М.А. Борисенкова Borisenkova M.

РЕЗЮМЕ

Диагностика колик включает исследование топографии органов брюшной полости, биохимическое исследование серозной (перитонеальной) жидкости, ректальный метод. Терапевтический подход должен быть комплексным.

ВВЕДЕНИЕ

Ультразвуковое обследование  это безопасный, надёжный и неинвазивный метод диагностики большинства заболеваний органов брюшной полости. Оно наиболее актуально при диагностике заболеваний желудочнокишечного тракта, в особенности при состоянии острых колик. Этот вид диагностических манипуляций даёт возможность быстро оценить остроту течения патологии и её возможный исход, определить курс лечения для пациента  хирургическое или терапевтическое.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования служили лошади, содержащиеся в конюшне фонда «Дар», у частных владельцев и в фермерских хозяйствах Ленинградской области. Исследовано и подвергнуто терапевтическому лечению более 30 лошадей. Для постановки диагноза использован портативный чёрнобелый ультразвуковой сканер DP1100 Plus (ДП1100).

Подготовка пациента

Для проведения ультразвукового обследования шёрстный покров пациента должен быть коротким (летняя шерсть; бритая шерсть1), кожу активно смачивают этиловым спиртом. В большинстве случаев этих приготовлений достаточно. Иногда, для более детальной визуализации структур, может потребоваться нанесение ультразвукового геля. Возбудимых или излишне щекотливых животных седируют2.

1.  От моклока до восьмого межреберья по вентральной линии лёгких, всю вентральную стенку живота и паховые области,

2.  Седация значительно снижает перистальтику, поэтому её оценка в таких ситуациях не показательна.

ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение ультразвукового обследования брюшной полости должно быть строго стандартизировано. Порядок проведения обследования может варьироваться и в конечном итоге определяется специалистом самостоятельно, исходя из его личных предпочтений, но при каждом обследовании каждого пациента этот порядок не должен меняться, тогда будет гораздо легче ориентироваться в анатомических структурах. Наиболее часто применяется следующая схема: начинают с левой голодной ямки, располагая рабочую поверхность датчика вертикально сканируем, сверху вниз. Затем переходят краниальнее и всё повторяют: так исследуют по каждому межреберью, двигаясь вентрально. В той же последовательности исследуют органа справа. Затем переходят на вентральную стенку, датчик ставят в области мечевидного отростка продольно и сканируют, продвигая его в каудальном направлении. Подобным образом подробно обследуют паховую область животного.

При обнаружении подозрительных/сомнительных участков продвижение датчика останавливают и смотрят более детально (моторика, перемещение), для более подробной оценки конкретного участка датчик поворачивают.

Исключения в технике проведения обследования составляют острые колики, когда надо быстро определиться с прогнозом и методом лечения (хирургия/ терапия). В этих случаях допустимо обследовать лишь области голодных ямок, вентральную линию живота и паховые области.

Анатомия

 

Рис. 1. Эхогенная зона почек лошади

 

Рис. 2. Эхогенная зона желудка лошади

Область левой голодной ямки; визуализируется край селезёнки, плотно прилегающий к почке (длинна 1518 см; ширина 1115 см; толщина 56 см; эхогенность почек в сравнении с другими органами брюшной полости минимальна. Рис. 1).

Вентральнее левой голодной ямки до белой линии живота лежит большая ободочная кишка. Толстую кишку легко отличить по наличию карманов полукруглой формы и продольных тений. Толстая кишка здоровой лошади никогда не визуализируется насквозь в связи с наличием в её просвете газа: т.е. видна только ближняя к датчику стенка. Толщина стенки в норме менее 34 мм, а количество сокращений изменяется в пределах 26 в минуту.

Слева в межреберьях (от семнадцатого до восьмого) вдоль брюшной стенки визуализируется селезёнка, а медиовентрально от нее  большая ободочная кишка. Паренхима селезёнки имеет гранулярную структуру и содержит кровеносные сосуды. Селезёнка является наиболее эхогенной структурой брюшной полости.

В S13 межреберьях слева и медиальнее селезёнки, вентральнее диафрагмы и лёгких располагается дно желудка (риг. 2). Оно выглядит как большая округлая граница с двойным гиперэхогенным контуром. Последний получается за счёт прикреплённого в этой области большого сальника. Толщина стенки желудка в норме  7,5 мм.

В области правой голодной ямки располагается основание слепой кишки. Правая почка визуализируется с последнего 17го по 14е межреберья. Её размеры: длина  1315 см, ширина  518 см, толщина  5 см.

В межреберных пространствах и по вентральной стенке справа визуализируются участки толстой кишки  большая ободочная и слепая. Ультразвуковая картина их одинакова, поэтому отличить их между собой можно, лишь зная анатомическое расположение. Слепая кишка располагается преимущественно в правом каудодорсальном квадранте и вентрально, правое дорсальное колено большой ободочной кишки обнаруживается вентральнее печени  с 14го по 10е межреберья. нормальная толщина кишечной стенки в этом участке составляет 3,6 мм.

Печень визуализируется справа в области с 6го по 15е межреберные пространства и слева в области с 6го по 9е межреберья. Для лошадей старшего возраста характерна атрофия правой доли печени. Печень имеет чёткие округлые края, гомогенную паренхиму с эхогенностью средней интенсивности. Кровеносные сосуды отчётливо видны. Билиарная система в норме не визуализируется (становится видимой при её расширении).

 

Рис. 3. Эхогенная зона двенадцатиперстной кишки

Тонкая кишка в норме практически не визуализируется. Её можно обнаружить по средней линии живота в паховой области (тощая кишка). Двенадцатиперстная кишка обнаруживается медиальнее правой доли печени, прилежащая к правому дорсальному колену большой ободочной, начиная с 10го межрёберного пространства, и может быть видна до уровня каудального края правой почки (рис. 3).

Тонкая кишка выглядит как небольшой трубчатый орган. Содержимое его просвета может варьировать от гиперэхогенной тени (газ), до гипоэхогенной или гиперэхогенной жидкости, слизистой, кормовых масс. Здоровая тонкая кишка довольно активно сокращается (615 сокращений в минуту). Толщина стенки для 12перстной и тощей кишки не превышает 3,0 мм, в то время как для подвздошной нормой считается толщина стенки в 4,05,0 мм.

При ультразвуковом исследовании мочевой пузырь не визуализируется через брюшную стенку до тех пор, пока он не наполнен и не растянут. Лишь тогда его можно обнаружить по белой линии живота впереди от лонного гребня. Мочеточники и уретра в норме не визуализируются до тех пор, пока аномально не растянуты.

Жерёбость можно диагностировать сроком четыре месяца и более.

Патология

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости оценивают анатомическое расположение органов, толщину стенок, наличие расширений или полости органа и переполнения содержимым, перистальтику.

Желудок:

Диагноз расширение желудка ставят в случаях его визуализации более чем в пяти межреберьях слева. Ультразвуковая визуализация желудка у лошади справа крайне редка и говорит об очень тяжёлой форме его расширения. Желудок, заполненный гиперэхогенным содержимым и занимающий более межреберий  типичная эхогенная картина его завала.

Утолщение стенки желудка свидетельствует о его неоплазии, гастрите или язвенной болезни.

Обнаруженная при ультразвуковом сканировании масса в стенке желудка, отличающаяся по эхогенности от мышечной или слизистой оболочки, и, как правило, сообщающаяся с паренхимой селезёнки или печени, в большинстве случаев говорит о наличии плоскоклеточной карциномы (характерно для старых лошадей).

Тонкая кишка:

 

Рис. 4. Эхогенная зона тонкой кишки

Воспаление проксимальной части тонкой кишки (proximalis duodenitisjejunitis) сопровождается заполнением её просвета жидкостью и характеризуется расширением желудка и двенадцатиперстной кишки. Одновременно отмечается снижение или отсутствие перистальтики двенадцатиперстной кишки и утолщение её стенки (эхогенность может варьировать).

Паралитический илеус характеризуется значительным снижением или отсутствием перистальтики поражеенного сегмента, при этом диаметр просвета кишечника и толщина стенки может как увеличиваться, так и оставаться в норме.

Простая механическая закупорка характеризуется следующими показателями: диаметр престенотической части кишечника значительно увеличен, в то время как послестенотический  выглядит пустым. Толщина стенки обычно не изменена, однако может увеличиваться со временем.

Странгуяяционный илеус: ущемлённый участок обычно имеет утолщение стенки, оболочки её отёчны, стенка гипоэхогенная со сниженной перистальтикой или её полным отсутствием. Петли тонкой кишки расширены и заполнены анэхогенной жидкостью или имеют эхогенные включения кормовых масс (рис. 4).

Расширенный кишечник с утолщённой стенкой наиболее часто обнаруживается в вентральной части брюшной полости изза его увеличенного веса. Диагностика конкретной причины странгуляции тонкой кишки по УЗИ обычно невозможна. Наилучшая визуализация может быть получена через вентральную стенку живота в паховой области.

Инвагинация. Характерная картина ущемления одного участка петли кишечника в просвете другой представляет собой так называемый «бычий глаз».

 

Рис. 5. Эхограмма ущемлённой петли тонкой кишки

При инвагинации перистальтика значительно снижена или полностью отсутствует. Между ущемленной и ущемляющей петлями можно обнаружить фибриновый выпот. Проксимальнее инвагинации обнаруживаются расширенные петли кишечника, наполненные жидкостью. Инвагинации тощей кишки обычно визуализируются в вентральном отделе брюшной полости и наиболее характерны для жеребят. Инвагинация подвздошной кишки наиболее характерна для годовиков и молодых лошадей: она образуется в каудодорсальном аспекте и поэтому визуализируется при трансректальном ультразвуковом обследовании.

Толстая кишка

Инвагинация. У лошади встречаются: инвагинация подвздошной кишки в слепую, слепой кишки в слепую, слепой кишки в восходящую ободочную (рис. 5, 6).

Ущемление большой ободочной кишки в почечноселезёночном пространстве. Патогномоничными признаками являются невозможность визуализировать заострённый край основания селезенки (хвост) и почку; обнаружение толстого кишечника заполненного жидкостью или газом в каудодорсальном участке брюшной полости слева.

 

Рис. 6. Эхограмма инвагинации в слепую кишку

Дорсальный край селезёнки располагается горизонтально и смещён вентрально к средней линии живота (рис. 7).

 

Рис. 7. Эхограмма селезёнки и ободочной кишки

Закупорка (завал). При ультразвуковом исследовании завал выглядит как круглый или овальный орган с заполненными эхогенными карманами, которые могут достигать в диаметре 2030 см.  Аскариды могут выглядеть как гиперэхогенные или эхогенные трубчатые образования, сплетённые в одно массивное образование в просвете кишечника.  При этом толщина стенки кишки может быть увеличенной, а может быть и в норме. Перистальтика при завале снижена или полностью отсутствует.

Песочные колики. Маленькие точечные гранулярные гиперэхогенные структуры, создающие множественные акустические тени имеющие место в наиболее вентральной части пораженного участка кишечника. Могут давать артефакты в виде реверберации (рис. 8).

 

Рис. 8. Эхограмма при песочных коликах

На эхограмме видны, что карманы толстой кишки сглажены изза большого веса скопившегося песка. Перистальтика участка, содержащего песок, значительно снижена или полностью отсутствует.

Перекрут большой ободочной кишки. В этом случае наблюдается утолщение кишечной стенки более чем на 9,0 мм при измерении, проводимом вдоль белой линии живота (рис. 9).

 

Рис. 9. Эхограмма при перекруте большой ободочной кишки

Воспаление правого дорсального колена большой ободочной кишки. При данной патологии наблюдается утолщение стенки дорсального правого положения ободочной кишки (желудкообразного расширения) от 6,0 до 10,0 мм. Стенка кишки гипоэхогенна, а структура слизистой оболочки может быть иррегулярной. Для уточнения изменений можно провести сравнение со стенкой правого вентрального положения большой ободочной кишки. Уменьшение толщины патологически изменённой стенки может говорить о позитивном ответе на лечение или об истончении перед её прободением.

Энтерожтиаз (образование камней в кишечнике); далеко не всегда можно обнаружить при ультразвуковом сканировании. Сформированное включение в просвете кишки представляет собой большую гиперэхогенную массу, отбрасывающую сильную акустическую тень. При этом толщина стенки кишки может быть (но совсем не обязательно) увеличена. Перистальтика в поражённом сегменте кишки снижена или отсутствует.

Колит; воспаление стенки толстой кишки лошади характеризуется локализованным или диффузным эхогенным утолщением стенки.

Кишечные образования классифицируются: внутриполостные, внутристеночные (абсцессы, интестинальные карциноиды, лейомиомы, гранулемы, гематомы, фиброз) или брыжеечные. Они могут представлять собой как эхогенные, так и анэхогенные структуры и препятствовать продвижению содержимого.

 

Рис. 10. Эхограмма: диффузные утолщения стенки кишки

Диффузные утолщения петель кишечника могут говорить о гипоксических поражениях, энтероколите или инфекции, например Lawsonia intracellularis (рис. 10).

 

Рис. 11. Эхограмма грыжи

Грыжи  это выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого.

УЗИ можно использовать для определения наличия петель кишечника в грыжевом мешке, а также оценить его состояние (утолщение стенки, перистальтика, диаметр, содержимое, выпот фибрина). К дифференцируемым грыжам относятся: пупочная, мошоночная (рис. 11), диафрагмальная. Другие внутрибрюшные кишечные грыжи затруднительно дифференцировать, так как визуальная картина эхограммы такая же, как и при странгуляционном илеусе.

Перитонит  это воспаление париетального и (или) висцерального листка серозной оболочки брюшной полости. Приданной патологии эхограмма показывает наличие свободной жидкости любой эхогенности в брюшной полости. Наличие или отсутствие хлопьев или других включений, наличие или отсутствие фибрина/спаек между брюшной стенкой и органами. Наличие свободного газа или кормовых масс говорит о разрыве стенки органов ЖКТ (рис. 12).

 

Рис. 12. Эхограмма при перитоните

Гемоперитонеум  это скопление крови в брюшной полости. Данная патология развивается чаще в результате повреждений органов брюшной полости и при некоторых заболеваниях (апоплексия яичника, внематочная беременность). На зхограмме брюшной полости визуализируется гомогенная гипозхогенная/зхогенная завихряющаяся ячеистая жидкость. В подобных случаях необходимо тщательно осмотреть селезёнку, печень, почки, чтобы исключить (подтвердить) разрыв этих органов. Подобная жидкость, окружающая орган под капсулой, говорит о травме органа. Значительное уменьшение селезёнки говорит о ее сокращении в связи с серьёзной кровопотерей. Частой причиной кровотечения является разрыв маточной артерии, однако в этом случае основной объём крови будет скапливаться между серозными листками широкой маточной связки.

Гепатопатии  острые заболевания печени, характеризующиеся увеличением её размеров, округлением краёв, изменением эхогенности паренхимы. Хронические состояния связаны с увеличением эхогенности, уменьшением размеров, потерей нормальной архитектоники и сосудистого рисунка. Заболевания желчевыводящей системы характеризуются расширением или утолщением стенок желчных протоков. Гепатолитиаз и/или холелитиаз определяется по наличию гиперэхогенных структур, дающих сильные акустические тени. Неоплазия может быть как очаговой, так и генерализованной и характеризоваться изменением эхогенности.

Селезёнка при УЗИ. Гематома содержит анэхогенную/гипоэхогенную жидкость. Со временем последняя становится гиперэхогенной, когда начинает организовываться фибриновый сгусток.

Почки при УЗИ. Острые патологические состояния этих органов характеризуются увеличением почек, гипоэхогенной или гиперэхогенной структурой паренхимы, плохой дифференциацией между корковым и мозговым веществом, часто периренальным отёком.

Хронические патологические состояния почки характеризуются уменьшением объёма органа с одновременно увеличенной эхогенностью и потерей нормальной структуры.

 

Рис. 13. Эхограмма при уролитиазе

Уралиты выглядят как нерегулярные гиперэхогенные структуры, вызывающие сильную акустическую тень.

Обструктивный уролитиаз может приводить к значительному расширению моче выделительного тракта проксимальнее закупорки.

Выводы

Ультразвуковое сканирование  современный высокоинформативный метод исследований внутренних органов. Он позволяет установить или уточнить диагноз, не прибегая к лапаротомии.

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Ковач М.Коликилошади. Причины. Диагноз. Лечение. ООО «Королевский Издательский Дом, 2010.

2.  JoAnn Slack, Virginia В. Reet Uhrasonography.

3.  Abdominal UhrasonographyofNormal and Colicky Adult Horses/A. Desrochers/Proceedings of the AAEP Focus Meeting, 2005.  Quebec, Canada.

4.  Ultrasonographic Imaging of the Adult Equine Acute Abdomen /FairfieldT. Bain /Proceedings of the AAEP Focus Meeting, 2011.  Indianapolis, USA.

5.  Abdominal Ultrasonographic Exam / Julie Dauvillier // Материалы ветеринарной конференции Российской конской ветеринрной ассоциации. М. 2011.

 

журнал "Иппология и ветеринария" №3 2012