей (в норме):
• Частота сердечных сокращений (24-42 уд/мин)
• Частота дыхательных движений (S-16 д/мин)
• Температура тела (37,5-38,5°С)
• Капиллярная проба (не более 2 сек)
• Перистальтика (у здоровой лошади выслушивается два основных типа звуков перистальтики толстого отдела кишечника: короткие, звуки перемешивающегося содержимого происходящие со средней частотой 2-4 раза в минуту и длинные звуки продвижения содержимого по кишечнику, выслушиваемые 1 раз в 2-4 минуты. При всех состояниях болезненности в брюшной полости звуки продвижения значительно урежаются. Усиление звуков перистальтики характерно для спастических колик, а также в случаях тимпании. Следует учитывать, что после применения препаратов таких как ксилазин, детомедин, буторфанол перистальтика может полностью пропадать на 20-60 минут. Б случаях завала в остом отделе звуки перистальтики значительно снижаются, а при крайне тяжелых заболеваниях таких как стронгуляционные колики, перистальтика полностью пропадает через несколько часов после образования непроходимости. Тимпанические звуки могут говорить как о наличии первичного вздутия, так и о вторичном метеоризме вследствие смещения отделов кишечника).
• Слизистые оболочки (бледно-розовые, влажные)
• Кожный тест
Наполнение яремных вен
3) Ректальное обследование.
Ректальное обследование является одним из наиболее важных диагностических методов в случае колик и должно проводиться обязательно в каждом случае. Перед проведением ректального обследования должна быть проведена адекватная фиксация животного для безопасности как врача, так и пациента (оптимально — станок).
— Цель ректального обследования — получить ответы на следующие вопросы:
— Соответствует ли расположение органов брюшной полости анатомической норме
— Имеет ли место растяжение кишечника
— Если растяжение присутствует: Кишечник наполнен кормовыми массами, жидкостью или газом
• Какой участок кишечника перерастянут (слепая, большая ободочная или тонкий кишечник)
• Обнаружены ли какие-либо другие существенные признаки: аномальная моторика, наличие песка, изменения брюшины, наличие крови в каловых массах.
Однако, проводя ректальное обследование, следует всегда помнить, что для данного метода доступно лишь 40 % брюшной полости, а еще 60% ускользает от нашего внимания.
4) Зондирование желудка:
зондирование желудка проводится обязатель но во всех случаях колик, так как является не только диагностической, но и терапевтической манипуляцией. В случае переполнения желудка газом, кормовыми массами, кишечным содержимым (рефлюкс) освобождение желудка и снижение его растяжения приводит к быстрому улучшению состояния животного и значительному уменьшению боли. Зонд предварительно лучше нагреть в теплой воде для улучшения его гибкости и смазать лубрикантом (вазелиновое масло). Вводят зонд через ноздрю по нижнему носовому ходу до упора в гортань. После этого либо продувание воздуха через зонд, либо проворачиванием зонда вокруг своей оси провоцируем лошадь на глотательные движения и вместе с ними проталкиваем зонд в пищевод. Следует удостовериться, что зонд попал именно в пищевод, а не в трахею.
После попадания в желудок рефлюкс может пойти самотеком, если опустить зонд ниже уровня желудка. Если нет, следующим этапом при помощи насоса или ртом создают присасывающую силу, которая способствует оттоку. При необходимости можно подвигать зонд чуть глубже или наоборот чуть оттянуть. Если и в этот раз ничего не отходит, необходимо залить в желудок небольшое количество теплой воды (1,5-2,0 л) и повторить все сначала. Если в желудке содержится корм, его необходимо оттуда вымыть. Б норме у здоровой лошади получают небольшое (до 500 мл) количество белой пенистой жидкости, смешанной со слюной. Если получено больше 3 литров желудочного содержимого, есть подозрение на переполнение желудка, которое может быть первичным или вторичным.
5) Ультразвуковое обследование брюшной полости:
Для диагностики причины колик используют в первую очередь трансабдоминальное обследование брюшной полости. Определяют положение органов брюшной полости, расширение/спазм кишечника, перистальтику, отек кишечной стенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Также можно прибегнуть к трансректальному ультразвуковому обследованию, однако оно дает довольно ограниченное количество информации: утолщение стенки толстого отдела кишечника.
При трансабдоминальном обследовании брюшной полости используют конвексный датчик с частотой 3,5 мГц. Животное бреют и кожу обильно смачивают спиртом. Области доступа справа и слева: область голодной ямки, средняя брюшная область, подреберная область, реберная область с S до 17-18 межреберий, паховая область, лонная область, пупочная область, область мечевидного хряща.
Обследование должно всегда проводиться стандартно: начиная с области голодной ямки и вниз, затем переходят краниальнее и снова вниз, и так по всем межреберьям. Затем переходят на вторую сторону и исследование продолжают по той же методике. Заключительным этапом служит обследование через вентральную стенку.
В экстренной ситуации {очень острые колики) можно воспользоваться кратким обследованием: в области левой голодной ямки можно обнаружить ущемление большой ободочной кишки почечно-селезеночной связкой; в паховой и лонной области, справа и слева — расширение и неподвижность петель тонкой кишки, утолщение стенки тонкой кишки, спазм тонкой кишки; вентральная стенка — утолщение и отек стенки большой ободочной кишки; правая область голодной ямки — инвагинации (слепо-слепокишечная или слепоободочная).
6) Пункция брюшной полости:
Проводят в нижней точке живота чуть сбоку от средней линии. Анализируют серозную (перитонеальную) жидкость: содержание протеинов (собирают в пробирку без консерванта), лейкоцитов (в пробирку с EDTA) и цитологический состав.
Нормальная жидкость бледно желтого цвета, прозрачная. Если жидкость мутная — это говорит о наличии в ней большого количества лейкоцитов, протеина; красноватый оттенок говорит о наличии эритроцитов.
Нормы: лейкоциты — менее 10000/мкл (взрослые) и менее 1500/мкл (жеребята)
Протеин — ниже 2 г/дл
Эритроцитов не должно быть вообще.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА:
При коликах с коликами, основной задачей является определения прогноза для данной лошади и целесообразности лечения. Для этого необходимо определить к какой из трех возможных групп относиться пациент (по результатам проведенной диагностики):
• пациент, требующий немедленного хирургического вмешательства или эвтаназии
• пациент, требующий терапевтического лечения с мониторингом и возможной последующей операцией
• пациент, требующий медикаментозного лечения без необходимости хирургического вмешательства.
ПОКАЗАНИЯ К СРОЧНОЙ ОПЕРАЦИИ:
• Непроходящая или возобновляющаяся боль не зависимо от введения анальгетиков
• наличие энтеролитов
• наличие расширенного с отечной стенкой тонкого кишечника без моторики
• ухудшение общего состояния, несмотря на поддерживающую терапию и внутривенные вливания
• прогрессирующее увеличение объема живота наличие большого объема желудочного рефлюкса;
• обнаружение при ректальном обследовании расширенных петель тонкого кишечника, смещение большой ободочной кишки или обнаружение очень твердых объектов (энтеролиты, инородные тела, опухоли);
• серозно-геморрагическая перитонеальная жидкость с повышенным уровнем протеина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Stephen M. Reed, Warwick M. Bayly, Debra C. Sellon "Equine Internal Medicine" 3rd edition. Sounders/Ehevier, 2010.
2. Nathaniel A. White, Barrie Edwards "Hanbook of Equine Colic", Butterworth-Heinemann, 2001.
3. Berdford G. Bentz "UnderstandingEquine Colic". Blood-Horse Publications, 2004.
4. lorgA, Auer, lohn A. Stick "Equine Surgery" 3rd edition. Sounders/Elsevier, 2006.
5. Proceedings of American Association of Equine Practitioners — Focus Meeting. Focus on Colic. Indianapolis, IN, USA - 2011.
6. Proceedings of World Equine Veterinary Association meeting. Moscow, Russia 2008.
7. Proceedings of World Equine Veterinary Association meeting. Hyderabad, India 2011,
8. КовачМ. «Колики лошади. Причины. Диагноз. Лечение». ООО «Королевский Издательский Дом», 2010.
журнал "Иппология" №2 2011