А. А. Константиновский, ветеринарный врач, хирург-офтальмолог, ветеринарный центр «Зоовет», г. Москва

Методами диагностики травм глаза, оценкой серьезности повреждения и оказания правильной своевременной помощи должны владеть все врачи независимо от специализации, ведь успех лечения во многом зависит от времени, прошедшего с момента получения травмы.

Повреждения органа зрения и последствия этих повреждений являются главной причиной слепоты и потери глаза как органа у мелких домашних животных. По нашим данным, на долю свежих травм и их последствий приходится около 40-45% случаев обращения за офтальмологической помощью в нашу клинику. Чаще всего приходится иметь дело с травмами придаточного аппарата глаза, ранениями роговицы и конъюнктивы, а также с тупыми травмами роговицы. Очень часто из-за оказания неквалифицированной или же несвоевременной помощи мы имеем дело с осложненными травмами, безрезультативная длительность лечения которых составляет несколько недель. В таких случаях мы боремся за сохранение глаза как органа, хотя при своевременном оказании первой офтальмологической помощи и адекватно проведенном лечении мы боролись бы за восстановление зрения.

Цель данной работы

1.  Систематизация знаний ветеринарных специалистов в вопросах диагностики и оказания первой медицинской помощи животным с различными видами травматического повреждения глаза.

2.  Создание классификации травм глаза.

3.  Нахождение и внедрение в ветеринарную практику простых (не требующих специальных навыков, оборудования и инструментария) и доступных каждому ветеринарному врачу методов лечения травм глаза.

4.  Формирование единого алгоритма диагностических манипуляций при подозрении на травму глаза.

Материалы и методы

Разработка и внедрение диагностических и лечебных ме-роприятий для животных, получивших травму глаз, проводилась на базе международного центра лечения и реабилитации животных «Зоовет». Исследования эффективности различных методов лечения травм глаз проведены на 1200 собаках и кошках с различными травмами органа зрения в период с 2004 по 2008 гг. Для диагностики использовались такие методы исследования, как осмотр пациента в темной комнате с помощью фокального и бокового освещения, осмотр с помощью щелевой лампы, окрашивание роговицы флуоресцином, проведение пробы Зейделя, осмотр глазного дна с помощью офтальмоскопа PanOptic WelcheAlyn. В ряде случаев проводилось УЗИ. Отработка большинства техник оперативного вмешательства выполнена с использованием стандартного хирургического инструментария без использования увеличительной техники. Незначительное количество более технически сложных мани-пуляций проводилась с использованием операционного мик-роскопа Karl Zeiss, алмазно-режущего и микрохирургического инструментария фирмы Geuder, микрохирургического комбайна Galaxy 1.

I. Травмы глаза

Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты у мелких домашних животных. Травмы глаз и их вспомогательных органов могут быть следствием воздействия механических, термических, химических повреждающих факторов, а также лучевых поражений.

Воздействие колющих, режущих, тупых предметов приводит к различного характера ранениям и контузиям. Воздействие термических, химических факторов, а также инфракрасного, видимого и ультрафиолетового излучений вызывает ожоги.

II. Классификация травм глаз

Существует ряд различных классификаций травм (по по-ражающему фактору, по клинико-анатомическим признакам, по количественному признаку, по локализации, по характеру повреждения, по функциональным проявлениям, по клини-ческому течению травматического повреждения и по степени тяжести повреждения). На наш взгляд наиболее доступной и отражающей действительность является классификация по ха-рактеру повреждения:

1.  Открытые ранения:

1.1.    Ранения придатков глаза.

1.2.    Непрободные ранения глазного яблока.

1.3.    Прободные ранения глазного яблока:

1.3.1.  проникающие:

-   с повреждением переднего сегмента от роговицы до задней капсулы хрусталика,

-   с повреждением заднего сегмента, включающего все внутренние структуры глаза до задней капсулы хрусталика.

1.3.2.  сквозные ранения,

1.3.3.  разрушения глазного яблока.

1.4.    Ранения глазницы.

2.  Закрытые травмы.

3.  Термические ожоги глаз и их придатков (с их градацией по степени).

4.  Химические ожоги.

5.  Прочие повреждения глаз.

Согласно статистическим данным клиники «Зоовет», чаще всего встречаются:

•   Непроникающие и проникающие ранения роговицы и их осложнения в виде язв роговицы, десцеметоцеле.

•   Тупые травмы вследствие компрессии черепа у брахицефальных пород собак.

•   Травмы век и их осложнения: ССГ, эктопион, энтропион.

III.    Диагностика травм глаз и установление правильной локализации повреждения

Комплексная, включает исследование анамнеза, клинический осмотр, осмотр с помощью щелевой лампы, окрашивание роговицы флуоресцином, осмотр в темном помещении с помощью фокального освещения, офтальмоскопию и УЗИ глазного яблока.

Каждый метод подробно освещен.

IV. Травмы роговицы

1.  Непроникающие:

1.1.    ЭРОЗИЯ РОГОВИЦЫ:

Диагностика: наличие роговичного синдрома (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), для выявления дефектов роговицы осмотр с помощью щелевой лампы и окрашивание роговицы 2 %-ным флуоресцином.

Лечение применяется комплексное. Основные принципы лечения: снять боль, профилактировать инфицирование, ускорить эпителизацию.

Достигается применением мидриатиков, антимикробных препаратов и препаратов, стимулирующих регенерацию роговицы.

1.2.    Скальпированное ранение роговицы (рис. 1,2):

Диагностика: роговичный синдром, осмотр с помощью щелевой лампы и при боковом освещении в темном помещении, окрашивание роговицы флуоресцином.

Лечение: первая хирургическая обработка раны, промывание дезинфицирующими растворами, фиксация лоскута с помощью закапывания аутокрови на роговицу или путем наложения швов на роговицу, наложение тарзорафии.

Тарзорафия - временное закрытие роговицы фартуком третьего века.

Методика наложения: седация или наркоз, эпибульбарная анестезия + инфильтрационная анестезия в века в верхнем наружном углу.

1.3.    Инородное тело в поверхностных слоях роговицы:

Диагностика: постоянная боль, выраженный роговичный синдром, осмотр с помощью щелевой лампы и фокального освещения.

Лечение: эпибульбарная анастезия, при необходимости седация, удаление специальным копьем, желобоватым долотом (при необходимости можно расширить рану, разрезав ткань роговицы осколком бритвенного лезвия), дальнейшее лечение антибиотиками и корнерепротекторами.

2.  Проникающие:

Прободные ранения роговицы:

Признаки прободной раны роговицы:

Абсолютные: наличие зияющей раны роговицы, ущемление в ране частично выпавших внутренних оболочек и сред, наличие раневого канала в проекции роговичной раны, наличие инородного тела или пузырька воздуха в передней камере, положительная цветовая проба Зейделя.

Относительные: аномально мелкая или глубокая передняя камера, разрывы радужной оболочки, внутриглазные кровоизлияния, травматическая катаракта.

2.1.    Не осложненные прободные ранения роговицы, фистулизирующие раны:

Диагностика: роговичный синдром, изменение глубины передней камеры глаза, положительная проба Зейделя.

Лечение: герметизация раны, проведение противомикроб-ной терапии, проведение терапии направленной на ускорение регенерации роговицы.

Методы герметизации роговичной раны:

A)  Введение в переднюю камеру аутокрови

Показания: фистулизирующие раны роговицы, дефекты роговицы маленького диаметра.

Методика операции: парацентез роговицы в области лимба, введение небольшого количества венозной аутокрови в переднюю камеру глаза, придание телу пациента такого положения, чтобы сформировалась гифема в области раны. Продолжительность 30-50 мин.

Б) Проведение конъюнктивальной пластики по Кунту

Показания: фистулизирующие раны роговицы, дефекты роговицы маленького диаметра, либо резанные линейные раны роговицы, возможно закрывать достаточно большие дефекты.

Методика операции: выкраивание поверхностного лоскута конъюнктивы в нужном квадранте, при необходимости проведение послабляющих надрезов (вблизи свода), наложение швов у углов разреза конъюнктивы вблизи лимба.

B)  Наложение роговичных швов (рис. 3)

Показания: прободные ранения роговицы, когда не возможна герметизация раны по Кунту.

Методы наложения: используют монофиламеновую нить 7/0 8/0, игла колющая с двумя режущими кромками, возможно сшивание раны простыми узловатыми швами и непрерывным швом, узловатые швы накладывают на расстоянии 1-1,5 мм друг от друга, первыми накладывают швы, восстанавливающие форму роговицы, перед затягиванием крайнего роговичного узла в переднюю камеру вводится пузырек стерильного воздуха.

Виды роговичных швов и показания к каждому: непры-рывный (прямолинейные раны), узловой (криволинейные раны), комбинированные (узловые на самых ответственных участках для придания формы роговице).

2.2.    Рана роговицы с ущемлением радужки:

Диагностика: ущемленная радужная оболочка, значительный отек роговицы, кровоизлияние в переднюю камеру, перекорнеальная инъекция сосудов, поверхностная васкуляризация по лимбу (рис. 4).

Лечение: освобождение от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями, поэтапное погружение радужки в переднюю камеру, ушивание роговичной раны «шов на шпателе», введение стерильного воздуха в переднюю камеру (при жизнеспособности радужной оболочки); освобождение от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями, иссечение радужной оболочки в пределах неизменной ткани (внимание при работе со сфинктером раны), возможно ушивание радужки, герметизация роговицы, введение стерильного воздуха в переднюю камеру (при сомнении в жизнеспособности радужной оболочки).

2.3.    Прободная рана роговицы с повреждением хрусталика:

Диагностика: наличие в передней камере хрусталикового вещества, частичное помутнение капсулы хрусталика.

Лечение: по возможности более полное удаление хрустали-кового вещества, герметизация раны.

2.4.    Прободная рана с признаками гнойной инфенции:

Гнойная инфекция развивается вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк). Проявляется в виде:

-   гнойного иридоциклита (интенсивная смешанная инъекция сосудов, в передней камере гной - гипопион, изменяется цвет и рисунок радужки, в области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссудата, глаз резко болезнен),

-   эндофтальмита (смешанная инъекция сосудов, появляется хемоз конъюнктивы, резкая болезненность, абсцесс стекловидного тела, VIS=O),

-   панофтальмита (воспалительный процесс может распространяться на все оболочки глаза, глаз более болезненный, отеки, гиперемия век, хемоз конъюнктивы значительны и нарастают. Экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, роговица гнойно-инфильтрированная, передняя камера заполнена гноем. Заболевание сопровождается общим недомоганием, повышением температуры, отказом от корма).

Лечение при прободной ране роговицы, сопровождающейся гнойным иридоциклитом: нельзя герметизировать рану, промывание передней камеры раствором антибиотиков, укрывание роговицы тарзорафией, мощная системная и местная антимикробная терапия.

Лечение при прободной ране роговицы, сопровождающейся эндофтальмитом: нуклеация, мощная системная антимикробная терапия.

Лечение при прободной ране роговицы, сопровождающейся панофталъмитом: энуклеация, мощная системная антимикробная и дезинтоксикационная терапия.

V. Тупые травмы глаз

1.  Вывих глазного яблока:

Диагностика: данные анамнеза, клинический осмотр, пальпация.

Тактика органосохранного лечения: обильное ув-лажнение глазного яблока с момента травмы до момента оперативного вмешательства, общий наркоз или седация, обильное увлажнение глазного яблока мазями, орошение ги-пертоническими растворами (40 %-ная глюкоза), аккуратное вправление глаза (рис. 5), возможно кантотомия, наложение временного анкилоблефарона на 10 суток (стежки не делают во внутреннем углу глаза), системная терапия глюкокорти-коидами и антибиотиками.

Возможные осложнения: ССГ, страбизм, язва роговицы, слепота, лагофтальм.

2.  Отслойка сетчатни:

Диагностика: данные анамнеза, офтальмоскопия. Лечение: терапевтическое, системное применение глюкокортикоидов,  антибиотиков мочегонных препаратов. Также применяется хирургическое лечение: •введение газа (циклобутан),

•   удаление жидкости из-под сетчатки,

•   транссклеральное прижигание криозондом в месте отрыва сетчатки,

•   дальнейшее применение глюкокортикоидов, антибиотиков мочегонных препаратов.

3. Кровоизлияния под конъюнктиву, в переднюю намеру, гифемы

Диагностика: осмотр с помощью щелевой лампы, осмотр в темном помещении с фокальным освещением.

Лечение: назначение местных и системных противовоспа-лительных и антибактериальных препаратов.

Также существуют такие разновидности тупых травм глаза, как субконъюнктивальные гематомы, контузии глазного яблока, отрыв зрительного нерва, гифемы.

VI. Травмы придаточного аппарата глаза:

1. Травмы век

Диагностика: осмотр, наличие крови на шерсти, зияющие раны.

Лечение: кожа зашивается единичными узловатыми швами, на пальпебральный край интрамаргинальный шов, на ко-нъюнктиву, как правило, не накладывают швы вовсе.

Последующая пластика необходима не раньше чем через 3-4 недели после снятия швов.

Помимо травм век, к травмам придаточного аппарата глаза следует относить травмы слезовыводящих путей и осложнения травм век (энтропион, эктропион, эпифора).

 

ВЕТЕРИНАРНАЯ КЛИНИКА ОКТЯБРЬ • 2008